植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者室性心律失常發(fā)生的多因素分析

陸秋芬 孫健 王君 張澎湃 李毅剛

MADIT-I、MADIT-II、SCD-HeFT等研究已證實(shí)了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillators，ICDs)能降低心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者全因死亡率[1-2]。對(duì)威脅生命的室性心律失常，ICD作為心臟猝死的二級(jí)預(yù)防；對(duì)心臟猝死高危患者，ICD作為心臟猝死的一級(jí)預(yù)防。對(duì)植入ICD 患者的長(zhǎng)期隨訪研究中提示，只有1/3的患者經(jīng)歷了一些室性心律失常而啟動(dòng)了ICD治療。那如何鑒別出這部分室性心動(dòng)速/心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室速/室顫)發(fā)生的高危人群呢？仍需要對(duì)ICD植入患者作多中心、大樣本隨訪研究。筆者對(duì)本院植入ICD或者心臟再同步化治療除顫(CRTD)患者作長(zhǎng)期隨訪并作了回顧性分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2008年1月至2014年12月在本院植入ICD/CRTD 患者51例，男性35例，女性16例，年齡[61.0±12.7(20～84)]歲。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.45±0.15。其中缺血性心肌病10例，擴(kuò)張型心肌病22例，肥厚性心肌病1例，致心律失常右室發(fā)育不良2例，致密化不全心肌病1例，長(zhǎng)QT 綜合征1例，無(wú)器質(zhì)性心臟病自發(fā)性室速11例，Brugada綜合征3例。ICD植入適應(yīng)證：一級(jí)預(yù)防18例，二級(jí)預(yù)防33例。單腔ICD 28例，雙腔ICD 3例，CRTD 20例。51例隨訪(39.4±22.3)個(gè)月，有19例ICD/CRTD記錄到持續(xù)性室速和或快室速、室顫，為室性心律失常組；32 例患者ICD/CRTD未記錄到持續(xù)性室速和或快室速、室顫事件，為非室性心律失常組。二組患者的年齡、臨床特征、隨訪時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在術(shù)后LVEF、心衰/心律失常再住院率、ICD一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、室速導(dǎo)管消融術(shù)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

1.2ICD/CRTD診斷與治療參數(shù)設(shè)置 ICD/CRTD對(duì)室性心律失常診斷的標(biāo)準(zhǔn)：室顫區(qū)(VF)頻率>280 ms(214 bpm)，首次識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)18/24個(gè)，再識(shí)別 12/16個(gè)。快室速區(qū)(FVT)的頻率為>320 ms(188 bpm)，通過(guò)VF區(qū)；室速區(qū)(VT)的頻率400～320 ms(150～188 bpm) 首次識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)16個(gè)，再識(shí)別 12個(gè)。ICD /CRTD治療時(shí)機(jī)的設(shè)置為：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速區(qū)(頻率在150～188次/分)先給予3陣抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)治療，再低能量轉(zhuǎn)復(fù)(CV)，再高能量(CV)轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于FVT(頻率在188～214次/分)給予ATP1～2陣治療，無(wú)效則給予電擊，VF設(shè)置為>214次/分給予高能量的電擊。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料處理采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1二組患者相關(guān)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

2.1ICD/CRTD記錄的室性心律失常發(fā)生情況 有19例(37.3%)記錄到室速/快室速/室顫的患者，其中室速5例，快室速3例，室速和快室速7例，快室速和室顫4例。其中發(fā)生了403次持續(xù)性室速(150～188 bpm)，第一次發(fā)生事件的平均時(shí)間為(6.8±4.9)個(gè)月，對(duì)403次室速治療，其中390次ATP治療成功，其余13次低能量轉(zhuǎn)復(fù)成功。經(jīng)歷了83次快室速(>188 bpm)，其中25次ATP治療有效，58次電擊轉(zhuǎn)復(fù)成功，第一次出現(xiàn)事件的時(shí)間(8.3±5.1)個(gè)月。ICD/CRTD記錄到室顫區(qū)事件11次，并電擊成功轉(zhuǎn)復(fù)，第一出現(xiàn)事件的時(shí)間為(4.8±4.8)個(gè)月。有3例患者經(jīng)歷了室速電風(fēng)暴，其中1例是缺血性心肌病，接受了2次導(dǎo)管消融而終止；1例是擴(kuò)張型心肌病，NYHA Ⅲ級(jí)，反復(fù)電擊，因心衰死亡；另1例自發(fā)的快室速發(fā)作，經(jīng)胺碘酮、美西律、β受體阻滯劑等藥物控制電風(fēng)暴。在非室性心律失常組，有1例發(fā)生了ICD誤放電，經(jīng)分析其原因?yàn)門波過(guò)感知，經(jīng)程控感知靈敏度后，未再發(fā)生此種情況。在19例室性心律失常組，17例經(jīng)歷了 ICD的恰當(dāng)電擊治療，ICD恰當(dāng)電擊率33%。ICD誤電擊率2%(1例)。

2.2室性心律失常的預(yù)測(cè)因素 對(duì)術(shù)后發(fā)生的室速/室顫作多因素分析，以室性心律失常為自變量，年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個(gè)月、12個(gè)月)、CRTD、可達(dá)龍、β受體阻滯劑、二級(jí)預(yù)防為因變量，作多元logistic回歸分析，結(jié)果提示植入ICD后室性心律失常的發(fā)生與術(shù)后12個(gè)月的LVEF值顯著相關(guān)(r=0.149，P=0.047，表2)，與年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個(gè)月)、CRTD、藥物、二級(jí)預(yù)防無(wú)相關(guān)。術(shù)后12個(gè)月LVEF值的顯著提高可減少室性心律失常的發(fā)生。

2.3術(shù)后住院/死亡發(fā)生的預(yù)測(cè)因素 對(duì)臨床事件(死亡/再住院)作多因素分析，以術(shù)后住院/死亡為自變量，年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個(gè)月、12個(gè)月)、CRTD、可達(dá)龍、β受體阻滯劑、二級(jí)預(yù)防、室性心律失常為因變量，作多元logistic回歸分析，結(jié)果提示置入ICD術(shù)后住院/死亡的發(fā)生與缺血性心肌病(r=17.643，P=0.045，表3)、可達(dá)龍(r=14.672，P=0.013，表3)、室性心律失常(r=21.561，P=0.046，表3)顯著相關(guān)，與年齡、性別、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個(gè)月、12個(gè)月)、CRTD、β受體阻滯劑、二級(jí)預(yù)防無(wú)相關(guān)。缺血性心肌病及術(shù)后室性心律失常的發(fā)生會(huì)增加患者ICD植入術(shù)后住院/死亡的發(fā)生，而可達(dá)龍可有效降低住院/死亡率。

表1 二組患者臨床特征比較

注：A組：室性心律失常組；B組：非室性心律失常組。括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)；心梗=心肌梗死

表2 室性心律失常的多因素分析

表3 術(shù)后住院/死亡發(fā)生的多因素分析

3 討論

對(duì)威脅生命的室性心律失常，ICD作為心臟猝死的二級(jí)預(yù)防，對(duì)心臟猝死高?；颊?，ICD作為心臟猝死的一級(jí)預(yù)防。MADIT-II, SCD-HeFT等研究已證實(shí)了ICD能降低心衰患者的全因死亡，降低心臟猝死。對(duì)ICD患者長(zhǎng)期隨訪研究中，提示約1/3患者經(jīng)歷惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，有相當(dāng)一部分經(jīng)歷了一些不良事件，如ICD不當(dāng)電擊而心衰惡化、裝置相關(guān)的并發(fā)癥、心理問(wèn)題等[1-3]。因此有必要根據(jù)臨床因素來(lái)篩選出ICD/CRTD術(shù)后惡性室性心律失常的高危人群，使ICD/CRTD 的益處最大化。我們對(duì)51例ICD/CRTD植入患者(39.4±22.3)個(gè)月的隨訪，19例(37.3%)發(fā)生了室速/室顫并啟動(dòng)了ICD/CRTD治療， ICD誤電擊率1例(2%)。而在MADIT-II, SCD-HeFT、DEFINITE研究中ICD恰當(dāng)治療率分別是14%、22%、18%，不恰當(dāng)電擊率分別為12%、17%、21%[1-2,4]。本研究結(jié)果ICD恰當(dāng)治療率高，誤電擊率低，這可能研究隨訪時(shí)間短以及ICD二級(jí)預(yù)防患者(84%)多有關(guān)。但ALTITUDE 隨訪5年臨床研究，得出ICD恰當(dāng)電擊率37%，不恰當(dāng)電擊率43%[5]。在MADIT II研究中已證實(shí)了左室功能障礙即LVEF值與室性心律失常、ICD治療相關(guān)。因此左室收縮功能的改善將減少室性心律失常發(fā)生和降低ICD 治療率。Verma等[6]一項(xiàng)回顧性多中心研究報(bào)道了擴(kuò)張型心肌病患者ICD植入后1年，LVEF提高>0.35的患者比例為12%，而在Grimm等[7]報(bào)道LVEF改善率達(dá)24%,隨訪74個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEF 未改善組的總死亡率高，早期二組ICD恰當(dāng)治療率相同，而以后隨著LVEF提高ICD恰當(dāng)治療率每年減少1%左右。在本研究中，室性心律失常組術(shù)后6、12個(gè)月LVEF提高低于無(wú)室性心律失常組(P=0.004,P=0.003)，因心衰/室性心律失常再住院事件發(fā)生率高(P=0.005),進(jìn)一步作了多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LVEF的改善，將會(huì)減少室速/室顫的發(fā)生。對(duì)ICD/CRTD患者生存率研究中除了LVEF值有關(guān)外，還與其他諸多因素有關(guān)，如高齡>80歲、肌酐>1.8 mg/dl、紐約心功能(NYHA)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，具有二個(gè)危險(xiǎn)因素以上，1年死亡率為21%[8-9]。本研究對(duì)術(shù)后再住院/死亡率作了多因素分析，與缺血性心肌病、可達(dá)龍、室性心律失常顯著相關(guān)，而與年齡、性別、心梗病史、LVEF、CRTD、β受體阻滯劑不相關(guān)。β受體阻滯劑已被證明能降低心衰的死亡率、減少室性心律失常的發(fā)生，而本研究得出相反的結(jié)果，可能與研究患者的β受體阻滯劑長(zhǎng)期規(guī)律使用率過(guò)低有關(guān)。本研究結(jié)論是術(shù)后12個(gè)月LVEF值的顯著提高可減少室性心律失常的發(fā)生，缺血性心肌病及術(shù)后室性心律失常的發(fā)生會(huì)增加ICD/CRTD植入患者術(shù)后住院/死亡的發(fā)生，而可達(dá)龍可有效降低住院/死亡率。

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