2017年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療指南

陳佩玲 譯 章海濤 校[原文發(fā)表于Arthritis Rheumatol,2017，69(8):1521-1537.]

前 言

糖皮質(zhì)激素(GCs)在多數(shù)炎癥狀態(tài)治療中起著重要作用。有調(diào)查顯示美國(guó)約有1%的患者接受長(zhǎng)療程GCs(治療時(shí)間>3個(gè)月)治療。GCs使用不可避免會(huì)帶來(lái)骨質(zhì)疏松和骨折副作用。接受長(zhǎng)療程GCs患者中超過(guò)10%曾發(fā)生骨折，30%～40%存在椎骨骨折。在GCs治療的前3～6個(gè)月內(nèi)骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)最高，繼續(xù)用藥骨量丟失相對(duì)緩慢。臨床試驗(yàn)及流行病學(xué)調(diào)查顯示，激素用量的增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)也在增加；無(wú)論每日大劑量(潑尼松>7.5 mg/d)還是累積大劑量GCs均可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，有臨床研究報(bào)道每日潑尼松劑量>7.5 mg/d骨質(zhì)疏松性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加115%。由于GCs對(duì)松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)骨，因此椎骨更易發(fā)生骨折，使用超大劑量潑尼松(劑量≥30 mg/d且累積劑量>5g)，椎骨及髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)更高，有報(bào)道年齡≥30歲的絕經(jīng)前女性接受超大劑量GCs治療，10年內(nèi)椎骨骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為5%～20%。

GCs導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)因素還包括治療初期骨強(qiáng)度低及治療期間骨量快速丟失，這些因素亦取決于GCs的劑量及療程。兒童患者還會(huì)影響骨強(qiáng)度、骨生長(zhǎng)以及成年后骨骼總量。GCs導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(GIOP)是可逆的，一旦停止GCs，骨密度(BMD)可增高，骨折風(fēng)險(xiǎn)下降。此外，個(gè)體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)仍受其他因素影響，如年齡、種族、性別以及伴隨的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。因此，評(píng)估這類患者預(yù)防性抗骨質(zhì)疏松治療的利弊尤為重要。

臨床上可運(yùn)用多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)評(píng)估主要的骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具還可以對(duì)GCs劑量進(jìn)行校正。但是對(duì)需要長(zhǎng)期GCs治療(如巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、血管炎、狼瘡及皮肌炎)的患者，這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可能會(huì)低估了骨折風(fēng)險(xiǎn)。兒童及40歲以下的成人患者目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)來(lái)開(kāi)發(fā)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

盡管目前對(duì)使用GCs者存在骨折高危因素的認(rèn)知在加深，并且有有效的骨折預(yù)防措施，但仍有很多接受長(zhǎng)療程GCs的患者從未接受過(guò)預(yù)防骨量丟失的治療或僅在發(fā)生骨折后才開(kāi)始干預(yù)治療。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)認(rèn)為GIOP是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題，自1996年發(fā)表了第一版GIOP防治指南；隨著評(píng)估技術(shù)、危險(xiǎn)因素研究以及治療措施的增加，在2001年和2010年對(duì)指南進(jìn)行了更新。本指南包含了美國(guó)食品藥品監(jiān)管局(FDA)2015年以前推薦的骨質(zhì)疏松療法，截止本指南發(fā)表時(shí)沒(méi)有新的治療推出[1]。

方 法

本指南的制訂過(guò)程嚴(yán)格遵照ACR指南制訂路徑。本指南采用小組共識(shí)流程來(lái)決定最終的推薦并給出證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。專家小組針對(duì)GIOP防治措施獲益與危害的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述。運(yùn)用推薦分級(jí)評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(GRADE)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)。文獻(xiàn)搜索方面使用了較完善的方法。投票小組除了骨健康和GCs用藥經(jīng)驗(yàn)豐富的保健醫(yī)生和專家外，還有一名患者參與投票。本指南在討論治療利弊時(shí)，充分考慮了患者的選擇權(quán)。目前普遍使用表1中的界值來(lái)定義骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)開(kāi)始GCs治療或接受持續(xù)長(zhǎng)療程GCs患者，重點(diǎn)是初始評(píng)估及治療中的評(píng)估；調(diào)整生活方式帶來(lái)的利弊；長(zhǎng)療程GCs治療的成年患者和特殊人群使用鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽、雷諾昔芬、特立帕肽、狄諾塞麥治療的利弊。

表1 GCs治療患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層

*:https//www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp.;FRAX：骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具;△:若糖皮質(zhì)激素(GCs)治療劑量>7.5 mg/d，F(xiàn)RAX計(jì)算出的主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)×1.15；髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)×1.2(如，若髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)2%，則增加至2.4%);#:主要的骨質(zhì)疏松性骨折包括脊柱、髖骨、腕關(guān)節(jié)或肱骨骨折

結(jié)果/推薦

如何解讀這些推薦(1)投票小組認(rèn)為，不同的推薦方案帶來(lái)的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降程度不同，在一定程度上會(huì)影響患者對(duì)推薦治療的接受度。目前臨床上通常選擇5年骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降率，主要原因是3～5年內(nèi)骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的數(shù)據(jù)很少。(2a)“強(qiáng)烈推薦”指：遵循指南推薦，患者預(yù)期獲益遠(yuǎn)高于非預(yù)期效應(yīng)(反之也亦然)，這些方案適用于全部或絕大多數(shù)患者。(2b)“條件性推薦”指：患者的預(yù)期獲益很可能會(huì)超過(guò)非預(yù)期效應(yīng)，這些方案適用于大多數(shù)患者，但部分患者可能不適用。因此，條件性推薦相對(duì)靈活，保證一個(gè)共同的決策路徑。(2c)“良好經(jīng)驗(yàn)推薦”指：遵循指南推薦，預(yù)期獲益遠(yuǎn)高于非預(yù)期效應(yīng)，但是缺乏直接證據(jù)支持，并且投票小組未正式評(píng)估相關(guān)證據(jù)。對(duì)骨骼健康的適當(dāng)管理是基于骨折風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估與再評(píng)估，然而目前還是缺乏足夠的直接證據(jù)?！暗臀９钦埏L(fēng)險(xiǎn)患者抗骨折治療較少，不良反應(yīng)也較少；高?；颊叻e極抗骨折治療從而使骨折發(fā)生率下降”——這一證據(jù)鏈雖然缺乏對(duì)利弊證據(jù)的審查，但是結(jié)果仍然有說(shuō)服力，因此這個(gè)結(jié)論并不需要正式的GRADE推薦。(3)每一條推薦詳細(xì)的PICO(人口/干預(yù)/比較/結(jié)局)問(wèn)題及GRADE證據(jù)詳見(jiàn)關(guān)節(jié)病與風(fēng)濕病網(wǎng)站http://onlinelibrary.wiley.com/doi.10.1002/art.40137/abstract)。(4)BMD檢查的推薦基于以下假設(shè)：患者接受治療的醫(yī)院可進(jìn)行此項(xiàng)操作，并且患者無(wú)功能障礙或者經(jīng)濟(jì)障礙；這項(xiàng)檢查是排它性檢查，對(duì)臨床治療決策有一定影響。

骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和再評(píng)估

初始骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 所有骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估與再評(píng)估均是良好經(jīng)驗(yàn)推薦。不同年齡骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及體格檢查內(nèi)容詳見(jiàn)圖1。

成人及兒童應(yīng)盡早進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估，至少應(yīng)在GCs開(kāi)始后的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。年齡≥40歲的成人患者，應(yīng)使用校正激素劑量的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)(https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp)及BMD檢查(如果有條件進(jìn)行)，至少要在GCs給藥后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。年齡<40歲的成人患者，若存在高危骨折風(fēng)險(xiǎn)、既往有骨質(zhì)疏松性骨折或其他有意義的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素(圖1)，在GCs治療6個(gè)月內(nèi)要盡早行BMD檢測(cè)。

圖1 初始骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GCs:糖皮質(zhì)激素；BMD：骨密度；一項(xiàng)臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包含以下內(nèi)容：GCs使用的詳細(xì)資料(劑量、時(shí)程、使用方式)，跌倒、骨折、脆弱及其他骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素(營(yíng)養(yǎng)不良，有意義的體重減輕或低體重，性腺機(jī)能減退，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺疾病，髖骨骨折家族史，飲酒[≥24 g/d或吸煙史)和其他臨床合并癥的評(píng)估；體格檢查包括體重、身高(不穿鞋)和肌力檢測(cè)；考慮到患者的年齡應(yīng)酌情對(duì)其他未診斷骨折的臨床表現(xiàn)(如脊柱壓痛、變形及下肋與上骨盆間距縮小)進(jìn)行評(píng)估;若潑尼松劑量>7.5 mg/d，使用FRAX工具計(jì)算出的主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)再×1.15，髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)×1.2(如計(jì)算出的髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)為2.0%，則應(yīng)增加至2.4%)。需要注意的是，某些情況下可能無(wú)法進(jìn)行BMD檢測(cè)

骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估 所有持續(xù)接受GCs治療的成人及兒童患者，每12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，不同年齡層、不同治療階段，再評(píng)估的頻率也有不同(圖2)。

治療推薦投票小組對(duì)開(kāi)始長(zhǎng)程GCs治療成人患者(男性及非育齡期女性)GIOP的初始治療與預(yù)防推薦的理由及力度詳見(jiàn)表2。雷諾昔芬可能導(dǎo)致既往存在冠心病或主要冠脈事件高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性發(fā)生卒中、和(或)增加深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞，目前尚無(wú)GCs治療患者使用雷諾昔芬減少骨折風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，因此投票小組認(rèn)為絕經(jīng)后的女性僅在其他藥物有禁忌的情況下才考慮雷諾昔芬治療。目前尚未發(fā)現(xiàn)其他文獻(xiàn)關(guān)于該問(wèn)題的探討。

圖2 骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估GCs:糖皮質(zhì)激素；BMD：骨密度；抗骨質(zhì)疏松治療后使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)的可靠性尚存爭(zhēng)議，但針對(duì)年齡≥40歲未接受抗骨質(zhì)疏松治療的成人，可重復(fù)進(jìn)行FRAX計(jì)算。需要注意的是，某些情況下可能無(wú)法進(jìn)行BMD檢測(cè)

1 所有接受潑尼松治療劑量≥2.5mg/d且療程≥3個(gè)月的成人患者 1.1 優(yōu)化鈣劑(1000～1200mg/d)和維生素D的攝入(600～800IU/d)及生活方式的改變(均衡飲食,體重保持在合理范圍,戒煙,定期負(fù)重或抗阻力訓(xùn)練,每天限制飲用1～2種酒精飲料)優(yōu)于不接受任何治療或只單獨(dú)進(jìn)行上述某一項(xiàng)治療(條件性推薦)2 年齡≥40歲的低骨折風(fēng)險(xiǎn)成人患者 2.1 優(yōu)化鈣劑和維生素D的攝入及改善生活方式,優(yōu)于使用雙磷酸鹽、特立帕肽、狄諾塞麥或雷諾昔芬 2.2 條件性推薦:由于骨折風(fēng)險(xiǎn)低?；颊呤褂萌魏晤~外的抗骨折治療獲益、花費(fèi)和潛在危害的證據(jù)等級(jí)低,故針對(duì)鈣劑和維生素D強(qiáng)于口服雙磷酸鹽、特立帕肽、狄諾塞麥的推薦是有條件的推薦 2.3 強(qiáng)烈推薦:針對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?使用額外抗骨折治療的獲益和潛在危害的證據(jù)等級(jí)低,故強(qiáng)烈推薦使用鈣劑和維生素D治療,而非靜脈雙磷酸鹽和雷諾昔芬治療3 年齡≥40歲主要骨折風(fēng)險(xiǎn)中危的成人患者(條件性推薦) 3.1 口服雙磷酸鹽優(yōu)于單獨(dú)服用鈣劑和維生素D 3.2 口服雙磷酸鹽優(yōu)于靜脈雙磷酸鹽、特立帕肽、狄諾塞麥或雷諾昔芬口服雙磷酸鹽安全,花費(fèi)少,且目前無(wú)明顯證據(jù)顯示其他抗骨質(zhì)疏松治療獲益優(yōu)于口服雙磷酸鹽若不適宜口服雙磷酸鹽,其他抗骨質(zhì)疏松藥物選擇順序如下: 1)靜脈雙磷酸鹽:目前證據(jù)顯示靜脈使用雙磷酸鹽風(fēng)險(xiǎn)大于口服雙磷酸鹽治療 2)特立帕肽:每日靜脈注射花費(fèi)高、負(fù)擔(dān)重 3)狄諾塞麥:缺乏免疫抑制劑治療患者的安全性數(shù)據(jù) 4)雷諾昔芬(針對(duì)絕經(jīng)期女性):若上述所有藥物均不適用,才考慮使用,但缺乏足夠的獲益(對(duì)GCs治療患者椎骨和髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響)和潛在危害(血栓風(fēng)險(xiǎn)、死亡率)的數(shù)據(jù)4 年齡≥40歲高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的成人患者 4.1 推薦口服雙磷酸鹽,而非單獨(dú)使用鈣劑和維生素D 4.2 口服雙磷酸鹽優(yōu)于靜脈雙磷酸鹽、特立帕肽、狄諾塞麥或雷諾昔芬口服雙磷酸鹽安全,花費(fèi)少,且目前無(wú)明顯證據(jù)顯示其他抗骨質(zhì)疏松治療獲益優(yōu)于口服雙磷酸鹽若不適宜口服雙磷酸鹽,其他抗骨質(zhì)疏松藥物選擇順序,與年齡≥40歲主要骨折風(fēng)險(xiǎn)中危的成人患者選擇順序相同 4.3 強(qiáng)烈推薦口服雙磷酸鹽而非單獨(dú)使用鈣劑和維生素D:因?yàn)槟壳捌淇构钦坌?yīng)的間接證據(jù)等級(jí)高且危害小 4.4 其他抗骨質(zhì)疏松藥物的推薦為條件性推薦:缺乏高質(zhì)量、直接證據(jù)的支持5 年齡<40歲低骨折風(fēng)險(xiǎn)成人患者 5.1 優(yōu)化鈣劑和維生素D的攝入,改善生活方式,優(yōu)于雙磷酸鹽、特立帕肽或狄諾塞麥治療 5.2 條件性推薦使用鈣劑和維生素D,而非口服雙磷酸鹽、特立帕肽和狄諾塞麥,因?yàn)槟壳叭魏晤~外可供選擇的治療在抗骨折獲益、花費(fèi)及潛在危害等方面的證據(jù)等級(jí)低 5.3 強(qiáng)烈推薦使用鈣劑和維生素D優(yōu)于使用靜脈雙磷酸鹽,因?yàn)槟壳搬槍?duì)這部分低骨折風(fēng)險(xiǎn)人群,額外抗骨折治療的獲益和潛在危害的證據(jù)等級(jí)低6 年齡<40歲中～高危骨折風(fēng)險(xiǎn)成人患者(條件性推薦) 6.1 口服雙磷酸鹽優(yōu)于單獨(dú)使用鈣劑和維生素D 6.2 口服雙磷酸鹽優(yōu)于靜脈雙磷酸鹽、特立帕肽或狄諾塞麥口服雙磷酸鹽安全,且花費(fèi)少,且目前無(wú)明顯證據(jù)顯示其他抗骨質(zhì)疏松治療獲益優(yōu)于口服雙磷酸鹽若不適宜使用口服雙磷酸鹽,其他抗骨質(zhì)疏松藥物選擇順序如下: 1)靜脈雙磷酸鹽:目前證據(jù)顯示靜脈使用雙磷酸鹽風(fēng)險(xiǎn)大于口服雙磷酸鹽治療 2)特立帕肽:每日靜脈注射花費(fèi)高和負(fù)擔(dān)重 3)狄諾塞麥:缺乏免疫抑制劑治療患者的安全性數(shù)據(jù)

GIOP：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松；GCs:糖皮質(zhì)激素

鈣劑和維生素D攝入及生活方式改變 推薦所有接受GCs治療的患者每日攝入1 000～1 200 mg鈣劑和600～800 IU維生素D(血漿水平≥20 ng/ml)，生活方式做到均衡飲食、合理體重、戒煙、定期負(fù)重或抗阻力訓(xùn)練、對(duì)酒精飲料量的限制，上述屬于條件推薦。

初始藥物治療 針對(duì)不同年齡層、GCs的療程和劑量不同、特殊人群(如育齡期女性、絕經(jīng)后女性、器官移植患者)(表3)、以及兒童患者(圖3)，在充分評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，合理選擇治療方案，并且綜合考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)下降率、藥物副作用及花費(fèi)后的藥物治療順序。

表3 長(zhǎng)程GCs治療的特殊人群的GIOP治療及預(yù)防推薦

GIOP:糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松;GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；GCs:糖皮質(zhì)激素

圖3 成年患者的初始藥物治療BMD：骨密度；FRAX：骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；GCs:糖皮質(zhì)激素

推薦每日鈣劑和維生素D的劑量分別為1 000～1 200 mg和600～800 IU(維持血漿維生素D水平≥20 ng/ml)。生活方式的改變包括均衡飲食，維持體重在推薦范圍內(nèi)，戒煙，定期負(fù)重和抗阻力鍛煉，限制每日酒精攝入量。

隨訪治療推薦 針對(duì)初始治療失敗或雙磷酸鹽治療后仍處中-高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，本指南也給出了相應(yīng)推薦(表4)。

表4 預(yù)防GIOP的隨訪治療推薦

GIOP：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松；GCs:糖皮質(zhì)激素

停GCs后的治療年齡≥40歲、接受鈣劑和維生素D及其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療的成年患者，當(dāng)停用GCs時(shí)，若評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)低危，建議停用抗骨質(zhì)疏松藥物。否則，繼續(xù)完成抗骨質(zhì)疏松療程或直至評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)為低危；若評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)高危，強(qiáng)烈推薦繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。這些推薦都是條件性推薦。

上述推薦均針對(duì)普通人群或者普通的GCs治療患者，并不一定適用于存在多種危險(xiǎn)因素的GCs治療患者或在檢測(cè)及治療方面有經(jīng)濟(jì)或社會(huì)問(wèn)題的患者。

討 論

本文詳述了ACR對(duì)GCs治療患者骨質(zhì)疏松及骨折預(yù)防和治療推薦的更新，旨在更精確識(shí)別存在GCs相關(guān)骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而讓這部分患者接受適當(dāng)治療，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕檢測(cè)和治療負(fù)擔(dān)。本指南的指導(dǎo)原則采用了與患者和臨床醫(yī)師密切相關(guān)的觀察指標(biāo)，相較于骨密度的變化，優(yōu)先考慮骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降。一線治療的推薦是投票小組根據(jù)抗骨折有效性、潛在危害以及花費(fèi)等方面綜合考慮做出的決策。因口服雙磷酸鹽的抗骨折效能高、安全且花費(fèi)少，大多數(shù)情況下，推薦口服雙磷酸鹽為一線治療。若患者存在服藥禁忌、不能耐受或者依從性差，可考慮其它藥物治療。

本指南也存在一定局限性。首先，本指南涉及的范圍較局限，無(wú)法對(duì)一些重要的臨床狀態(tài)給出相應(yīng)推薦；盡管投票小組認(rèn)為遵循指南推薦的流程利大于弊，但目前關(guān)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估和再評(píng)估僅有一些間接證據(jù)，并且投票小組未對(duì)這些證據(jù)進(jìn)行匯集、總結(jié)和評(píng)估，屬于良好經(jīng)驗(yàn)推薦。

目前臨床上普遍采用的校正激素劑量的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)也有一定局限性。首先，這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要與中等劑量潑尼松(2.5～7.5 mg/d)相關(guān)性較大，當(dāng)潑尼松劑量>7.5 mg/d時(shí)，F(xiàn)RAX計(jì)算出的骨折風(fēng)險(xiǎn)需要再乘以一定的系數(shù)；其次，這種校正方法是運(yùn)用髖骨密度進(jìn)行計(jì)算的，因此并不能精確評(píng)估對(duì)脊柱的骨密度影響。這種情況下可以考慮采用FRC工具(https://riskcalculator.fore.org)(考慮了脊柱骨密度)來(lái)評(píng)估骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于40歲以下成人和兒童患者的研究數(shù)據(jù)非常有限，因此沒(méi)有合適這部分人群的評(píng)估工具。由于年輕患者骨量高，盡管接受超大劑量GCs，一旦停止激素治療，骨量很容易恢復(fù)正常。目前雖然缺乏這一年齡段患者抗骨質(zhì)疏松治療遠(yuǎn)期預(yù)后的數(shù)據(jù)，可能會(huì)導(dǎo)致治療不足或過(guò)度治療，但是推薦的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)長(zhǎng)期骨健康可能獲益且相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低，投票小組仍然推薦這類患者在鈣劑及維生素D治療的基礎(chǔ)上口服雙磷酸鹽。未來(lái)需要開(kāi)展更多針對(duì)此年齡段人群的研究，包括GCs治療期間、之后以及進(jìn)入老年期以后的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

GIOP相關(guān)的臨床試驗(yàn)和人口學(xué)研究中，骨折相關(guān)數(shù)據(jù)非常少，目前抗骨質(zhì)疏松治療后相對(duì)骨折下降率是從普通人群的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中推斷出來(lái)的。由于同一種干預(yù)治療效果在不同人群中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)通常是相似的，因此可以從非GIOP人群推廣到GIOP人群。詳見(jiàn)“關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕病”網(wǎng)站http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40137/abstract)。這些推斷也加劇了治療獲益評(píng)估的不精確性，因此未來(lái)針對(duì)GCs治療患者的臨床試驗(yàn)應(yīng)該將骨折作為主要觀察指標(biāo)。

在患者獲益強(qiáng)度方面也面臨證據(jù)等級(jí)低的問(wèn)題，需要對(duì)治療負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡，尤其是在獲益不確定的情況下。近年來(lái)人們意識(shí)到需要實(shí)現(xiàn)“最小破壞性藥物”。相對(duì)于專家組評(píng)估的結(jié)果，患者在和醫(yī)生討論治療利弊時(shí)，可能會(huì)低估骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而拒絕推薦治療。

考慮到鈣劑和維生素D補(bǔ)充在心血管風(fēng)險(xiǎn)方面可能存在潛在危害，本指南中建議優(yōu)化每日飲食鈣劑攝入。未來(lái)還需要更多的關(guān)于鈣劑和維生素D治療利弊的研究。

由于存在上述局限性，本指南中的大部分推薦均是條件性推薦和良好經(jīng)驗(yàn)推薦。以下問(wèn)題還需要更多的研究來(lái)證實(shí)，如存在不同骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素(年齡、種族、性別)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異，雙能X線骨密度測(cè)定或X線在評(píng)估GCs治療患者椎骨骨折時(shí)的作用；抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)育齡期女性及胎兒的影響；抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)成人骨健康的影響以及服用GCs兒童患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。

GIOP并非風(fēng)濕性疾病領(lǐng)域特有的問(wèn)題，初級(jí)保健醫(yī)生和?？漆t(yī)生也普遍使用GCs，本指南中專家組對(duì)患者價(jià)值觀念和偏好的判斷來(lái)源于初級(jí)保健醫(yī)生、非風(fēng)濕病學(xué)專家以及一名患者。本指南顯示了無(wú)論醫(yī)生還是患者，面對(duì)需要GCs治療的患者，為優(yōu)化骨健康而制定決策時(shí)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。