負壓創(chuàng)面治療技術(shù)在起搏器囊袋感染治療中的臨床應用

鄭勝武 黃雄梅 林亞洲 莊兢 林根輝

隨著我國社會人口老齡化，心臟起搏器的植入與更換數(shù)量逐年增加，起搏器相關(guān)感染的發(fā)生率明顯升高，已經(jīng)成為心血管內(nèi)外科醫(yī)師面臨的新難題。目前國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識文件均建議完全移除整個植入系統(tǒng)以根治感染[1-5]。但是，與其他介入治療相比，經(jīng)靜脈拔除電極導線技術(shù)難度大，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，并有一定的死亡率[4]。而且，整套系統(tǒng)移除后，需要擇期再次植入一套全新系統(tǒng)，這將增加患者的經(jīng)濟負擔。因此，在嚴格選擇適應證的前提下，盡可能的保留心臟起搏器是值得探索的臨床治療方向。

負壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)是近十幾年來創(chuàng)立并開展的創(chuàng)面治療新方法，被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療而且取得了確切的療效，NPWT也已經(jīng)廣泛用于治療心臟手術(shù)深部傷口感染和心臟術(shù)后縱隔炎[6-9]。筆者在應用NPWT治療各種嚴重感染和復雜性難愈性創(chuàng)面方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，借鑒這些經(jīng)驗，2013年1月至2016年5月,筆者應用NPWT治療心臟起搏器囊袋感染患者15例，取得了良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者男13例，女2例，年齡35～78歲，平均61.7歲。起搏器植入時間為5～228 d，平均50.3 d；起搏器囊袋感染時間5～210 d，43.7d。其中起搏器依賴患者6例，合并心力衰竭3例，合并糖尿病7例，合并腫瘤者2例，起搏器更換1次或2次者7例。雙腔起搏器12例，三腔起搏器3例。

所有患者均有囊袋周圍皮膚紅腫、皮溫增高，4例伴有局部疼痛，8例出現(xiàn)囊袋破潰，2例出現(xiàn)囊袋溢膿。膿液或組織細菌分泌物培養(yǎng)：11例多次組織細菌培養(yǎng)均為陰性，4例為表皮葡萄球菌，14例血培養(yǎng)陰性，1例血培養(yǎng)陽性，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，血培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，耐甲氧西林菌株。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處置 常規(guī)檢查:血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢測；特殊檢查：查心臟B超以了解心功能情況，排除感染性心內(nèi)膜炎，行胸部正位X線片檢查，了解肺部情況及起搏器和導線的位置；微生物檢查：血培養(yǎng)及破潰處創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏，了解是否有血行感染以及囊袋細菌感染、藥敏情況。術(shù)前與本院心血管病研究所內(nèi)科醫(yī)生共同探討在手術(shù)過程中是否應用臨時起搏器或調(diào)整起搏器的工作狀態(tài)，以保證治療過程中患者的心臟功能。

1.2.2一期清創(chuàng) 術(shù)前15 min肌注杜非合劑(鹽酸哌替啶注射液 75 mg+異丙嗪 25 mg)以加強麻醉，0.5%利多卡因聯(lián)合1∶10萬腎上腺素局部浸潤麻醉。沿原切口或皮膚破潰處梭形切除瘢痕或潰瘍，并擴大切口，充分暴露后剪除固定電極導線的縫合線，取出起搏器脈沖發(fā)生器，將其浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min，保護起搏器以防損壞及防止導線滑脫。根據(jù)炎癥范圍，切除感染壞死的組織，徹底清除囊袋及沿導線感染的炎性肉芽組織直至正常組織，取炎癥與正常組織交界處組織送檢組織細菌培養(yǎng)。用0.5%碘伏、雙氧水、生理鹽水交替反復沖洗囊袋腔隙后，再次清理囊腔及導線周圍的疑似感染的組織。反復沖洗，使囊腔及導線周圍處于相對無菌狀態(tài)，適度分離皮瓣，擴大囊腔，將起搏器脈沖發(fā)生器重新放置后，理順電極導線后，將聚乙烯醇泡沫型合成醫(yī)用敷料填充囊腔以及覆蓋切口，外接自制的內(nèi)含沖洗和引流雙套管的醫(yī)用泡沫材料，生物半透膜封閉創(chuàng)面后連接中心負壓，壓力控制300～400 mmHg。用生理鹽水從沖洗管持續(xù)滴注沖洗囊腔并防止引流管堵塞，生理鹽水用量1 000 ml/d。負壓吸引一個周期5～7 d后，根據(jù)創(chuàng)面沖洗引流液及泡沫海綿滲出的情況，如引流液及滲出較清澈，擬二期手術(shù)；個別引流液比較渾濁的，再行一個周期的負壓吸引后二期手術(shù)。

1.2.3二期起搏器重置，閉合切口 麻醉方法同一期手術(shù)，取出起搏器脈沖發(fā)生器置入0.5%碘伏浸泡30 min。用0.5%碘伏、雙氧水、生理鹽水交替反復沖洗囊袋后，順胸大肌肌纖維走行方向，將胸大肌分開，在胸大肌下鈍性剝離適當大小的腔隙，徹底止血；將起搏器脈沖發(fā)生器置入胸大肌下，使其無張力、平坦置放在腔隙中，檢查電極導線的情況，使導線無成角、無張力伸展到腔隙中，4-0抗菌薇橋線重新縫合固定電極導線。在原囊袋傷口內(nèi)及胸大肌下分別放置多側(cè)孔引流管，自切口下方的正常皮膚另外穿孔引出，接持續(xù)負壓吸引，切口分層縫合。

1.2.4術(shù)后處理 細菌培養(yǎng)陰性者，應用頭孢唑林或者萬古霉素抗感染；細菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素；自一期手術(shù)算起，抗生素連續(xù)靜脈滴注14 d以上。二期手術(shù)時，根據(jù)負壓引流情況，術(shù)后3 d開始退管，每3天退管1次，分2～3次完全退出拔除引流管。術(shù)后9 d拆除切口縫線。

2 結(jié)果

本組15例患者中14例一期清創(chuàng)后經(jīng)過5～7 d的NPWT治療，再進行二期縫合，傷口愈合良好，隨訪5～37個月，平均隨訪時間18.2個月，未發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋感染復發(fā)。1例在第一次NPWT治療二期縫合術(shù)后6 d，仍然出現(xiàn)囊袋紅腫，傷口有膿性分泌物，考慮囊袋感染仍未控制，再次開放傷口，進行囊袋清創(chuàng)。再次經(jīng)過12 d的NPWT治療后二期縫合傷口，術(shù)后囊袋感染仍然無法控制，后轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科取出整套起搏器裝置，并在對側(cè)重新放置起搏器后治愈。本例患者術(shù)前血培養(yǎng)為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，術(shù)中及術(shù)后多次膿液及組織細菌培養(yǎng)均為陰性。

典型病例介紹：男性，74歲，以“心臟起搏器術(shù)后9月余，右胸壁腫痛1月余” 為主訴入院。臨床癥狀表現(xiàn)為右胸壁術(shù)區(qū)紅腫、疼痛，局部外涂抗生素軟膏并輸注抗生素治療，癥狀改善不明顯，進一步發(fā)展為皮膚破潰、起搏器導線外露，有膿性分泌物。既往史：分別于入院前16年，10年在我院植入“心臟起搏器”，更換原因為電池耗盡，術(shù)后一般情況良好；“糖尿病”史10余年，口服降糖藥，血糖控制良好；“慢性支氣管炎”10余年，偶有咳嗽，未行特殊治療。入院診斷為：①右側(cè)胸壁起搏器植入術(shù)后伴囊袋感染、導線外露；②缺血性心肌?。宏惻f性下壁后壁心肌梗死，慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ級，Ⅲ度房室傳導阻滯，CRT植入術(shù)后；③2型糖尿??；④慢性支氣管炎。相關(guān)檢查：分泌物圖片檢出革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌；分泌物培養(yǎng)陰性；血培養(yǎng)陰性；降鈣素原明顯升高27.93 ng/ml；超聲心動圖檢查未檢出電極導線表面贅生物或(和)房室瓣贅生物。治療方法如上述，術(shù)后隨訪7個月，無感染復發(fā)跡象。見圖1。

a:術(shù)前，起搏器囊袋表面皮膚破潰，導線外露；b:一期清創(chuàng)，切除感染的囊袋及炎癥肉芽組織，反復沖洗后；c:一期清創(chuàng)后，NPWT封閉傷口，所示組織為完整切除的起搏器囊袋；d:二期手術(shù)，分離胸大肌下間隙；e:二期手術(shù)，起搏器已植入胸大肌下間隙，胸大肌下間隙及原囊袋各留置負壓引流管一根；f:二期手術(shù)，切口關(guān)閉后即刻；g:二期切口關(guān)閉手術(shù)后1個月

圖1起搏器囊袋感染治療過程

3 討論

3.1感染的原因及危害

隨著我國社會人口老齡化，心律失常的患者增多，心臟植入裝置(cardiovascular implantable electronic device, CIED)植入率升高、患者高齡并常伴多種疾病、設(shè)備更換比率升高、經(jīng)驗豐富的植入醫(yī)生數(shù)量相對不足等因素已經(jīng)成為心律植入裝置感染的危險因素，近年來CIED的感染率明顯升高[3]。感染的危害包括[4]①并發(fā)癥增加，如心內(nèi)膜炎、腎功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病等嚴重合并癥的發(fā)生率明顯升高；②住院率升高，醫(yī)療費用增加； ③死亡率增加等。完全移除整個植入系統(tǒng)以求根治感染是目前主流的治療方法。

3.2探索新的治療方法的必要性

經(jīng)靜脈拔除電極導線尤其是植入時間較長者需要費用昂貴的特殊器械與設(shè)備，技術(shù)難度大，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，并有一定的死亡率；而且系統(tǒng)移除后，需要擇期再次植入一套全新系統(tǒng)，顯著增加了患者的經(jīng)濟負擔。對于某些患者，移除整套系統(tǒng)后還將面臨難以選擇再植人部位的嚴峻問題。本組病例中，有1例患者是初次植入起搏器感染，移除整套系統(tǒng)后在對側(cè)植入新的起搏器系統(tǒng)再次出現(xiàn)囊袋感染；另一例有19年起搏器植入病史的患者，在第一次起搏器更換后出現(xiàn)感染，移除更換后的整套系統(tǒng)后，在對側(cè)胸壁再次植入新的起搏器系統(tǒng)，但再次出現(xiàn)囊袋感染；本組的典型病例也是第三次起搏器植入患者。對于這類患者，為避免再次感染，指南[4-5]明確指出“必須在非感染側(cè)的其他部位植入新系統(tǒng)，而避開原有囊袋”。所以，只能在患者非感染側(cè)的下位胸壁或肩背部制作囊袋，然后通過皮下隧道連接新植人的電極導線。這大大增加了起搏器植入的難度，對植入醫(yī)生提出了更高的要求。因此，有必要在嚴格選擇適應證的前提下，探索一種盡可能保留囊袋感染患者心臟起搏器的新的治療方法。

3.3新的治療方法的可行性

近年來NPWT被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面及復雜感染創(chuàng)面的治療而且取得了確切的療效。NPWT促進創(chuàng)傷愈合的原理[7]包括：①加強創(chuàng)面血液循環(huán)，促進肉芽組織生長；②減輕創(chuàng)面組織水腫；③封閉負壓環(huán)境防止細菌侵入，抑制細菌生長；④負壓引起的機械應力促進細胞增殖、組織修復；⑤其他機制:減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、促進修復細胞增殖、微血管形成；抑制細胞凋亡。NPWT的高效引流體現(xiàn)在全方位、高負壓下被引流區(qū)＂零積聚＂，因而能有效地預防傷口積液，加快感染腔隙閉合和感染傷口愈合。國內(nèi)已有學者將NPWT應用于治療起搏器囊袋感染，初步證明了該方法的安全性和有效性[10-11]。國外學者McGarry等[12]一期移除起搏器后對囊袋感染患者使用NPWT治療，二期再植入起搏器也起到了很好的療效。但因其需要先移除起搏器，仍然對患者的經(jīng)濟和心理造成一定的沖擊。筆者在應用NPWT治療各種嚴重感染和復雜性難愈性創(chuàng)面方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上，嘗試應用NPWT治療心臟起搏器囊袋感染患者，取得了良好的療效。

3.4治療的經(jīng)驗教訓

3.4.1嚴格把控納入標準 本組中有1例患者，在起搏器電池耗竭更換起搏器后出現(xiàn)感染，前后經(jīng)過3個療程的NPWT治療，感染仍無法控制，最終移除感染側(cè)整套起搏器裝置，并在對側(cè)植入新的起搏器系統(tǒng)后治愈。該患者術(shù)前血培養(yǎng)陽性，為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，NPWT治療失敗是因為適應證選擇不當。起搏器感染根據(jù)其感染程度可分為四類[4]：①囊袋淺表皮膚感染；②囊袋感染；③血行感染；④感染性心內(nèi)膜炎。前兩者是NPWT治療的適應證；后兩者不是NPWT治療的適應證，一旦明確診斷，需要果斷移除整套起搏器系統(tǒng)才可能根治感染。本方法的納入標準為：出現(xiàn)囊袋感染癥狀，不伴發(fā)熱等全身癥狀，初步診斷為起搏器囊袋感染，并且在抗生素應用之前的血培養(yǎng)陰性，超聲心動圖檢查未檢出電極導線表面贅生物或(和)房室瓣贅生物，高危因素如營養(yǎng)不良、糖尿病等得到良好控制的患者。

3.4.2NPWT治療時機的選擇 植入術(shù)后早期如存在淺表皮膚或切口周圍紅腫，切口縫線的小膿腫、局部紅腫等時，考慮為囊袋淺表皮膚感染?？梢园雌胀ǖ那锌诟腥局委煟翰鸪p線、清除局部小膿腫，口服抗生素和局部消炎治療，此時配合淺表傷口的NPWT治療效果良好。植入術(shù)后早期，囊袋常有正常的炎性反應，并出現(xiàn)一定程度的血腫和疼痛，與真性囊袋感染有交叉重疊期。在兩者鑒別期內(nèi)先要給予積極的抗生素保守治療，同時進行感染高危因素的控制(如控制血糖)，并給予營養(yǎng)支持治療等措施。一周之內(nèi)如病情好轉(zhuǎn)，考慮為正常的炎性反應；如炎癥反應加重，建議積極進行清創(chuàng)并應用NPWT治療。因為這種情況一般是已經(jīng)囊袋感染，或者是囊袋內(nèi)積血較多，血腫形成，而血腫是囊袋感染的危險因素。積極的清創(chuàng)有利于快速清除血腫及炎性肉芽，進一步應用NPWT治療有助于控制感染、消除炎癥。有研究表明[13]，PET/CT能有效地鑒別植入裝置的感染與植入術(shù)后(4～8周)正常的急性期反應，還能區(qū)分囊袋的深部感染與囊袋的淺表皮膚感染。故疑似已感染患者的PET/CT結(jié)果陽性時，應及時果斷的應用NPWT治療，以阻斷感染的進一步發(fā)展。

3.4.3術(shù)中注意事項 一期清創(chuàng)術(shù)中必須剪除固定電極導線的縫合線，徹底清除囊袋、感染壞死組織以及炎性肉芽組織直至正常組織，并且徹底止血以防止術(shù)后出血；囊腔必須反復沖洗以達到相對無菌的狀態(tài)，起搏器脈沖發(fā)生器需要浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min以上，以殺滅可能附著在其上的細菌。 二期手術(shù)必須將脈沖發(fā)生器重置于血運豐富的胸大小肌之間，以增強抗感染能力。

3.4.4術(shù)后處理關(guān)鍵點 NPWT包含封閉負壓引流技術(shù)和封閉負壓輔助閉合技術(shù)[7]，本方法應用的是封閉負壓引流技術(shù)，負壓需維持在300～400 mmHg，高負壓有利于充分引流、控制感染。二期重置起搏器閉合傷口時應該在原囊袋傷口內(nèi)及胸大肌下分別放置多側(cè)孔引流管，接持續(xù)負壓吸引，并分次退管直至拔出，這有利于原感染囊袋的順利閉合?？股氐膽脮r間按照共識推薦[4]連續(xù)靜脈滴注14天以上。

3.4.5不足之處 本組病例總數(shù)15例，隨訪時間最短5個月，最長37個月，平均18.2個月。尚需更多的病例數(shù)和更長隨訪時間來證明該方法的安全性和有效性。

1 Wilkoff BL，Love CJ，Byrd CL，et a1．Transvenous lead extraction：Heart Rhythm Society expert consensus on facilities，training indications，and patient management：this document was endorsed by the American Heart Association(AHA)[J].Heart Rhythm，2009，6(7)：1 085

2 Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et a1．Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management：a scientific statement from the American Heart Association[J]．Circulation，2010，121(3)：458

3 Greenspon AJ，Patel JD，Lau E，et a1．16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]．J Am Coll Cardiol，2011，58:1 00l

4 中國生物醫(yī)學工程學會心律分會.心律植人裝置感染與處理的中國專家共識2013[J]. 臨床心電學雜志,2013,22(4):241

5 葛茂軍,李光輝.英國多學科植入性心臟電子裝置感染診斷處理指南解讀[J].中國感染與化療雜志,2015,15(6):599

6 Kanakaris NK, Thanasas C, Keramaris N, et al. The efficacy of negative pressure wound therapy in the management of lower extremity trauma: review of clinical evidence[J]. Injury, 2007,38(Suppl 5):S9

7 陳波,賁道鋒,夏照帆.負壓創(chuàng)面治療技術(shù)的研究應用進展[J].中華損傷與修復雜志,2014,9(2):198

8 Fleck T, Fleck M. Negative pressure wound therapy for the treatment of sternal wound infections after cardiac surgery[J]. Int Wound J, 2014, 11(3):240

9 Petzina R, Hoffmann J, Navasardyan A, et al. Negative pressure wound therapy for post-sternotomy mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infection rate compared to conventional treatment[J]. Eur J Cardiothorac Surg ,2010,38(1):110

10 李康, 丁燕生, 周菁, 等.血培養(yǎng)陰性的起搏器感染囊袋負壓閉式引流治療[J].中國介入心臟病學雜志, 2013,21(3):142

11 李韓,張永樂,陳穎,等.持續(xù)負壓引流在治療起搏器囊袋局部感染患者中的應用[J].中華實驗外科雜志,2015,32(3):620

12 McGarry TJ, Joshi R, Kawata H, et a1.Pocket infections of cardiac implantable electronic devices treated by negative pressure wound therapy[J].Europace, 2014,16(3):372

13 田軼倫,王龍,李原,等.氟-18正電子發(fā)射型斷層掃描在植入式心血管電子裝置感染診斷中的應用[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(5)：449