基于單中心的中國人群自發(fā)性冠狀動脈夾層臨床特征與治療策略

黃浙勇， 楊虹波， 宋亞楠， 石洪濤， 戴宇翔， 李晨光， 陸 浩， 徐世坤， 黃 東， 馬劍英， 姚 康， 張 峰， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是一種特殊類型的冠狀動脈性心臟病，病理基礎(chǔ)是內(nèi)膜撕裂或外膜滋養(yǎng)血管出血導(dǎo)致中膜內(nèi)血腫，可表現(xiàn)為急性冠脈綜合征甚至猝死[1-2]。SCAD總體發(fā)病率較低，因此臨床對其危險因素、臨床特點認(rèn)識有限，對其治療策略的選擇存在較大爭議。近年來，隨著冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)、CT成像、血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)和光學(xué)相干斷層掃描等影像新技術(shù)的發(fā)展及普及，SCAD檢出率明顯增加。本研究回顧性分析了我院近年收治的SCAD患者資料，結(jié)合文獻探討SCAD的臨床特點及治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院單中心行CAG的16 526例患者進行回顧性分析，選擇經(jīng)CAG或IVUS證實為SCAD的患者。對所有診斷為SCAD的患者逐一調(diào)出原始病歷和影像資料進行核實，結(jié)果由2名高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審核決定。排除主動脈夾層伴冠狀動脈撕裂，排除器械或外傷所致夾層。最后共篩選出17例SCAD患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Saw等[1-2]2014年提出的SCAD造影標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3種類型，具體如下：Ⅰ型，典型的多個透光腔，單純憑借造影即可確診。Ⅱ型，≥20 mm的彌漫性狹窄，其中ⅡA型遠(yuǎn)端有正常血管，ⅡB型一直延伸至血管末梢。平滑性、突然變細(xì)是Ⅱ型的特點，藉此可與粥樣硬化性病變相鑒別。冠脈內(nèi)注射硝酸甘油不緩解，藉此排除血管痙攣。如不能確診，經(jīng)IVUS證實。Ⅲ型，<20 mm的局灶性或管狀狹窄，類似粥樣硬化性病變，需經(jīng)IVUS證實。IVUS診斷SCAD的標(biāo)準(zhǔn)是清晰顯示撕裂的內(nèi)膜片和以此為分割的真腔和假腔[3]。動脈粥樣硬化性病變的標(biāo)準(zhǔn)是造影存在血管狹窄或球囊擴張時低壓力下存在凹痕或IVUS發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)及治療方案 收集患者基本信息、動脈粥樣硬化危險因素(包括高血壓、糖尿病、吸煙等)、臨床診斷類型(如穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心源性死亡等)，記錄造影夾層位置及形態(tài)、冠狀動脈的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級與治療方案。所有患者均進行電話和門診隨訪，部分患者完成影像學(xué)隨訪，統(tǒng)計主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)，如復(fù)發(fā)心絞痛、新發(fā)急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。

治療方案由術(shù)者根據(jù)具體病情、與患者及其家屬溝通后決定。保守治療基本藥物包括阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)和β受體阻斷劑，根據(jù)病情加用替羅非班、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(或血管緊張素受體阻滯劑)、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等藥物。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percucoronary intervention，PCI)以恢復(fù)冠脈血流為基礎(chǔ)，如有可能，盡量選擇長支架完全覆蓋夾層累及區(qū)域。

2 結(jié) 果

2.1 基本人口學(xué)特征及一般資料 16 526例CAG患者中篩選出SCAD患者17例，其發(fā)病率為1.03‰。患者年齡26～67歲，平均(49.06±10.73)歲；男性4例(23.5%)、女性13例(76.5%)。9例(52.9%)患者存在動脈粥樣硬化危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，其中2例患者同時存在2個危險因素。其他合并癥包括：甲狀腺功能減退癥1例、抑郁癥1例、乳腺癌靶向化療1例、3個月前引產(chǎn)史1例。所有患者均未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病、結(jié)締組織發(fā)育異常疾病、圍產(chǎn)期、服用避孕藥等病史。

本組患者均以急性冠脈綜合征起病，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction, STEMI)10例、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction, NSTEMI)3例，不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina , UA)4例。患者詳細(xì)臨床資料見表1。

表1 自發(fā)性冠狀動脈夾層患者的臨床資料

RCA：right coronary artery(右冠狀動脈)；LAD：left anterior descending(左前降支)；LCX：left circumflex artery(左回旋支)；D1：第一對角支；PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty(經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù))；UA:ustable angina(不穩(wěn)定型心絞痛)；STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死

2.2 影像學(xué)特征 17例患者共發(fā)現(xiàn)20處夾層，3例患者有2支血管出現(xiàn)SCAD，其余均為1處夾層。從20處夾層累及部位分析，夾層主要發(fā)生于前降支(10例，50%)和右冠狀動脈(7例，35%)，少數(shù)累及對角支(2例，10%)和回旋支(1例，5%)。20處夾層冠脈造影分型為Ⅰ型5處、ⅡA型7處、ⅡB型6處、Ⅲ型2處。夾層遠(yuǎn)段的TIMI血流分級為0級4處、1級2處、3級14處。10例ST段抬高型心肌梗死患者中，靶血管血流TIMI 0級4例，其余均為TIMI 3級。20處SCAD部位中，3處有明確的血栓征象，該3例患者均有前向血流。所有患者中僅3例有明確的動脈粥樣硬化斑塊IVUS或造影證據(jù)。

2.3 治療及隨訪結(jié)果 7例患者保守治療，臨床隨訪期間無心絞痛發(fā)作。其中1例(病例10)為右冠狀動脈全程彌漫性夾層形成，預(yù)計導(dǎo)絲難以進入真腔，介入治療有技術(shù)難度，采取保守治療，5個月后隨訪冠狀動脈CTA，右冠狀動脈血流通暢，殘留少許內(nèi)膜片。其余6例保守治療患者夾層導(dǎo)致的狹窄程度在60%～90%，靶血管TIMI血流3級，血流動力學(xué)均非常穩(wěn)定。6例患者中影像學(xué)隨訪2例，均恢復(fù)血流，1例無殘余狹窄(病例11)，1例殘余20%左右狹窄(病例8，圖1)。

圖1 SCAD患者保守治療前后影像

A： IVUS圖像(箭頭)，前降支ⅡB型自發(fā)性夾層形成； B：經(jīng)保守治療3個月后復(fù)查造影，血腫完全吸收，無殘余狹窄

10例患者行介入治療(表2)，其中1例(病例2)為單獨球囊擴張治療，即右冠異常開口于左冠竇，右冠自近端開始均勻變細(xì)至后三叉處，左室后支完全閉塞，后降支近端狹窄99%，于右冠近段、后降支開口及左室后支病變處分別予球囊擴張后，血流恢復(fù)，未行支架植入。隨訪期間無明顯心絞痛發(fā)作，術(shù)后3個月隨訪造影見右冠主支血管未見狹窄，左室后支近段狹窄40%，IVUS示左室后支近段壁內(nèi)血腫殘留。其余9例患者行支架置入術(shù)，共植入支架22枚，每例平均(2.44±1.13)枚。支架植入過程中，5例患者出現(xiàn)血腫，向遠(yuǎn)端、近端或分支擴展(圖2)。其中2例患者出現(xiàn)MACE事件(病例13、病例14)。9例行支架植入治療的患者中，6例患者既無臨床隨訪MACE事件，也無復(fù)查造影殘余狹窄。1例患者雖然無心絞痛等MACE事件，但由于有殘余壁內(nèi)血腫，其支架貼壁不良(病例9)。1例(病例13)患者前降支開口至近段長程壁內(nèi)血腫，支架植入后血腫累及回旋支，導(dǎo)致急性后壁心肌梗死，經(jīng)藥物治療后順利出院，隨訪期間均未再出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭，9個月后回旋支血流恢復(fù)為TIMI 3級。1例(病例14)患者優(yōu)勢型前降支開口起自發(fā)夾層形成，TIMI血流1級，大面積前壁心肌梗死，于前降支近中段植入長支架，前降支近中段殘留夾層，末梢端新發(fā)血腫導(dǎo)致遠(yuǎn)端TIMI血流0級，因血管過于遠(yuǎn)端，未進一步處理。術(shù)后第4天患者死于泵衰竭。

表2 接受介入治療SCAD患者的臨床資料

3 討 論

SCAD好發(fā)于年輕女性，但危險因素和發(fā)病機制并不明確。早年認(rèn)為妊娠和雌孕激素誘發(fā)SCAD；隨后發(fā)現(xiàn)小部分SCAD患者與血管炎、風(fēng)濕性疾病、中膜退行性變等相關(guān)；近年來認(rèn)為肌纖維發(fā)育不良可能是SCAD的主要原因[4-5]。與眾多研究一樣，本組SCAD患者以中青年女性為主，除高血壓病等傳統(tǒng)冠心病危險因素相對少見外,動脈粥樣硬化斑塊亦少見。另外，本組患者未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病病史、結(jié)締組織發(fā)育異常疾病、圍產(chǎn)期以及服用避孕藥史。遺憾的是，本研究未進行周圍血管的造影檢查，因此，不能明確中國SCAD患者與肌纖維發(fā)育不良的相關(guān)性。

傳統(tǒng)的冠狀動脈夾層診斷及其美國國立心肺血液病研究所(National Heart, Lung , and Blood Institute,NHLBI)分型的研究對象主要是介入并發(fā)癥患者，與SCAD有明顯不同。近年來，Saw等[1-2]提出了SCAD新的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，分為3種類型，Ⅰ型為經(jīng)典夾層類型，有多個透光腔征象；Ⅱ型和Ⅲ型為壁內(nèi)血腫，表現(xiàn)為非特異性的、程度和長度不一的血管狹窄，特點是管壁光滑。本組患者20處夾層中，Ⅰ型夾層僅5處，其余均為單純壁內(nèi)血腫而無明確的真假腔之間的連通，僅憑造影往往難以確診，極易與冠脈痙攣、粥樣硬化等相混淆，導(dǎo)致漏診和誤診。因此，介入醫(yī)師應(yīng)熟悉壁內(nèi)血腫的造影表現(xiàn)，必要時行腔內(nèi)影像學(xué)檢查(OCT/IVUS)加以證實或排除。

圖2 SCAD患者接受介入支架植入治療

A: 前降支-對角支分叉病變；B，C： IVUS證實為Ⅲ型壁內(nèi)血腫，球囊擴張后轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥蛫A層；D:采用Crush技術(shù)雙支架植入后，血腫向前降支遠(yuǎn)段擴展；E:補救性串聯(lián)植入長支架；F:最終結(jié)果良好

SCAD的處理目前尚無具體指南推薦。2008年我們曾報道SCAD患者保守治療成功的案例[6]。本組7例患者采取保守治療，影像學(xué)和臨床隨訪均取得滿意效果。1例患者接受PTCA治療(球囊擴張夾層血管以恢復(fù)血流，未植入支架)，也取得較好效果。但是，本組9例支架植入患者中5例患者出現(xiàn)血腫向遠(yuǎn)端、近端或分支擴展，其中2例出現(xiàn)臨床MACE事件。因此，臨床在處理此類疾病時，要根據(jù)患者的具體情況、權(quán)衡利弊，找出適合的治療方法。

本研究結(jié)果提示，SCAD雖然屬于廣義的冠心病，但其治療策略不同于粥樣硬化斑塊所致病變。首先，大部分SCAD患者無需血運重建。只要患者血流達TIMI 3級，藥物保守治療可能是比較合適的治療選擇。藥物治療以β受體阻滯劑(而不是他汀類)和阿司匹林為基礎(chǔ)。另外，鑒于3.5%～10%的SCAD患者住院期間會出現(xiàn)病情進展[1]，需要緊急血運重建治療。因此，SCAD患者需要住院監(jiān)護3～5 d。其次，支架置入不能成為SCAD的常規(guī)處理策略，部分原因如下：(1) SCAD常表現(xiàn)為臨界病變，前向血流基本正常。本組10例ST段抬高型心肌梗死患者中，僅4例靶血管血流TIMI 0級，其余均為TIMI 3級，說明自發(fā)夾層具有自動緩解的特性。壁內(nèi)血腫形成后局部張力增大，具有向兩端擴展的自然趨勢，帶來的益處是血管阻塞程度緩解。這也有助于解釋SCAD臨床表現(xiàn)和預(yù)后較好的原因。(2)SCAD沒有斑塊，隨著壁內(nèi)血腫的吸收，管腔狹窄可顯著緩解。研究[2,7-8]表明，大部分(73%～100%)壁內(nèi)血腫能在1個月自行吸收，無需PCI。(3)SCAD支架植入出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高。研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，SCAD的PCI手術(shù)成功率僅50%～75%。本組支架植入并發(fā)癥高達55.6%，與文獻報道基本一致。最后，介入策略最好僅局限于高危SCAD患者，如癥狀不穩(wěn)定、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心電學(xué)不穩(wěn)定或左主干夾層患者[1]。SCAD患者冠狀動脈夾層為自發(fā)性，因此任何外力(指引導(dǎo)管沖擊、球囊擴張、支架釋放等)均極易誘發(fā)新的夾層，尤其是球囊擴張或支架植入可能導(dǎo)致壁內(nèi)血腫順行或逆行擴大。

其他并發(fā)癥包括：導(dǎo)絲進入遠(yuǎn)端血管真腔困難(Ⅰ型夾層時)；遠(yuǎn)端小血管夾層難以支架治療；夾層范圍較大因而需要長支架或多個支架，支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險增加；壁內(nèi)血腫吸收后導(dǎo)致支架貼壁不良，支架內(nèi)血栓風(fēng)險增加等[10]。因此，PCI操作要特別注意以下幾點：(1)指引導(dǎo)管等操作要小心，避免新發(fā)夾層；(2)導(dǎo)絲操作小心，避免進入夾層，最好采用OCT或IVUS指導(dǎo)；(3)支架植入要避免血腫擴張，采用長支架，兩端超出血腫5～10 mm；如夾層過長，可采用“先遠(yuǎn)端-再近端-后中間”的支架植入策略[1]；(4)如有條件，優(yōu)選生物可降解支架，吸收后可有效避免血腫吸收后支架貼壁不良，減少支架內(nèi)血栓風(fēng)險[11]；(5)理論上切割球囊有助于切破壁內(nèi)血腫，減少支架植入時血腫擴展風(fēng)險[12]。但過大切割球囊也存在冠脈破裂穿孔風(fēng)險。

綜上所述，缺乏冠心病危險因素的中青年女性出現(xiàn)急性冠脈綜合征表現(xiàn)，要懷疑SCAD可能。介入醫(yī)師應(yīng)該熟悉SCAD的冠狀動脈造影表現(xiàn)，并采用必要的腔內(nèi)影像學(xué)加以證實或排除。SCAD一般采用藥物保守治療，高危SCAD患者PCI治療時要慎防血腫擴展。

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