基于窄帶光成像的輸尿管軟鏡下治療腎盂癌的臨床效果

陸 進 王 勇 萬恩明 諸 偉

腎盂癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率大約占所有惡性腫瘤的2.0%，多發(fā)病于老年人，男性發(fā)病率是女性兩倍左右[1-2]。腎盂癌的病理類型主要為透明細胞癌，其次為嫌色細胞癌、集合管癌、乳頭狀腎細胞癌、未分類腎細胞癌等[3-4]。由于腎盂癌對化療、放療等均不敏感，手術是目前腎盂癌主要的治療手段[5]。輸尿管鏡已逐漸成為腎盂癌重要的診治手段，但由于輸尿管硬鏡長度及視野角度限制，對于深部腎盂及腎盞的病變診治效果有限[6-7]，而輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴張鞘順利到達腎盂及腎盞，有鏡體纖細柔軟的特點，為診治腎盂癌提供明確病理依據(jù)。窄帶光成像技術(narrow-band imaging，NBI)采用窄帶濾光片過濾掉其他波長的光波，僅留下波長415 nm和540 nm 的藍、綠色窄帶光波[8]。藍色光波使淺血管呈現(xiàn)褐色，綠色光波能較好地顯示深部血管，并使其呈現(xiàn)藍綠色[9-10]。我們應用NBI指導進行輸尿管軟鏡下腎盂癌治療，取得了比較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月到2016年12月選擇在我院進行診治的腎盂癌患者62例作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；年齡20～80歲；單側發(fā)??；術前經(jīng)B超、CT檢查明確腎盂癌，且在術中得到確認，無盆腔淋巴結及后腹膜轉移；臨床表現(xiàn)為慢性膀胱充盈性疼痛、頑固性尿頻、尿急；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：泌尿系統(tǒng)感染；超聲可見的泌尿系統(tǒng)結石患者；有嚴重心、腦血管疾病等可能危及生命者；病灶為多發(fā)的或腫瘤侵犯周圍組織、遠處轉移者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各31例。2組患者的基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 治療方法

對照組：給予常規(guī)輸尿管軟鏡下治療。硬腰聯(lián)合麻醉，患者取截石位，經(jīng)F8/9.8wolf輸尿管軟鏡插入斑馬導絲，引導輸尿管軟鏡進入輸尿管內。分離腎周筋膜，游離腎臟上極、中部和下極。游離、結扎切斷輸尿管至腹主動脈分叉處，顯露腎蒂，分離、縫扎并切斷腎動靜脈，切除患腎。

觀察組：在術前給予NBI指導治療，首先使用高清腎鏡在白光模式下進行觀察，記錄下典型的病變區(qū)；接著在窄帶光成像模式下記錄下典型的病變區(qū)；隨后經(jīng)膀胱鏡灌注生理鹽水，灌注液距離患者恥骨聯(lián)合約90 cm，保持3 min，對可疑病變區(qū)進行活檢。最后在輸尿管軟鏡下治療，方法同對照組。

2組患者術后均予抑酸、營養(yǎng)支持、預防感染、止血等治療。

1.3 觀察指標

(1)記錄與觀察腎盂癌患者的NBI成像特征。(2)圍手術指標：觀察與記錄2組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間與術后住院時間。(3)并發(fā)癥：觀察與記錄2組術后3個月發(fā)生的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)生存情況：隨訪至今，觀察與記錄2組的中位生存時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 NBI成像特征

腎盂癌在白光模式下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕。在NBI成像模式下表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管。

2.2 圍手術指標

所有患者都順利完成手術。2組手術時間和術中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后肛門排氣時間與術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況對比

觀察組術后3個月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對照組為29.0%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.593，P<0.05)。見表3。

表2 2組圍手術指標對比

表3 3組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.4 中位生存時間

隨訪至今，觀察組與對照組的中位生存時間分別為(30.42±5.11)個月和(25.39±4.88)個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.222，P<0.05)。

3 討論

腎盂癌起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)，是較為常見的泌尿系腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%以上[11]。腎盂癌發(fā)病隱匿，影像學上不易與血塊、正常腎組織結構、炎性病變、出血等鑒別，導致其診治難度加大。腎盂癌根治術的經(jīng)典術式是經(jīng)腰部和下腹部雙切口行腎、輸尿管全長切除，雖然手術成功率比較高，但開放手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復時間長[12-13]。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，使用腹輸尿管鏡進行腎切除已經(jīng)越來越多的被應用，特別是輸尿管軟鏡下進行手術治療可以觀察整個病變部位的情況，有助于腎癌的完整切除，并且可以避免損傷對側的區(qū)域[14]。

NBI采用窄帶濾光片對光波進行過濾，僅留下綠、藍色窄帶光波。藍由于藍、綠色窄帶光波易被血紅蛋白吸收，為此NBI能顯著增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，能夠更加清楚、細致地顯示黏膜表層的毛細血管，因而可以增強腎盂癌和正常黏膜的對比度和清晰度[15]。并且NBI還具有相當于黏膜染色的功效，也被稱為電子染色內鏡，已廣泛運用于咽喉部、結直腸、食管等部位早期腫瘤或癌前病變的診斷[16]。本研究顯示腎盂癌在白光模式下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕；在NBI成像模式下表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管，也表明NBI成像模式能有效反映腎盂癌的病變狀況。

近年來，隨著輸尿管軟鏡直接對腎盂充盈缺損進行檢查和活檢，腎盂癌診斷的準確率提高到90.0%。并且輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴張鞘順利到達腎盂，有利于指導最大限度地減少患者手術創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥，但對于手術操作的要求比較高[17]。盡管多數(shù)腎盂癌在白光模式下能夠被有經(jīng)驗的專科醫(yī)生檢出，但在NBI模式下，腎盂癌可表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，同正常膀胱黏膜對比明顯，低年資醫(yī)師也能輕易進行診斷，從而更加有利于進行早期診治[18-19]。本研究顯示所有患者都順利完成手術，2組手術時間和術中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后肛門排氣時間與術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組術后3個月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對照組為29.0%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，也表明NBI的應用并不會增加手術操作難度，且能促進患者康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。并且NBI輸尿管鏡對非腎盂癌血管豐富區(qū)的檢出率較普通白光輸尿管鏡明顯提高，可清晰地觀察到黏膜下走行紊亂的樹枝樣棕褐色血管[20]。

腎盂癌發(fā)病率相對較低，傳統(tǒng)的影像學診斷雖然能夠通過測量腎盂癌的大小、形態(tài)、位置等狀況，但因缺乏明確的病理學依據(jù)，術前難以確診。水擴張狀態(tài)下進行輸尿管鏡檢查是一項重要的檢查手段，但是可能增加患者的費用和痛苦，不利于患者術后康復[21]。本研究隨訪至今，觀察組與對照組的中位生存時間分別為(30.42±5.11)個月和(25.39±4.88)個月 (t=8.222，P<0.05)，也表明NBI的應用能改善腎盂癌患者的預后。

綜上所述，基于NBI的輸尿管軟鏡下治療腎盂癌可最大限度地減少患者手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥，延長患者的生存時間，有很好的應用價值。

[1] Pignot G，Colin P，Rouprêt M，et al.Conservative management of urothelialcarcinomas of the upper tract：systematic review for the yearly scientific reportof the French National Association of Urology〔J〕.Prog Urol，2014，24(15)：1011-1020.

[2] Yamany T，van Batavia J，Ahn J，et al.Ureterorenoscopy for uppertract urothelial carcinoma：how often are we missing lesions〔J〕.Urology，2015，85(2)：311-315.

[3] 郝一昌，肖春雷.輸尿管軟鏡下腎盂腫瘤傳統(tǒng)白光和窄帶光成像比較〔J〕.中華外科雜志，2016，54(12)：897-897.

[4] Rouprêt M，Colin P，Xylinas E，et al.CCAFUfrench national guidelines 2016-2018 on upper tract tumors〔J〕.Prog Urol，2016，27(Suppl 1)：55-66.

[5] 金億里，周長春，盧大喬，等.窄帶光成像膀胱鏡對非肌層浸潤性膀胱癌的診斷價值〔J〕.浙江醫(yī)學，2017，39(1)：60-61.

[6] Kriegmair MC，Ritter M，Michel MS，et al.Modern endoscopic imaging tools for urothelial carcinoma of the urinary bladder〔J〕.Aktuelle Urol，2017，48(4)：296-305.

[7] Kim SJ，Kim GH，Lee MW，et al.New magnifyingendoscopic classification for superficial esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2017，23(24)：4416-4421.

[8] 倪曉光.窄帶成像內鏡在早期下咽癌診斷中的應用〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(2)：104.

[9] Okon E，Stearns J，Durgam AK.Tuberculous psoas abscess and worsening vascularAneurysm;all from bacillus calmette-guerin (BCG) therapy?〔J〕.Am J Case Rep，2017，19(18)：810-812.

[10] Su Y，Zhang M，Zhang W，et al.Application research on n-erve sparing radicalhysterectomy for rectal function〔J〕.Pak J Pharm Sci，2017，30(1 Suppl)：329-334.

[11] 郝一昌，肖春雷.輸尿管軟鏡下腎盂腫瘤傳統(tǒng)白光和窄帶光成像比較〔J〕.中華外科雜志，2016，54(12)：897-897.

[12] Nishikimi K，Tate S，Matsuoka A，et al.Complete resection of locallyadvanced ovarian carcinoma fixed to the pelvic sidewall and involving externaland internal iliac vessels〔J〕.Gynecol Oncol，2017，146(2)：436-437.

[13] 沈益君，葉定偉.膀胱腫瘤普通白光和窄帶光成像比較〔J〕.中華外科雜志，2016，54(1)：38.

[14] Rausch S，Gakis G，Bedke J，et al.Elective organ and functionpreservation in ureter and renal pelvis tumors〔J〕.Urologe A，2014，53(9)：1284-1294.

[15] Pfister C，Roupret M，Neuzillet Y，et al.CCAFU Recommendations 2013：Upper urinary tractcarcinoma〔J〕.Prog Urol，2013，23(Suppl 2)：S126-32.

[16] 王東文，張旭輝.多發(fā)表淺膀胱腫瘤普通白光和窄帶光成像比較〔J〕.中華外科雜志，2016，54(2)：88.

[17] Kanao H，Aoki Y，Hisa T，et al.Total laparoscopic pelvic exenterationfor a laterally recurrent cervical carcinoma with a vesicovaginal fistula thatdeveloped after concurrent chemoradiotherapy〔J〕.Gynecol Oncol，2017，146(2)：438-439.

[18] 歐陽昀，劉萃龍，關維民，等.窄帶成像膀胱鏡診斷間質性膀胱炎的應用〔J〕.海軍醫(yī)學雜志，2015，3(2)：128-130，133.

[19] Chew MH，Yeh YT，Toh EL，et al.Criticalevaluation of contemporary management in a new Pelvic Exenteration Unit：Thefirst 25 consecutive cases〔J〕.World J Gastrointest Oncol，2017，9(5)：218-227.

[20] 孔 亮.窄帶光成像技術在內鏡診斷中的應用〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12)：1140-1144.

[21] Wolf B，Ganzer R，Stolzenburg JU，et al.Extendedmesometrial resection (EMMR)：Surgical approach to the treatment of locallyadvanced cervical cancer based on the theory of ontogenetic cancer fields〔J〕.Gynecol Oncol，2017，146(2)：292-298.