全厚皮片移植技術修復單純性大隱靜脈曲張性巨大慢性潰瘍

查選平， 黃華榮， 陳秀明， 許 云， 林 妹， 雷馥銘

中國人民解放軍第422醫(yī)院燒傷整形外科，湛江 524009

小腿靜脈性潰瘍是大隱靜脈曲張的晚期并發(fā)癥，其病程較長，遷延不愈，難治且易復發(fā)，當面積較大時則更難處理。因此，該病一直是困擾醫(yī)護人員的一大難題[1-2]。近年來，我院在治療單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍患者時，在大隱靜脈高位結扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷的基礎上，采用整形外科全厚皮片移植技術修復創(chuàng)面，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2016年12月收治了23例單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍患者。其中，男17例,女6例；年齡41～72歲，平均(53±10.7)歲?；贾箅[靜脈曲張病史3～36年，潰瘍病史4個月～21年。1例曾行曲張大隱靜脈腔內激光閉合術，潰瘍未愈且靜脈曲張部分復發(fā)。排除下肢深靜脈血栓及其后遺癥、布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)、動靜脈瘺、Klippel-Trenaunay綜合征、動脈缺血性潰瘍、惡性潰瘍等。慢性靜脈病變臨床-病因-解剖-病理生理分級法(clinical-etiological-anatomical-patho- physilogical, CEAP)分級均為C6級。體格檢查可見明顯的淺靜脈曲張、色素沉著及皮膚潰爛傷口，其中5例下肢潰瘍近似于圓形，直徑3～5 cm；18例下肢表現(xiàn)為巨大的不規(guī)則形潰瘍，5 cm×7 cm ～8 cm×13 cm。6例發(fā)生在足靴區(qū)外側，17例發(fā)生在足靴區(qū)前內側。

1.2 術前準備 入院后立即行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。嚴格準備創(chuàng)面床：抬高患肢30°，每日至少抬高20 h，換藥時通過修剪或沖洗去除創(chuàng)面壞死組織及膿液，紗布包扎。一般至少3 d后消腫。糾正貧血、低蛋白血癥等。所有患者術前均行下肢靜脈超聲檢查，包括深靜脈、淺靜脈及交通支靜脈。術前1 d站立位標記曲張的主干及分支靜脈。

1.3 術中操作 硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位。沖洗創(chuàng)面，使其清潔，并用圓刀刮除潰瘍創(chuàng)面內肉芽，顯露纖維基板；用含慶大霉素的0.9%氯化鈉液反復沖洗至清潔后，敷含慶大霉素的濕紗布0.5 h。常規(guī)行大隱靜脈高位結扎+主干抽剝+曲張分支切除術。距潰瘍后內側邊界約1 cm處作長約2 cm的切口，分離至深筋膜下間隙并向潰瘍處延伸，用神經剝離子在潰瘍底部深筋膜下鈍性剝離以形成腔隙。若有阻力，可能為交通支靜脈，用電凝凝閉后離斷。在同側大腿上段內側取全厚皮片，按傷口形狀修剪后覆蓋傷口，4號絲線間斷縫合、固定，每隔1 cm用尖刀切一長約0.3 cm的引流口，然后用含慶大霉素的0.9%氯化鈉液沖洗皮片下至無血塊存留。

1.4 術后處理 患者術后均未打包包扎。碎紗布填充皮片凹陷處，整個患肢用厚約3 cm的紗布纏繞包裹，其外用彈性繃帶適當加壓包扎，最后用石膏托(從小腿中、上1/3交界處至趾尖)固定踝關節(jié)于功能位至術后1個月(每周換藥1次，2周開始拆線)。1個月后去除石膏，穿彈力襪或用彈性繃帶繼續(xù)加壓包扎2個月。術后常規(guī)應用敏感抗生素1周，并糾正貧血及低蛋白血癥等?；颊咝g后嚴格臥床、抬高患肢30°共3周，第1周全天抬高，第2、3周每日抬高至少20 h。為避免血栓及壓瘡，臥床期間四肢做適當活動。

2 結 果

2.1 手術相關情況及隨訪結果 23例患者均順利接受手術，術后無切口感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。3例傷口受區(qū)邊緣小范圍壞死，經補植小皮粒后修復。4例皮片邊緣表皮壞死，經換藥后愈合。通過手機彩信或微信視頻隨訪半年至2年，平均(1.3±0.6)年。所植皮片愈合質量好，潰瘍無復發(fā)；患肢酸脹、疼痛癥狀均明顯緩解，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢癥狀均消失，足靴區(qū)色素沉著逐漸變淡。

2.2 典型病例 患者男性，59歲，因“雙下肢蚯蚓狀團塊30余年，左小腿潰爛18年”于2015年5月11日入住我院燒傷整形外科。經查體、雙下肢彩色多普勒超聲等檢查，診斷為雙側單純性大隱靜脈曲張及左小腿靜脈瘀血性潰瘍(圖1A)。經嚴格臥床、抬高患肢、傷口換藥等處理并待消腫后，行大隱靜脈高位結扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷+全厚皮片(取自同側大腿上段內側)移植修復術(圖1B～1E)。1個月后皮片成活(圖1F)，患者出院，繼續(xù)穿彈力襪2個月。隨訪2年，潰瘍愈合好，無復發(fā)，所植皮片質量佳(圖1G)。

圖1 單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍典型病例手術治療前后

患者男性，59歲，因“雙下肢蚯蚓狀團塊30余年，左小腿潰爛18年”入院. A：術前，左踝前潰瘍8.6 cm×11.5 cm；B：大隱靜脈高位結扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷+潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)后；C：全厚皮片(取自同側大腿上段內側)移植修復潰瘍創(chuàng)面；D：厚層紗布包裹整個下肢，外用彈性繃帶加壓包扎；E：小腿石膏托固定踝關節(jié)；F：術后1個月皮片完全成活，創(chuàng)面修復，切口愈合；G：術后2年隨訪，無復發(fā)，皮片質量佳

3 討 論

大隱靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病，患病率為5%～30%，年新發(fā)病率0.5%～3.0%，下肢靜脈潰瘍是其嚴重并發(fā)癥[3]。面積較大的靜脈潰瘍愈合困難，處理不當則可能累及血管、肌腱、韌帶，造成大出血、殘疾，甚至導致截肢。近年來，即使有以靜脈腔內激光閉合術(endovenous laser treatment，EVLT)[4]、腔內透光直視旋切術(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)[5]、硬化閉合術[6]、微波射頻閉合術、腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)[5]等為代表的微創(chuàng)技術的出現(xiàn)及應用，下肢靜脈潰瘍仍是難治及治愈后易復發(fā)的疾病之一[7-8]。

貧血發(fā)病機制的“種子-土壤-蟲子”學說可以部分解釋該病的發(fā)生、發(fā)展，并指導治療及預防復發(fā)。傷口愈合的標志是其表皮化。從此角度分析，潰瘍區(qū)的“種子”可認為是“表皮基底細胞”；“土壤”為表皮基底細胞生存、分裂、成熟所需的環(huán)境；“蟲子”為細菌等微生物。對于單純性大隱靜脈曲張性潰瘍，主要是因為大隱靜脈瓣缺陷和(或)壁薄弱，由久站等因素誘發(fā)，使靜脈血反流并淤積于足靴區(qū)，導致炎癥反應，破壞“種子”賴以存活的“土壤”；同時由于局部皮膚屏障作用被破壞，導致細菌感染，進一步加重“土壤”及“種子”的破壞，進而形成潰瘍。若不去除破壞“土壤”的因素，只進行換藥等常規(guī)處理，則潰瘍難以愈合，還可能擴大、加深。因此，治療此病首先要去除引起“土壤”變壞的病因，這是該病的研究熱點和重點。近年來，下肢淺、深靜脈間功能不全交通支(incompetent perforating vein，ICPV)在此病發(fā)生、發(fā)展及復發(fā)中的作用逐漸被認識。除處理大隱靜脈主干及曲張分支外，交通支也應積極處理。其處理方法也從損傷較大的開放式Linton手術改進為微創(chuàng)的SEPS[5]。然而，目前對ICPV的判斷標準不一，易導致處理遺漏，使?jié)冎委熜Ч患鸦驈桶l(fā)。我們認為，對此可采取矯枉過正的方法，在潰瘍旁小切口行潰瘍區(qū)深筋膜下交通支全離斷。本研究顯示此方法效果良好，且無需特殊設備，操作簡便易行。

對潰瘍區(qū)的具體修復技術一直未被重視。以往在處理完曲張靜脈及交通支后，小潰瘍予以換藥處理，大潰瘍進行植皮。靜脈性潰瘍受區(qū)條件較差、滲出較多，故多主張用易于成活的刃厚皮片[7]，偶有用薄中厚皮片移植修復[8]，但均未達到“完全修復”，即未能恢復皮膚的全層結構，“種子”所需的“土壤”不理想，導致愈合后傷口表皮下大部分為瘢痕，致修復效果不理想且易復發(fā)。隨著植皮技術的進步，同時由于此類潰瘍基底往往有增生的纖維組織(類似于瘢痕組織，病程越長越厚)，少有骨或肌腱暴露。借鑒踝關節(jié)瘢痕增生并攣縮畸形整復需植全厚皮片的理念，本研究對足靴區(qū)靜脈性潰瘍在處理曲張靜脈及交通支，進而糾正局部血流動力學紊亂后植全厚皮片，結果證實該方法可行。

為提高所植全厚皮片成活率，應注意以下幾點：(1)患者嚴格臥床、抬高患肢；(2)用石膏托固定踝關節(jié)1個月，限制關節(jié)活動；(3)植皮后包扎松緊要適度，術后須用彈性繃帶加壓包扎1個月，再改穿彈力襪2個月；(4)所植皮片間隔1 cm作一長約0.3 cm的小口以充分引流，防止皮片下積液。

綜上所述，全厚皮片移植技術修復單純性大隱靜脈曲張性巨大慢性潰瘍能有效提高治愈率，降低復發(fā)率。雖然該方法步驟稍繁瑣，必須取皮，并遺留長條瘢痕，但符合“修舊如舊”的原則，使“種子”和“土壤”盡量復原，故修復效果好、復發(fā)率低、安全有效，值得臨床推廣采用。

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