標準大骨瓣減壓術(shù)后不同時期行顱骨修補術(shù)的療效及并發(fā)癥觀察

王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 臧家蒙 張少虎 王東起

近年來，隨著人們生活方式的改變，除急性大面積腦梗死導致重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）外，車禍引起顱腦損傷致死、致殘的患者也逐年增加，sTBI成為嚴重威脅人類健康和生命的主要疾病，難治性顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥也是臨床治療的難點，嚴重的繼發(fā)性腦損害為家庭和社會帶來了嚴重負擔[1]。標準去大骨瓣減壓術(shù)已成為臨床醫(yī)生治療sTBI的常用方式，能夠有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率及致殘率，但是去骨瓣術(shù)后造成的巨大顱骨缺損使顱骨生理完整性被破壞，導致顱內(nèi)壓失衡、改變腦血流及腦脊液動力學，引起腦積水、腦室擴大等較多臨床癥狀，患者預后不良[2-3]。此外，隨著現(xiàn)代人對生活質(zhì)量及審美要求的增高，及時修補顱骨缺損對于改善患者預后及保持美觀至關(guān)重要。有報道顯示術(shù)后行顱骨缺損修補可促進患者神經(jīng)功能的恢復，改善預后情況[4]。本研究收集并隨訪青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的94例患者，探討在基層醫(yī)院中對sTBI標準去大骨瓣減壓術(shù)后患者不同時期行顱骨修補的療效及并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、研究對象

本研究收集并隨訪西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年1月至2017年6月收治的sTBI患者94例。sTBI患者的手術(shù)主要參考劉佰運等[5]關(guān)于標準去大骨瓣減壓術(shù)的步驟，男性68例，女性26例；年齡 18～70 歲，平均（43.0±15.6）歲，骨窗面積≥12 cm×10 cm[5-7]。將患者分為2組：早期組（53例）和晚期組（41例）。早期組在去骨瓣術(shù)后1～3個月行顱骨缺損修補成形術(shù)；晚期組在去骨瓣術(shù)后（3～6個月）行顱骨缺損修補術(shù)。2組性別、年齡、術(shù)前病情情況等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者顱骨缺損修補術(shù)前顱骨窗塌陷滿意，頭皮愈合良好，無腦積水、硬膜下積液、感染及腦室擴張等情況，患者術(shù)前有頭痛、頭暈、失語、偏癱等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

二、方法

手術(shù)方法參照標準大骨瓣減壓術(shù)及顱骨修補術(shù)方法，均在氣管插管后全麻下進行。經(jīng)原手術(shù)區(qū)切開皮膚，若患者皮膚瘢痕攣縮，皮膚張力增高，需術(shù)前先行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以防止術(shù)后的修補材料外露。沿顳部骨窗緣小心分離顳肌，皮下至帽狀腱膜下層，自帽狀腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，明確顳肌和硬膜之間的界限，剝離顳肌、暴露四周骨窗緣。注意保護假性腦膜完整，完全顯露骨窗，剝離骨膜，徹底止血。2組修補材料均用進口鈦網(wǎng)，選擇合適的螺釘固定點，硬膜縫合多點懸吊鈦網(wǎng)上，將顳肌縫合覆蓋鈦網(wǎng)上以防止顳肌萎縮；過氧化氫沖洗創(chuàng)面至無明顯滲血，再用生理鹽水反復沖洗。手術(shù)開始前30 min常規(guī)應用抗生素預防感染，術(shù)后給予常規(guī)止血，使用抗生素2 d，放置頭皮下引流管48～72 h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多（>300 mL），可相應延長拔管時間，手術(shù)后10～12 d拆線[3,8]。

三、評價指標

觀察2組患者行顱骨修補術(shù)后1年后并發(fā)癥（腦室擴大與腦積水和顱骨缺損綜合征）的發(fā)生；術(shù)前及術(shù)后1年的GOS評分和Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分情況；神經(jīng)康復及認知功能恢復情況。顱骨修補術(shù)前1 d和術(shù)后1年，對2組患者使用中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（china stroke scale，CSS）（1995年）和簡易智能精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE）進行評分，以評估其神經(jīng)功能和認知功能的恢復情況。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.9進行統(tǒng)計分析。2組患者的并發(fā)癥使用百分率 （%）表示，GOS評分、KPS評分、CSS評分和MMSE評分等計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本 t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，定性資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、標準大骨瓣減壓術(shù)后早晚期顱骨修補術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較

顱骨修補術(shù)后1年早期組的并發(fā)癥發(fā)生率較晚期組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），sTBI標準去大骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補術(shù)可減少腦室擴大與腦積水、顱骨缺損綜合征等長期并發(fā)癥的發(fā)生，詳細信息見表1。

二、標準大骨瓣減壓術(shù)后早晚期顱骨修補術(shù)的患者GOS、KPS評分比較

2組患者術(shù)前GOS、KPS評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；2組患者在顱骨修補術(shù)后1年GOS、KPS評分均有提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；顱骨修補后較術(shù)前可使患者受益，顱骨修補早期組的評分提高明顯優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳細信息見表 2。

表1 2組患者顱骨缺損修補術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三、2組患者顱骨修補術(shù)前及修補術(shù)后1年CSS、MMSE 評分比較

對患者在顱骨修補術(shù)前及術(shù)后1年行CSS、MMSE評分比較，2組患者在術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后評分均好于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但是顱骨修補術(shù)1年后，早期組患者CSS評分比晚期組患者低（P<0.05），并且早期組患者的MMES評分比晚期組高（P<0.05），差異均具有統(tǒng)計學意義，說明早期組患者的神經(jīng)和認知功能恢復比晚期組患者恢復好，詳細信息見表3。

討 論

對于凹陷性粉碎性骨折、開放性和閉合性等sTBI合并難治性顱高壓，標準去大骨瓣減壓術(shù)可迅速緩解顱內(nèi)高壓、搶救患者生命，已逐漸在臨床推廣和應用。但是標準去大骨瓣術(shù)后會造成一定范圍的顱骨缺損，破壞顱骨的完整性，使腦組織失去顱骨支撐，突出于骨窗之外，導致腦組織移位塌陷、損傷神經(jīng)軸索。已有文獻指出，顱骨缺損可使腦脊液動力學及腦血流的改變，引發(fā)腦積水、硬膜下積液、出血、感染和腦脊液漏等并發(fā)癥，導致一系列頭痛頭暈、癲癇等臨床癥狀，嚴重時甚至出現(xiàn)精神障礙[9-13]。因此，為顱骨缺損的患者重建顱骨結(jié)構(gòu)，恢復其顱內(nèi)外壓力平衡，可預防上述并發(fā)癥的發(fā)生并促進患者神經(jīng)功能恢復。目前對于顱骨修補術(shù)的研究主要集中于手術(shù)時機、方式、修補材料、適應證及術(shù)后并發(fā)癥等。本研究主要由于基層醫(yī)院醫(yī)療水平的局限性，僅對標準去大骨瓣減壓術(shù)后患者不同時期行顱骨修補的治療效果進行分析。有關(guān)于早期顱骨修補的報道表明，早期行顱骨修補的患者的預后較晚期（6個月以上）更能減少減輕并發(fā)癥，但是有研究指出，去骨瓣減壓術(shù)后未發(fā)現(xiàn)顱骨修補術(shù)的時間對患者的預后有明顯影響，也有研究報道早期顱骨修補患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于晚期顱骨修補術(shù)的患者，因此對于顱骨修補時間的研究尚未得到一致的結(jié)論[9,14]。

本研究通過對94例因sTBI標準去大骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補的患者進行回顧性分析，不僅包括對顱骨修補術(shù)時機和術(shù)后遠期并發(fā)癥的分析，也有對患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量、神經(jīng)功能恢復和認知功能的評估，有助于進一步提高對早期顱骨修補術(shù)治療效果的認識。研究顯示，sTBI患者行標準去大骨瓣減壓術(shù)導致顱骨缺損，在1～3個月以內(nèi)進行顱骨修補，1年后并發(fā)癥諸如腦積水、腦室擴張、新發(fā)癲癇等發(fā)生率比3個月后行顱骨修補的患者明顯減少，而且術(shù)后1年的生活質(zhì)量和健康恢復水平均有顯著提高，神經(jīng)康復和認知功能也有明顯改善。分析其原因，標準去大骨瓣減壓術(shù)后的顱骨缺損不僅使腦組織失去支持和保護，而且外界氣壓可通過松弛的皮瓣，導致顱內(nèi)壓失衡和大腦皮層損害加劇，加重腦生理功能紊亂；顱內(nèi)壓的改變可干擾大腦半球的靜脈回流及腦脊液循環(huán)，易引發(fā)患者腦積水、硬膜下積液、腦中線結(jié)構(gòu)扭曲與腦室擴大，使患者出現(xiàn)大小便失禁、偏癱、步態(tài)失衡和智力受損等臨床癥狀，嚴重時再次引發(fā)顱內(nèi)高壓、腦疝，甚至危及生命，嚴重影響患者康復[15-17]。顱骨修補術(shù)后使顱腔的生理完整性恢復，平衡顱內(nèi)外壓力，避免腦組織受壓塌陷移位、腦室擴大、腦生理紊亂等，受壓的腦組織局部腦灌注增加，改善腦血流量，恢復正常的腦脊液動力學及腦血流，改善腦組織的缺氧缺血癥狀，減輕腦水腫和腦積水，促進神經(jīng)功能恢復，緩解和減輕相應的臨床癥狀[18-19]。而且顱骨缺損時間延長會持續(xù)加重相應區(qū)域腦組織受損，腦室會變大擴張，最終引發(fā)不可逆的腦組織轉(zhuǎn)器質(zhì)性損害，出現(xiàn)頭暈頭痛、新發(fā)癲癇等癥狀[20]。因此，新版《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國專家共識》指出，早期顱骨修補是否能夠明顯改善標準去骨瓣減壓術(shù)后患者的預后，雖缺乏足夠的大數(shù)據(jù)證據(jù)支持和進一步的大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，但是在無手術(shù)禁忌和病情允許的前提下，提倡早期行顱骨成形術(shù)，而且此觀點也被多數(shù)臨床醫(yī)生所接收[21]。

表2 2組患者顱骨缺損修補術(shù)前術(shù)后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評分的比較（±s）

表2 2組患者顱骨缺損修補術(shù)前術(shù)后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評分的比較（±s）

GOS評分 Karnofsky功能狀態(tài)評分術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值早期組 53 2.92±0.52 3.93±0.73 5.714 0.017 54.61±6.84 76.80±7.91 11.327 0.003晚期組 41 2.85±0.40 3.38±0.62 4.672 0.041 52.92±6.33 67.63±7.13 9.536 0.008 t值 0.140 2.560 0.400 2.910 P值 0.802 0.034 1.012 0.026組別 例數(shù)

表3 2組患者顱骨缺損修補術(shù)前術(shù)后CSS和MMSE評分情況（±s）

表3 2組患者顱骨缺損修補術(shù)前術(shù)后CSS和MMSE評分情況（±s）

CSS：中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表；MMSE：簡易智能精神狀態(tài)量表

MMES評分術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值早期組 53 14.38±0.37 6.21±0.34 12.358 0.000 16.45±3.17 22.71±4.08 28.425 0.000晚期組 41 15.63±0.52 9.17±0.31 24.474 0.000 14.38±2.71 19.62±3.73 14.891 0.000 t值 9.472 8.679 4.781 5.071 P值 0.105 0.000 0.074 0.019 CSS評分組別 例數(shù)

有文獻報道可將顱骨修補時間提前至標準去大骨瓣減壓術(shù)后6～8周進行[22]。本資料認為6～8周時間過于緊湊，由于手術(shù)方式方法、顱骨缺損位置和大小等差異，需根據(jù)患者的不同情況對待。本研究主要采用標準去大骨瓣減壓術(shù)治療sTBI，使并發(fā)癥盡量在預見和可控范圍內(nèi)，術(shù)后常見的早中期并發(fā)癥包括腦外疝、術(shù)后出血、硬膜下積液和顱內(nèi)感染等[5-8]。對恢復較快的患者，1個月以后相關(guān)癥狀控制后即可行顱骨修補，若患者去大骨瓣術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)存在，則需對癥治療，待排除手術(shù)禁忌后，根據(jù)患者情況決定是否可進一步施行顱骨修補手術(shù)。去骨瓣術(shù)后l～3個月內(nèi)大腦神經(jīng)功能和認知功能即可逐漸恢復，而保證顱骨的完整性可避免局部腦組織持續(xù)受壓和損害，因此顱骨修補盡量在顱骨缺損3個月內(nèi)進行。有文獻報道中發(fā)現(xiàn)顱骨早期修補后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較晚期高，本研究綜合分析認為，可能由于修補術(shù)后早中期的并發(fā)癥如皮下積液、皮瓣壞死、硬膜外血腫、骨吸收、感染、再次修補、偶發(fā)癲癇等短期癥狀較多，因此修補前需對患者的全身及局部情況做好評估，把握好手術(shù)指征，術(shù)后合理使用抗生素、抽吸積液等治療，積極處理相關(guān)癥狀[10,23]。結(jié)合本研究結(jié)果分析，早期（1～3個月）行顱骨修補術(shù)效果比晚期更好，可使患者明顯受益，與國內(nèi)其他關(guān)于顱骨缺損早期修復使患者受益的研究結(jié)果相符，早期修補的患者神經(jīng)功能恢復及生活質(zhì)量提高明顯好于晚期修補的患者[24]。晚期修補不僅會引起較多的并發(fā)癥，而且影響神經(jīng)康復和認知功能及生活質(zhì)量的改善。本研究納入對象為因sTBI標準去大骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補術(shù)的患者，主要集中于顱骨修補術(shù)后對患者長期并發(fā)癥、生活質(zhì)量和神經(jīng)認知功能恢復的研究，其他如修補材料使用、是否同時行腦室腹腔分流術(shù)，由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件的限制，未納入本次研究當中，可適當結(jié)合基層醫(yī)院的實際情況做進一步的分析研究。

綜上所述，因sTBI接受標準去大骨瓣減壓術(shù)的患者，若切口愈合好、減壓窗平坦或凹陷、沒有腦積水等嚴重并發(fā)癥存在，應及時于術(shù)后1～3個月內(nèi)行顱骨修補術(shù)。尤其是對大腦皮層重要部位的顱骨缺損處盡早修補，能有效地降低甚至逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性的并發(fā)癥和持續(xù)性腦損害，有助于改善和提高患者神經(jīng)功能恢復及遠期生活質(zhì)量，使患者長期受益。

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