家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在2型糖尿病管理中的作用

張 曦

廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510250

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化，慢性病已經(jīng)成為影響人民健康的主要原因之一。大多數(shù)慢性病都具有較高的致殘率，影響了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者和社會(huì)帶來了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的慢性非傳染性疾病之一。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%患者在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[2]。加強(qiáng)糖尿病管理，努力遏制我國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的增長(zhǎng)趨勢(shì)，已經(jīng)成為目前研究熱點(diǎn)之一。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭為單位，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)場(chǎng)所，為家庭及成員提供連續(xù)、有效、安全的綜合衛(wèi)生服務(wù)[3]。我社區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已有3年的時(shí)間，在服務(wù)的過程中，重視了2型糖尿病患者自我管理和醫(yī)療干預(yù)，在治療2型糖尿病中取得了一定效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月～2017年3月，我社區(qū)內(nèi)120名2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診2型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[2]；（2）患者戶口為衛(wèi)生中心轄區(qū)內(nèi)；（3）年齡18～80歲；（4）意識(shí)清楚，有良好的溝通能力及配合能力；（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒等；（2）嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、眼底病變、糖尿病足等；（3）排出惡性疾病及其他嚴(yán)重疾病晚期。

1.2 分組方法

按照隨機(jī)抽樣法，將入選的120例患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組患者中，男35例，女25例，平均年齡（55.46±5.03）歲，平均病程（5.27±3.18）年，對(duì)照組患者中，男32例，女28例，平均年齡（54.95±4.80）歲，平均病程（4.66±4.03）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組患者接受常規(guī)糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育。具體方法如下：由我中心現(xiàn)專職負(fù)責(zé)健康教育人員以及已獲得營(yíng)養(yǎng)師資格的全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，每周四上午在中心健康宣教室開展工作，負(fù)責(zé)對(duì)入選患者的臨床數(shù)據(jù)、飲食習(xí)慣進(jìn)行資料收集，以集中授課的方式，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育，每次10～20人，內(nèi)容包括糖尿病飲食原則、食品交換份法、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，建立轄區(qū)內(nèi)患者2型糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)。具體措施如下：（1）建立個(gè)人健康檔案。對(duì)所有患者建立個(gè)人健康檔案，記錄一般資料、就診記錄、用藥記錄、隨訪記錄等。（2）建立健康評(píng)估規(guī)劃。評(píng)估患者病情程度，并根據(jù)程度分級(jí)，采用不同的治療方式（非藥物治療或藥物治療），不同的隨訪頻率（每2個(gè)月隨訪一次或每個(gè)月隨訪一次），不同的監(jiān)督措施（飲食監(jiān)督、運(yùn)動(dòng)監(jiān)督、生活方式監(jiān)督和用藥監(jiān)督等）。（3）建立“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”信息指導(dǎo)。簽約醫(yī)生及時(shí)將健康教育講座信息、季節(jié)性突發(fā)性公共衛(wèi)生事件告知患者。（4）建立實(shí)時(shí)咨詢服務(wù)。簽約醫(yī)生24h提供免費(fèi)電話咨詢，及時(shí)解決患者生活方式、用藥、保健方面的疑問。（5）建立心理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)。針對(duì)2型糖尿病治療期限長(zhǎng)的情況，簽約醫(yī)生積極采取心理教育措施，在進(jìn)行信息指導(dǎo)的同時(shí)，以一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行心理教育，增強(qiáng)患者治療信心，緩解焦慮情緒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)前后測(cè)量患者空腹（FBG）及餐后2h血糖（PBG）、BMI指數(shù)、糖化血紅蛋白（HbA1C）指標(biāo)及健康知識(shí)知曉情況和營(yíng)養(yǎng)與健身知識(shí)—態(tài)度—行為情況得分。健康知識(shí)知曉情況采用張春發(fā)[4]編制的《居民健康情況問卷調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，該問卷內(nèi)容包括一般情況，患病現(xiàn)狀，用藥情況，健康知識(shí)知曉情況及健康相關(guān)行為情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉，正確率＜60%記為不知曉，統(tǒng)計(jì)知曉率，知曉率=知曉人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。營(yíng)養(yǎng)與健身知識(shí)-態(tài)度-行為情況采用薛靜[5]編制的《老年人營(yíng)養(yǎng)與健身知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問卷》進(jìn)行，問卷內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)、態(tài)度、行為，體育保健知識(shí)、態(tài)度、行為，共6個(gè)部分。問卷得分越高表示營(yíng)養(yǎng)與健身知識(shí)-態(tài)度-行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對(duì)試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C改變情況

患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)詳見表1。對(duì)照組患者干預(yù)后FBG、PBG、HbA1C較干預(yù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)后FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C較干預(yù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C較對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 健康知識(shí)知曉情況

兩組患者干預(yù)前后問卷回收率為100%。兩組患者在干預(yù)前，對(duì)于《居民健康情況問卷調(diào)查表》中飲酒知識(shí)、血脂知識(shí)、肥胖知識(shí)、糖尿病知識(shí)、飲食知識(shí)、健身知識(shí)知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者上述各維度知識(shí)知曉率均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），詳見表 2。

2.3 保健知識(shí)-態(tài)度-行為情況

患者保健知識(shí)、保健態(tài)度和保健行為維度得分情況詳見表3。對(duì)照組患者干預(yù)后保健知識(shí)得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較干預(yù)前均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)后保健知識(shí)得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較干預(yù)前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后，觀察組患者保健知識(shí)得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1 兩組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)比較（ ± s）

指標(biāo) 分組 干預(yù)前 干預(yù)后 t P FBG（mmol/L） 觀察組 8.21±1.17 6.96±1.09 6.055 0.000對(duì)照組 8.12±1.02 7.37±0.93 4.209 0.000 t 0.449 2.217 P 0.654 0.029 PBG（mmol/L） 觀察組 11.96±1.88 10.18±0.97 6.518 0.000對(duì)照組 11.45±1.59 10.82±1.79 2.038 0.044 t 1.604 2.435 P 0.112 0.017 BMI（kg/m2） 觀察組 25.75±2.79 23.58±2.62 4.392 0.000對(duì)照組 24.87±2.58 24.57±2.83 0.607 0.545 t 1.794 1.988 P 0.758 0.050 HbA1C（%） 觀察組 7.93±1.26 6.47±1.24 6.397 0.000對(duì)照組 7.49±1.21 6.94±1.07 2.638 0.010 t 1.951 2.222 P 0.054 0.029

表2 患者干預(yù)前后健康知識(shí)知曉率（%）

表3 患者干預(yù)前后保健知識(shí)—態(tài)度—行為得分情況（ ± s，分）

表3 患者干預(yù)前后保健知識(shí)—態(tài)度—行為得分情況（ ± s，分）

指標(biāo) 分組 干預(yù)前 干預(yù)后 t P

3 討論

研究表明只有7%的糖尿病患者完全遵從于他們自己的飲食療法。而多項(xiàng)研究均表明，糖尿病患者不遵醫(yī)囑飲食的原因，主要是患者缺乏自控能力、不良的飲食習(xí)慣、患者未接受正規(guī)糖尿病飲食知識(shí)教育等多方面因素相關(guān)[6-7]。不合理的膳食均可以導(dǎo)致血糖控制不良，家庭醫(yī)生的支持以及監(jiān)督尤為重要[8]。研究證實(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善轄區(qū)內(nèi)居民鍵康的重要舉措[9]。

本研究以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果提示，在控制患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)的效果較好，以上指標(biāo)均有所改善，且與對(duì)照組比較，上述指標(biāo)也要優(yōu)于對(duì)照組，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康干預(yù)的綜合效果較好。這一結(jié)果與Giordimaina AM[10]的研究結(jié)論相一致。本研究還表明，觀察組患者接受干預(yù)后，飲酒知識(shí)、血脂知識(shí)、肥胖知識(shí)、糖尿病知識(shí)、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)知曉率均得到了顯著的提高，并且患者保健知識(shí)—態(tài)度—行為情況也要優(yōu)于干預(yù)前，且同時(shí)優(yōu)于對(duì)照組患者。這說明，該干預(yù)模式在影響2型糖尿病患者的健康知識(shí)掌握方面和知信行方面起到了積極作用，有助于患者的自我管理，利于病情的控制。有研究[11-12]證實(shí)，2型糖尿病患者血糖控制水平與健康知識(shí)掌握情況呈正相關(guān)。Powers M等[13]在其研究中提到，糖尿病患者自我管理的教育對(duì)糖尿病患者病情控制會(huì)起到積極作用，Chrvala CA等[14]和Dobson KG等[15]的研究團(tuán)隊(duì)在同一時(shí)期也先后證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，在目前我國(guó)大力推廣家庭醫(yī)生的大環(huán)境下，采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式，對(duì)控制2型糖尿病患者病情，提高患者健康知識(shí)掌握程度，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有積極的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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