移動(dòng)—分離式PICC換藥專(zhuān)用車(chē)的研究與設(shè)計(jì)

劉成友，秦航，王雨荷，田書(shū)暢，蔡靜，鄧民

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 a.醫(yī)療設(shè)備處；b.腫瘤內(nèi)科；c.財(cái)務(wù)處，江蘇 南京 210006

引言

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，使導(dǎo)管可直達(dá)靠近患者心臟的大靜脈，PICC可避免化療藥物與上肢靜脈接觸，防止化療藥物對(duì)靜脈血管的傷害，此外，由于近心端大靜脈回血流量大、流速快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，減少患者靜脈炎的發(fā)生[1-2]。PICC可以減輕患者痛苦、提高患者生命質(zhì)量，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床[3]。

PICC在臨床上具有雙重意義：對(duì)患者而言，“一針治療”方式可避免反復(fù)靜脈穿刺給病人造成的痛苦；對(duì)于化療間歇期間的患者，只需要用生理鹽水封管一次，為患者帶來(lái)便利；技術(shù)成熟、安全，可有效避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而可降低患者的治療費(fèi)用[4-5]。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，“一針治療”方式可用于對(duì)患者輸液治療、采集血樣等操作；PICC置管便利、方便快速、維護(hù)簡(jiǎn)單；PICC置管術(shù)后維護(hù)無(wú)需手術(shù)室，只需操作臺(tái)或床旁便可進(jìn)行相應(yīng)操縱[6]。然而在實(shí)際臨床應(yīng)用中，PICC置管時(shí)無(wú)統(tǒng)一工作臺(tái)，不同性別、年齡、體型、病床高度都會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)不同的挑戰(zhàn)，研究顯示，單只手臂體重占患者體重的1/9，高負(fù)荷、長(zhǎng)時(shí)間的托舉對(duì)助手而言無(wú)疑是一項(xiàng)巨大的考驗(yàn)。此外每次更換敷料時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要準(zhǔn)備PICC換藥包一套、10 mL預(yù)沖注射器1支、思樂(lè)扣1個(gè)、輸液接頭1個(gè)以及75%醫(yī)用酒精、無(wú)菌棉簽等，常規(guī)托盤(pán)難以滿足治療需求?；诖?，本文旨在提出一套移動(dòng)式PICC置管消毒固定支架，以滿足不同年齡、性別、站式、坐式以及臥式的置管換藥需要，該設(shè)計(jì)已經(jīng)被授權(quán)國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專(zhuān)利。

1 PICC日常護(hù)理及存在問(wèn)題

1.1 PICC日常護(hù)理

現(xiàn)行PICC置管術(shù)大多在B超引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管置入，范圍是整個(gè)上臂和前臂近肘部1/3處，PICC術(shù)后每周需要更換敷料一次，每次更換敷料時(shí)需執(zhí)行無(wú)菌操作，消毒時(shí)需要患者PICC置管側(cè)手臂外展90°，由助手抬起患者手臂進(jìn)行消毒，消毒范圍大于15 cm×20 cm，消毒時(shí)間為3～5 min。PICC護(hù)理過(guò)程中在穿刺點(diǎn)處放置一塊約2 cm×2 cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況[7-8]。一般情況下24 h更換貼膜，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時(shí)更換。更換時(shí)注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴(yán)格無(wú)菌操作[9-10]。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、水腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛、硬結(jié)，如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好；如出血量較少直接更換貼膜即可，如出血量較大時(shí)可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點(diǎn)放置凝膠海綿止血。每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無(wú)打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。每次輸液時(shí)觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象，并于每日輸液完畢后用20 mL生理鹽水脈沖封管。

1.2 PICC并發(fā)癥

如前所述，PICC置管術(shù)由于其安全性較高、可靠性較強(qiáng)以及在患者體內(nèi)的留置時(shí)間較長(zhǎng)等，在臨床上應(yīng)用效果較為顯著，然而，大量臨床觀察表明，PICC置管術(shù)后常伴隨相應(yīng)的并發(fā)癥，對(duì)患者的正常生活造成較大影響。大量報(bào)道顯示，常見(jiàn)PICC并發(fā)癥與PICC日常護(hù)理、換藥等有著直接或間接的關(guān)系[4-5]，常見(jiàn)PICC并發(fā)癥，見(jiàn)圖1。

圖1 PICC常見(jiàn)并發(fā)癥

1.3 傳統(tǒng)PICC換藥存在的問(wèn)題

目前在實(shí)際臨床應(yīng)用中，PICC換藥無(wú)統(tǒng)一工作臺(tái)或規(guī)范化換藥治療車(chē)。常規(guī)的PICC換藥存在不足主要表現(xiàn)在：普通換藥車(chē)一般用于床邊PICC換藥，由于換藥車(chē)表層面積較小，難以同時(shí)滿足患者手臂和換藥包等物件的擺放，通常情況下醫(yī)護(hù)人員會(huì)將部分換藥用品，如手套、碘伏、酒精、無(wú)菌棉簽等放置于床頭柜表面，該操作模式容易造成操作不完整、不規(guī)范，同時(shí)不能保證消毒、滅菌完全，增加患者穿刺口感染幾率[11-12]。此外，換藥車(chē)不易完全消毒，致使無(wú)菌病房不能使用此類(lèi)換藥車(chē)；當(dāng)不使用換藥車(chē)對(duì)臥床患者進(jìn)行換藥時(shí)，目前，臨床常見(jiàn)的做法是把無(wú)菌巾直接鋪在床褥和患者身上，這種換藥方法會(huì)出現(xiàn)諸如無(wú)菌面不平整、消毒滅菌差、穿刺口易感染，此外二次感染的幾率也大大增加；當(dāng)在PICC室換藥時(shí)，PICC換藥室工作臺(tái)多為普通固定辦公桌，桌面平整，面積較大，有利于擺放消毒包等物件，然而，每次換藥維護(hù)時(shí)間約為20～30 min，維護(hù)過(guò)程中患者胳膊必須保持固定狀態(tài)，硬質(zhì)桌面支撐流線型較差，難以使得患者長(zhǎng)時(shí)間保持靜止?fàn)顟B(tài)，而且硬質(zhì)桌面易引起患者肢體麻木酸痛，不能保持靜止?fàn)顟B(tài)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出，存在安全隱患[13-14]。

2 床邊移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)設(shè)計(jì)思路

床邊移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)的設(shè)計(jì)以患者安全為第一準(zhǔn)則，兼顧考慮患者舒適度以及醫(yī)護(hù)人員操作簡(jiǎn)便性，立足全方位滿足不同年齡、性別的需要，同時(shí)應(yīng)滿足坐式、臥式以及立式的換藥需要，此外，床邊移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)滿足無(wú)菌病房換藥需要。

3 PICC專(zhuān)用換藥車(chē)設(shè)計(jì)

3.1 材料

移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)，包括底座、工作臺(tái)、托架等部分組成，其中托架使用海綿內(nèi)襯，皮質(zhì)外包；移動(dòng)輪采用2×Ф100 mm×25 mm×17 mm聚氨酯橡膠萬(wàn)向輪，帶剎，2×Ф100 cm×25 cm×17 cm聚氨酯橡膠定向輪，不帶剎；連接部分采用Ф65 mm×600 mm×240 mm和Ф50 mm×550 mm×220 mm連接塑鋼氣壓桿；其余部分采用不銹鋼材料。

3.2 技術(shù)難題

移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)需要解決的主要問(wèn)題有：①換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)適用于不同年齡、性別、身高的護(hù)理人員的操作，換藥專(zhuān)用車(chē)工作臺(tái)可以自由升高和降低；② 換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)適用于不同年齡、性別、身高的后患者的肢體固定，換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)滿足自由上升和下降功能；③ 對(duì)于臥床或行動(dòng)不便的患者，要求換藥專(zhuān)用車(chē)?yán)喂蹋粫?huì)側(cè)翻，避免給患者造成二次傷害；④ 對(duì)于無(wú)菌病房患者，換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)提供床邊固定支架；⑤ 對(duì)于臥床患者，換藥專(zhuān)用車(chē)應(yīng)提供可多方位轉(zhuǎn)動(dòng)的上肢臂托架。

3.3 換藥專(zhuān)用車(chē)的制作

移動(dòng)—分離式換藥專(zhuān)用車(chē)是由移動(dòng)工作臺(tái)、機(jī)械上肢支架以及床邊固定底座組成（圖2～3）：機(jī)械上肢支架可快速安裝于移動(dòng)工作臺(tái)上，也可將機(jī)械上肢支架安裝于床邊固定底座上，固定底座采用緊扣螺絲固定在床邊支架上，前者滿足換藥車(chē)可移動(dòng)特性，后者滿足患者上肢臂托舉及無(wú)菌病房換藥，對(duì)于特殊患者亦可增加上肢臂約束帶。

圖2 PICC換藥專(zhuān)用車(chē)移動(dòng)工作臺(tái)

圖3 PICC換藥專(zhuān)用車(chē)上肢支架

上述移動(dòng)工作臺(tái)是由鑄鐵底座、四輪支撐、氣壓桿及其聯(lián)動(dòng)裝置、儲(chǔ)物抽屜、工作臺(tái)面以及機(jī)械上肢支架接口組成。鑄鐵底座厚度20 cm，可降低換藥專(zhuān)車(chē)的重心；四輪支撐使用的是兩靜音萬(wàn)向輪+兩靜音定向輪，萬(wàn)向輪標(biāo)準(zhǔn)為Ф100 mm×25 mm×17mm聚氨酯橡膠萬(wàn)向輪，帶剎，定向輪標(biāo)準(zhǔn)為Ф100 mm×25 mm×17 mm聚氨酯橡膠定向輪，不帶剎，單只萬(wàn)向輪承重50 kg以上；液壓桿及其聯(lián)動(dòng)裝置焊接在鑄鐵底座上，氣壓桿規(guī)格采用Ф65 mm×600 mm×240 mm（杠徑、打開(kāi)長(zhǎng)度、行程長(zhǎng)度），氣壓桿控制銷(xiāo)通過(guò)T型槽鍵控制，氣壓桿最大行程即為工作臺(tái)升降最大高度差；儲(chǔ)物抽屜可左右同時(shí)打開(kāi)，用于放置換藥包等器件；機(jī)械上肢支架接口采用80 mm×80 mm×40 mm燕尾鍵槽，鍵槽上端開(kāi)放；機(jī)械上肢支架是由對(duì)應(yīng)槽鍵、阻尼式轉(zhuǎn)動(dòng)支點(diǎn)、上肢臂托架頂端為球形槽的液壓桿組成。PICC換藥專(zhuān)用車(chē)上肢支架由燕尾槽插銷(xiāo)結(jié)構(gòu)、機(jī)械臂氣壓桿及其聯(lián)動(dòng)裝置以及上臂支架組成，其中燕尾槽插銷(xiāo)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)機(jī)械上肢支架接口，尺寸略小于機(jī)械上肢支架接口；機(jī)械臂氣壓桿底端采用阻尼轉(zhuǎn)軸結(jié)構(gòu)連接到燕尾槽鍵頂端，氣壓桿規(guī)格采用Ф50 mm×550 mm ×220 mm；使用球形槽結(jié)構(gòu)連接氣壓桿和上肢臂支架，支架采用曲狀面結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯海綿，外接皮質(zhì)，可根據(jù)情況增減上肢臂約束帶。

4 使用方法

如前所述，可將該移動(dòng)—分離式PICC換藥專(zhuān)用車(chē)可用于PICC換藥室、一般床邊換藥以及無(wú)菌病房換藥。不同場(chǎng)合換藥車(chē)使用方法如下：PICC換藥室，此時(shí)將PICC換藥專(zhuān)用車(chē)上肢支架插入專(zhuān)用車(chē)移動(dòng)工作臺(tái)側(cè)面燕尾鍵槽接口中，換藥護(hù)士和助理護(hù)士對(duì)立而坐，換藥包等相應(yīng)器件可擺放于操作平臺(tái)，方便換藥護(hù)士和助理護(hù)士取放，對(duì)于不同PICC換藥操作者，護(hù)士可使用T型鍵槽調(diào)整換藥專(zhuān)用車(chē)高度，以適應(yīng)操作者最佳高度，對(duì)于不同患者，如身高、性別、年齡等，護(hù)士可調(diào)整上肢支架旋轉(zhuǎn)角度、高度等，以適應(yīng)患者最佳體位擺放，對(duì)于特殊患者，可適當(dāng)增加約束帶；一般床邊換藥，只需將PICC換藥室換藥車(chē)推至病房即可進(jìn)行相應(yīng)操作，此時(shí)儲(chǔ)物抽屜可根據(jù)換藥人數(shù)進(jìn)行增添?yè)Q藥包數(shù)；無(wú)菌病房換藥，對(duì)外來(lái)器械消毒要求較高，因此，不可能將移動(dòng)車(chē)從感染去推至病房，此時(shí)，護(hù)士可將上肢支架拆卸下來(lái)，并進(jìn)行相應(yīng)消毒，攜帶消毒后的上肢支架和床邊固定底座進(jìn)入無(wú)菌病房進(jìn)行換藥，換藥包應(yīng)置于床頭柜表面，由單人操作換藥，助理護(hù)士遞交換藥包等器件。

5 結(jié)論與討論

PICC置管術(shù)因其安全可靠、操作方便,一次置管成功率高,目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。相應(yīng)的PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率經(jīng)久不下，大量的臨床報(bào)告顯示，感染性靜脈壓、穿刺點(diǎn)出血、上肢腫脹等均與PICC置管護(hù)理不當(dāng)有直接或間接關(guān)系[9,15-17]?；诖?，結(jié)合本人多年P(guān)ICC置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出一種移動(dòng)—可拆卸式PICC換藥專(zhuān)用車(chē)，該換藥專(zhuān)車(chē)主要優(yōu)點(diǎn)有：可通過(guò)T型鍵槽調(diào)整操作工作臺(tái)高度，滿足不同年齡、身高換藥操作人員的最佳操作高度；可通過(guò)阻尼轉(zhuǎn)軸結(jié)構(gòu)、球形槽結(jié)構(gòu)以及機(jī)械臂氣壓桿，多角度、多自由度對(duì)上肢支架進(jìn)行高度和角度的調(diào)整，可使患者獲取最佳體位和上肢臂擺放位置；上肢支架采用曲面結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯海綿，外包皮質(zhì)，能為患者提供柔軟而舒適的皮膚接觸面；可拆卸式上肢支架，可進(jìn)行局部消毒，以滿足無(wú)菌病房患者換藥需求；換藥專(zhuān)用車(chē)操作平臺(tái)和上肢支架分立式，可有效的減少感染幾率等。不同于其他既定病患治療和護(hù)理，PICC沒(méi)有統(tǒng)一的治療車(chē)、不同醫(yī)院對(duì)PICC規(guī)范操作不盡相同，目前，對(duì)于很多PICC置管術(shù)后并發(fā)癥仍處于理論研究階段。如何減輕患者病痛，最大程度上提高PICC患者生活質(zhì)量，是每一個(gè)PICC護(hù)理人員的努力方向和最終目標(biāo)。本文所提移動(dòng)—分離式PICC換藥專(zhuān)用車(chē)在換藥操作復(fù)雜度上、提高患者舒適度上均具有一定優(yōu)勢(shì)，如何提高醫(yī)護(hù)人員效率、減少患者換藥時(shí)間、功能添加和改進(jìn)將是筆者接下來(lái)努力的方向和研究重點(diǎn)。

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