局限性肺部磨玻璃影對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)值

劉 靜

肺癌作為臨床常見疾病，其病死率居惡性腫瘤的首位，且近年來發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。雖然進(jìn)行了大量的肺癌影像學(xué)診斷研究，但約75%的肺癌患者確診時(shí)仍進(jìn)展到晚期。目前肺癌患者的5年總體生存率僅為15%，而Ⅰ期肺癌早期手術(shù)切除者其5年生存率可以達(dá)到70%以上[2]。近年來隨著螺旋CT 在健康人群體檢和高危人群肺癌篩查中的廣泛使用，肺部局限性磨玻璃密度影(focal ground-glass opacity,fGGO)獲得了較高的臨床檢出[3]。研究顯示fGGO與早期肺癌有較密切的關(guān)系[4]。fGGO是一種特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但卻不是肺癌的特異性征象。鑒于Ⅰ期肺癌相對(duì)較好的預(yù)后，且fGGO對(duì)Ⅰ期肺癌的早期診斷研究較少，本研究旨在探討fGGO在早期肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供參考，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在本院行胸部CT示肺部有局限性直徑≤5 cm fGGO病灶的患者98例，其中男性66例、女性32例，年齡為33～82歲，平均(58.74±6.21)歲。98例中有吸煙史者37例，合并慢性阻塞性肺病11例，17例有咳嗽、咳痰癥狀，13例有胸痛、胸悶癥狀，4例有痰中帶血，64例為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀。全部患者均經(jīng)過CT 引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)病理診斷，分為Ⅰ期肺癌組63例與良性病變組35例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的臨床資料完整，自愿參加本研究，均簽署知情同意書。其中肺癌患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)關(guān)于肺癌的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)國際肺癌分期系統(tǒng)將Ⅰ期肺癌分為T1aN0M0、T1bN0M0與T2aN0M0[5]。

1.3 檢查方法

選用東芝 AquiLionCX 64排多層螺旋CT，掃描條件為：電壓120 Kv,電流250 mA，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.3 s/圈?；颊叱势脚P位，從肺尖逐層掃描直至肺底。首先對(duì)全肺進(jìn)行常規(guī)掃描，層厚與間隔均為5 mm，發(fā)現(xiàn)孤立病灶后對(duì)病灶局部進(jìn)行高分辨率薄層(Thin-section CT)重建，層厚1 mm，間隔0.6 mm。觀察窗位為-600 Hu，窗寬1 600～1 800 Hu。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察胸部CT fGGO的影像學(xué)及形態(tài)學(xué)特征。由2位高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，對(duì)病灶的形狀、直徑、病灶邊緣及內(nèi)部征象進(jìn)行分析。觀察病灶邊緣的光滑程度、分葉征、毛刺征、血管集束征與胸膜凹陷征，以及病灶內(nèi)部是否出現(xiàn)鈣化、空洞。意見不一致時(shí)請(qǐng)第3位主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，最終獲得一致診斷意見。根據(jù)fGGO的實(shí)性成分含量將其分為單純型磨玻璃影(pGGO)組與混合型磨玻璃影(mGGO)組。pGGO指完整病灶呈低密度，內(nèi)可見支氣管或血管壁，但完全沒有實(shí)性組織成分；mGGO指病灶內(nèi)部可見部分實(shí)性組織，且相應(yīng)部分血管被覆蓋。(2)比較胸部CT fGGO診斷Ⅰ期肺癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷一致率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 肺癌病例與良性病變組一般情況

63例Ⅰ期肺癌患者中，男性38例、女性25例；平均年齡(59.23±6.81)歲；其中腺癌52例(82.54%)、鱗癌9例(14.29%)、腺鱗癌2例(3.17%)。35例良性病變患者中，男性18例、女性17例；平均年齡(53.74±7.38)歲；其中炎性假瘤16例(45.71%)、肺囊腫伴曲霉菌感染8例(22.86%)、肺結(jié)核7例(20.00%)、肺部炎癥4例(11.43%)。2組病例的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.726，P=0.394)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.829，P<0.001)。

2.2 不同類型fGGO病灶的惡性率比較

本研究98例患者中，總惡性率為64.29%(63/98)。mGGO組的惡性率為71.21%(47/66)，高于pGGO組的50.00%(16/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.224，P=0.040)，見表1。

表1 不同類型fGGO病灶的惡性情況/例

2.3 不同分期Ⅰ期肺癌pGGO與mGGO的比較

將63例Ⅰ期肺癌按不同TNM分期分為T1aN0M0、T1bN0M0與T2aN0M0等3組，各TNM組pGGO與mGGO的分布情況如表2，可見隨著TNM分期的提高，pGGO的比例呈降低趨勢(shì)，而mGGO的比例呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.056，P=0.018)。

表2 不同分期Ⅰ期肺癌pGGO與mGGO的比較(例，%)

2.4 Ⅰ期肺癌與良性病變fGGO的CT特征比較

比較Ⅰ期肺癌組與良性病變組的CT征象，良惡性腫瘤的fGGO直徑分別為(23.37±3.56)mm、(24.13±3.82)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.344，P=0.083)。肺癌組fGGO呈不規(guī)則形的比例(61.90%)及邊界粗糙的比例(85.71%)均高于良性病變組(分別為40.00%、45.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ期肺癌組fGGO呈毛刺征(93.65%)、分葉征(74.60%)及血管集束征(80.95%)的比例均高于良性病變組(分別為45.71%、31.43%、51.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組胸膜凹陷征比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而良性病變組fGGO內(nèi)部空洞(40.00%)和鈣化(22.86%)的比例高于Ⅰ期肺癌組(分別為7.93%、4.76%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 Ⅰ期肺癌與良性病變fGGO的CT特征比較/例

2.5 fGGO診斷Ⅰ期肺癌的準(zhǔn)確性

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)CT fGGO的診斷準(zhǔn)確性，本研究共對(duì)90例患者獲得了正確的診斷，總一致率為91.84%，采用fGGO診斷Ⅰ期肺癌與病理金標(biāo)準(zhǔn)的一致性良好(McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)χ2=0.50，P=0.727),Kappa指數(shù)為0.824(P<0.01)。依據(jù)胸部CT fGGO的表現(xiàn)共對(duì)58例Ⅰ期肺癌患者做出正確的診斷，靈敏度為92.06%(58/63)，特異度為91.43%(32/35)，陽性預(yù)測(cè)值為95.08%(58/61)，陰性預(yù)測(cè)值為86.49%(32/37)。見表4。

表4 fGGO診斷Ⅰ期肺癌的一致性評(píng)價(jià)/例

3 討論

目前CT是早期發(fā)現(xiàn)與診斷肺癌的有效方法[6-8]，fGGO是肺部CT的一種重要征象，也是肺癌診斷的研究熱點(diǎn)。通過CT隨訪fGGO及相關(guān)臨床癥狀的變化有利于患者的明確診斷，大部分肺部良性病變?cè)谝欢螘r(shí)間后即會(huì)出現(xiàn)典型癥狀或體征，在接受治療后可消散。然而，肺癌患者早期并無明顯臨床癥狀，fGGO可長期持續(xù)存在，并隨著時(shí)間而逐漸增大[9]。這種情況下對(duì)患者進(jìn)行診斷性治療或給予隨訪，則有可能使惡性fGGO患者失去早期手術(shù)時(shí)機(jī)。有鑒于此，對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)fGGO的患者，分析其CT fGGO的形態(tài)學(xué)特征及征象，對(duì)于早期識(shí)別惡性病灶以指導(dǎo)治療及改善預(yù)后有重要的意義。fGGO是指在高分辨率CT上表現(xiàn)為肺密度輕度增高影，通常呈較為模糊的、無固定的形狀的致密狀陰影，并且在陰影區(qū)仍可顯示肺血管及支氣管紋理[10]。fGGO的病理基礎(chǔ)為部分肺泡萎縮，肺泡壁及隔性間質(zhì)呈輕至中度變厚，肺泡腔內(nèi)部分充盈細(xì)胞、液體或無定形物質(zhì)，肺泡間質(zhì)增厚及終末氣管部分充填。任何使肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空氣含量下降而又未完全堵塞肺泡的病變?nèi)绶伟⒄婢腥?、肺部炎癥、肺纖維化、肺出血等均可形成fGGO。fGGO是一種具有特征性卻非特異性的CT影像學(xué)表現(xiàn)，研究表明fGGO常常是肺部疾病特別是肺腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌的早期表現(xiàn)。肺癌導(dǎo)致fGGO的主要原因可能為肺泡萎縮及成纖維增生。

根據(jù)GGO的影像學(xué)分布特征可以分為局限性GGO與彌漫性GGO，局限性GGO較多見于不典型腺瘤樣增生、局灶性纖維化、炎癥及早期肺癌，它包括pGGO與mGGO兩類。目前已明確pGGO與mGGO是同種疾病在不同發(fā)展階段的特征，pGGO沒有片狀、條狀影及實(shí)性結(jié)節(jié)，其病理基礎(chǔ)主要為病變組織依肺泡壁浸潤生長，起初肺泡內(nèi)含氣比較充盈，不破壞肺泡結(jié)構(gòu)。隨病變組織的蔓延增加，逐步導(dǎo)致肺泡結(jié)構(gòu)塌陷，病灶開始向含實(shí)性成分的mGGO變化[11]。惡性fGGO多見于早期肺腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌，fGGO 也能由炎癥、肺纖維化等良性病變引起，良性病變引發(fā)的fGGO約在30%[12]。本研究顯示在具有直徑≤5 cm fGGO的研究對(duì)象中，良性病變比例為35.71%。肺癌臨床病理分期與fGGO實(shí)性成分含量的多少關(guān)系密切，早期肺癌實(shí)性成分明顯少于晚期肺癌[13]。本研究表明，隨著Ⅰ期肺癌TNM分期的提高，pGGO的比例呈降低趨勢(shì)，而mGGO的比例呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與同類研究結(jié)果相似[5]，進(jìn)一步提示如果fGGO病灶中含有實(shí)性成分，則其惡性變的可能性較大。本研究中，直徑≤5 cm 的fGGO病灶有64.29%的患者經(jīng)病理證實(shí)為Ⅰ期肺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道的fGGO 60%～76%的惡性率比較接近[14]。

本研究總體診斷一致率為91.84%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，診斷一致性良好。靈敏度為92.06%，特異度為91.43%，說明通過fGGO的影像學(xué)特征來評(píng)價(jià)病灶的良惡性，有助于Ⅰ期肺癌的早期診斷。本研究陰性預(yù)測(cè)值為86.49%，說明利用fGGO進(jìn)行肺癌的早期診斷時(shí)也應(yīng)注意鑒別診斷，診斷時(shí)應(yīng)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行綜合評(píng)估[15]。本研究顯示，Ⅰ期肺癌組fGGO呈不規(guī)則形及邊界粗糙的比例均顯著高于良性病變組(P<0.05)，且Ⅰ期肺癌組邊緣有毛刺征、呈分葉狀及病灶周圍有血管集束征的比例均顯著高于良性病變組(P<0.05)，與黃燕等[5]、Kishi等[16]研究一致。因此，對(duì)于fGGO邊緣粗糙模糊，出現(xiàn)毛刺征、分葉征或血管集束征等征象提示有很大可能為惡性，應(yīng)通過肺穿刺活檢或手術(shù)病理等及時(shí)明確診斷。

綜上所述，fGGO的影像學(xué)表現(xiàn)具有較高的特征性，應(yīng)根據(jù)fGGO病灶的類別、邊緣特征及內(nèi)部結(jié)構(gòu)對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷，對(duì)早期肺癌患者早診斷、早治療，以提高療效，改善患者的預(yù)后。

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