王東亞,范艷霞,賀海麗,張志杰*
(1保定市第二醫(yī)院麻醉科,保定 071051;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:wangdongya123@126.com)
目前大量研究顯示術(shù)后神經(jīng)阻滯能提供優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果,而且還可以降低對(duì)免疫的抑制,有利于患者早日康復(fù)[1-5],符合術(shù)后快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。因此,目前在術(shù)后鎮(zhèn)痛中越來(lái)越多地采用神經(jīng)阻滯技術(shù)。有研究顯示腹橫筋膜平面阻滯能有效地為剖宮產(chǎn)術(shù)后提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[6]。而對(duì)于乙型肝炎產(chǎn)婦免疫功能的影響目前并不清楚。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó),乙型肝炎攜帶產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總量的10%-15%左右[7]。因此,有必要了解剖宮產(chǎn)術(shù)后采用神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響,并為臨床提供可參考的依據(jù)。
本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。選擇2016-06~2017-11入住保定市第二醫(yī)院的足月單胎初產(chǎn)婦,且診斷為乙型肝炎的產(chǎn)婦60例,年齡22-38歲,體質(zhì)量55-80 kg,孕齡38-40周,ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí),所有產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查及術(shù)前肝腎功能均在正常范圍,無(wú)先兆子病、高血壓和糖尿病的病史,未合并嚴(yán)重心肺疾病,凝血功能未見異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其隨機(jī)分為2組(n=30):神經(jīng)阻滯組和靜脈鎮(zhèn)痛組。
所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2及ECG,開放外周靜脈通路,靜脈輸注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度輸注。所有患者側(cè)臥行L3-4間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下隙給予羅哌卡因12 mg,固定硬膜外導(dǎo)管。靜脈滴注甲氧明1 mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生,患者置于仰臥位并左側(cè)傾斜15°。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)靜脈注射甲氧明,HR低于55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg。注射腰麻藥后5 min,采用針刺法測(cè)試感覺阻滯平面,平面達(dá)到T6后開始手術(shù)。
術(shù)畢后神經(jīng)阻滯組采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:使用6-11 MHz線性探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間,尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū),并使用無(wú)菌的短斜面22G穿刺針(神經(jīng)刺激針,德國(guó),貝朗醫(yī)藥)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)叢注入0.5%羅哌卡因15 ml+地塞米松5 mg(每側(cè))。而靜脈鎮(zhèn)痛組連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司),藥物為舒芬太尼2 μg/kg,用生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注速率2 ml/h,PCA劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。
記錄術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h、48 h和72 h時(shí)的免疫指標(biāo)Th1、Th2細(xì)胞(抽取外周靜脈血3 ml,置于非抗凝試管內(nèi),離心,吸取上層清液置于-34 ℃冷凍除去細(xì)胞碎片,復(fù)溫后加入標(biāo)準(zhǔn)物,用流式細(xì)胞儀測(cè)定血清Th1、Th2細(xì)胞因子水平);術(shù)后由不知道分組情況的麻醉護(hù)士記錄術(shù)后2 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分;記錄兩組發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
研究共納入了60例患者,每組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、孕周及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
組別n年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)孕齡(周)手術(shù)時(shí)間(min)神經(jīng)阻滯組30281±37781±691664±83381±34435±117靜脈鎮(zhèn)痛組30273±41774±751659±77388±42444±136
兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h、24 h和48 h的靜息鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分均≤4,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。
組別n術(shù)后2h術(shù)后24h術(shù)后48h神經(jīng)阻滯組30107±048283±098151±073靜脈鎮(zhèn)痛組30101±057269±103143±087
與術(shù)畢即刻相比,術(shù)后48 h和72 h靜脈鎮(zhèn)痛組Th1水平明顯降低(P<0.05);術(shù)后24 h和48 h靜脈鎮(zhèn)痛組相比神經(jīng)阻滯組明顯降低(P<0.05)。
與術(shù)畢即刻相比,術(shù)后24 h、48 h和72 h神經(jīng)阻滯組Th2水平明顯升高(P<0.05);術(shù)后24 h、48 h和72 h神經(jīng)阻滯組相比靜脈鎮(zhèn)痛組顯著升高(P<0.05,見表3)。
指標(biāo)術(shù)畢即刻術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h Th1 神經(jīng)阻滯組19.39±3341957±459#1821±371#1898±262 靜脈鎮(zhèn)痛組2008±2951613±565?1611±301?1937±287Th2 神經(jīng)阻滯組414±071628±163?#553±074?#503±091?# 靜脈鎮(zhèn)痛組384±068405±101399±067372±069
與術(shù)畢即刻比較,*P<0.05;與靜脈鎮(zhèn)痛組比較,#P<0.05
兩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表4)。
表4兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較(例)
組別n惡心、嘔吐頭暈嗜睡瘙癢神經(jīng)阻滯組301000靜脈鎮(zhèn)痛組305002
目前臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)通常采用子宮下段橫切口,而支配該皮區(qū)的脊神經(jīng)主要來(lái)源于T12和L1脊神經(jīng)。因此,經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯能阻斷行走于腹橫肌平面的T7-L1脊神經(jīng),而且阻斷的是感覺神經(jīng)分支,并不會(huì)影響此節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[8-10],這有利于產(chǎn)婦早日下地活動(dòng),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如靜脈血栓等[11],符合目前推行的術(shù)后快速康復(fù)外科理念。也正因?yàn)槿绱?神經(jīng)阻滯技術(shù)目前越來(lái)越多地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-15]。然而目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法依然是阿片類藥物的靜脈鎮(zhèn)痛,但目前越來(lái)越多的研究顯示阿片類藥物對(duì)患者免疫功能有明顯的抑制作用。因此,也逐漸受到重視,研究顯示阿片類藥物μ受體選擇性激動(dòng)劑可抑制T淋巴細(xì)胞的增殖,從而影響免疫功能[16,17]。而這種抑制在合并有慢性肝炎的孕婦可能產(chǎn)生更多的不利影響。因此,有必要對(duì)這類人群的術(shù)后鎮(zhèn)痛采用更加合理的鎮(zhèn)痛模式。
以往研究顯示在乙肝肝炎患者CD4+T淋巴細(xì)胞中Th1和Th2細(xì)胞均衡在乙肝病毒感染的轉(zhuǎn)歸中起著關(guān)鍵的作用。然而乙型肝炎的表面抗原消耗了Th1細(xì)胞,從而打破了細(xì)胞免疫平衡[18-21]。因此,對(duì)于乙型肝炎患者減少對(duì)Th1細(xì)胞的抑制或激活Th2細(xì)胞的鎮(zhèn)痛方法就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后采用神經(jīng)阻滯組的Th1細(xì)胞百分比并沒有出現(xiàn)明顯的減少,采用靜脈鎮(zhèn)痛的組Th1細(xì)胞在術(shù)后24 h和48 h顯著降低;而Th2細(xì)胞百分比在神經(jīng)阻滯組中術(shù)后24 h、48 h和72 h時(shí)均顯著增加,采用靜脈鎮(zhèn)痛組的Th2細(xì)胞并沒有明顯變化。提示術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛的方法對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦Th1細(xì)胞有抑制作用,而采用神經(jīng)阻滯技術(shù)可減少對(duì)Th1細(xì)胞的抑制,并且對(duì)Th2細(xì)胞有激活作用。因此,對(duì)于乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛模式中采用免疫抑制更小的神經(jīng)阻滯技術(shù)是更加理想的選擇。
本研究結(jié)果顯示采用腹橫筋膜平面阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛泵后產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較沒有明顯差異。
綜上所述,采用腹橫筋膜平面阻滯用于乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛,不僅能滿足產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求,也有利于乙型肝炎產(chǎn)婦免疫功能的恢復(fù)。
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