ICU重型顱腦損傷患者行血管內(nèi)控制性降溫治療的療效分析

劉靜 易波 李保林

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是由各種原因?qū)е碌幕杳猿^(guò)6 h，GCS評(píng)分≤8分的顱腦損傷，是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)創(chuàng)傷疾病之一，具有致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)[1]。sTBI所致的繼發(fā)性腦損害是導(dǎo)致臨床預(yù)后不良的主要原因，及時(shí)搶救、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期診斷、手術(shù)治療、防止繼發(fā)性腦損傷是治療sTBI患者的關(guān)鍵[2-3]。本研究旨在探討ICU sTBI患者采用血管內(nèi)控制性降溫治療的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年4月至2017年4月收治于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院ICU的100例sTBI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組：男性29例，女性21例；年齡19 ～62 歲，平均（36.3±4.2）歲；入院時(shí)患者 GCS 評(píng)分為（5.7±1.1）分。 觀察組：男性 27例，女性 23例；年齡 20 ～61 歲，平均（37.3±4.1）歲；入院時(shí)患者 GCS 評(píng)分為（5.9±1.2）分。 排除并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病和嚴(yán)重糖尿病患者。2組患者年齡及性別組成、合并癥、損傷原因以及入院時(shí)GCS評(píng)分等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒覍倬炇鹆酥橥鈺馀浜媳狙芯?。

二、治療方法

2組患者入ICU后分別同時(shí)給予以下治療。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)治療，包括：相關(guān)藥物治療、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期氣管切開(kāi)、早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助通氣[氧濃度100%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），1 h/次，每天8次，時(shí)程72 h]等；觀察組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后3 h內(nèi)給予股靜脈穿刺置入溫控導(dǎo)管與預(yù)運(yùn)行的血管內(nèi)熱交換系統(tǒng)相連接并運(yùn)行，設(shè)定目標(biāo)溫度為34℃，維持至術(shù)后第3天，隨后按0.25℃/h復(fù)溫，至36℃時(shí)撤血管內(nèi)熱交換系統(tǒng)，自然復(fù)溫。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）以及動(dòng)態(tài) CT/MRI。

三、檢測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察2組患者治療前后的意識(shí)水平、ICP、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度等指標(biāo)。使用GCS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，13 ～15分為輕度昏迷，9 ～12分為中度昏迷，3 ～8分為重度昏迷。采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀監(jiān)測(cè)ICP的變化。所有患者分別于治療前及治療3 d后抽取患者橈動(dòng)脈血2 mL，行外周動(dòng)脈血血?dú)夥治?，檢測(cè)氧代謝指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用spss17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)照組和觀察組的意識(shí)水平評(píng)分、ICP、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前和治療后的組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；性別、合并癥、損傷原因等采用率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者治療前后意識(shí)狀態(tài)變化對(duì)比

2組患者在入院時(shí)的GCS評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后，2組患者GCS評(píng)分均有升高 （P<0.05），觀察組的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后GCS評(píng)分變化對(duì)比（±s）

表1 2組治療前后GCS評(píng)分變化對(duì)比（±s）

t值 P值治療前 治療后對(duì)照組 50 5.7±1.1 6.3±1.2 7.953 0.008觀察組 50 5.9±1.2 7.8±1.1 10.862 0.000 t值 0.302 9.129 P值 0.776 0.000組別 例數(shù) GCS評(píng)分

二、2組患者治療前后ICP變化對(duì)比

治療前，2組患者的ICP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者 ICP水平較治療前均顯著下降，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后，觀察組患者ICP水平顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

表2 2組患者治療前后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

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三、2組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度指標(biāo)的分析

治療前，2組動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度均顯著上升，且與對(duì)照組相比，觀察組動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度上升幅度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

討 論

sTBI患者除發(fā)病或者受傷瞬間受到的原發(fā)性損傷外，傷后持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的繼發(fā)性腦損害對(duì)于患者病情及預(yù)后具有不可忽視的重要作用[5]。sTBI后繼發(fā)性腦損害包括腦細(xì)胞挫傷、腦水腫、壞死、顱內(nèi)積血等，可造成腦動(dòng)脈閉塞、腦血流減少，導(dǎo)致ICP增高、腦組織缺血缺氧、炎性遞質(zhì)釋放、血管內(nèi)皮損害及微循環(huán)障礙等，如果不能及時(shí)阻斷這一過(guò)程的進(jìn)展，將會(huì)加重神經(jīng)元損害并促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害[6-7]。由此可見(jiàn)，防治繼發(fā)性腦損害與治療原發(fā)性腦損傷同樣重要。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)亞低溫對(duì)sTBI具有顯著的腦保護(hù)作用，明顯降低sTBI患者的病死率[8]。血管內(nèi)控制性降溫相對(duì)于普通體表物理降溫具有降溫迅速、降溫效果確切、維持溫度穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于降溫治療的最佳時(shí)機(jī)（傷后24 h內(nèi)）和最佳溫度（35 ～36℃）的意見(jiàn)比較一致，但有關(guān)亞低溫治療時(shí)程有爭(zhēng)議。國(guó)外有學(xué)者提倡所有患者一律24 ～48 h短時(shí)程治療；也有學(xué)者主張進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程治療，但長(zhǎng)時(shí)間的血管內(nèi)控制性降溫可增加導(dǎo)管相關(guān)感染率同時(shí)也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。為了使外傷后的腦組織達(dá)到亞低溫目的同時(shí)減少并發(fā)癥，通常聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并將治療時(shí)程設(shè)定為2 ～4 d[12]。

表3 2組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度指標(biāo)比較（±s）

表3 2組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度指標(biāo)比較（±s）

血氧飽和度治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 74.58±16.44 90.58±6.44 10.472 0.001 93.62±1.01 97.23±0.59 6.874 0.000觀察組 50 75.05±15.90 97.14±5.91 15.461 0.000 93.47±0.92 99.23±0.68 8.622 0.000 t值 0.697 14.762 0.196 7.859 P值 0.572 0.000 0.816 0.000動(dòng)脈血氧分壓組別 例數(shù)t值 P值 t值 P值

血管內(nèi)控制性降溫可以降低腦氧代謝、腦耗氧量和葡萄糖消耗量，減少腦組織乳酸堆積。sTBI患者應(yīng)用亞低溫來(lái)治療時(shí)，體溫每下降1℃，能量消耗減少5.9%，且體溫下降與能量消耗減少接近線性關(guān)系。顱腦損傷后腦脊液和腦微透析液中乳酸水平升高，亞低溫治療能夠減緩乳酸升高水平，甚至不升高，降低血腦屏障的通透性，減輕腦水腫。亞低溫治療可顯著降低sTBI患者血清中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、血清皮質(zhì)醇和血糖水平[13-14]。sTBI時(shí)機(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，短期即會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急激素水平明顯升高，盡快實(shí)施亞低溫治療可減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低皮質(zhì)醇水平，而與血糖相關(guān)的激素水平的異常增高會(huì)導(dǎo)致血糖升高，采用亞低溫治療時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)降低，血糖水平也會(huì)同步降低[15]。亞低溫治療能夠降低患者ICP，減輕腦水腫，改善腦灌注，從而有效保護(hù)中樞神經(jīng)功能，改善顱腦損傷患者的預(yù)后[16]。亞低溫治療可顯著降低sTBI患者的病死率和致殘率，相對(duì)于僅行對(duì)癥支持治療維持腋溫36.5 ～37.5℃的sTBI患者，給予亞低溫治療保證肛溫32 ～34℃，維持3 ～4 d可明顯降低患者病死率和致殘率[17-18]。亞低溫治療技術(shù)近年來(lái)在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域發(fā)展非常迅速，在sTBI患者中的應(yīng)用也非常普遍，但臨床治療選擇方式并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，比如利用冷液體輸注法能夠進(jìn)行亞低溫治療但同時(shí)也可能升高患者ICP[19]。最新有研究顯示利用亞低溫聯(lián)合硫辛酸給予sTBI患者實(shí)施治療效果非常好，可以預(yù)見(jiàn)的是在將來(lái)的sTBI患者治療過(guò)程中應(yīng)用機(jī)械通氣、脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)定技術(shù)、連續(xù)腎臟替代療法等聯(lián)合治療技術(shù)將成為趨勢(shì)[20]。加強(qiáng)亞低溫治療技術(shù)的學(xué)習(xí)和使用過(guò)程中并發(fā)癥的觀察，及時(shí)分析和處理，不斷調(diào)整治療方案是提高救治成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

血管內(nèi)控制性降溫對(duì)sTBI具有可靠的保護(hù)作用，本研究結(jié)果表明，2組患者治療后腦氧代謝水平及ICP水平均較治療前有所改善，且治療后觀察組患者ICP水平較對(duì)照組改善更為明顯，這都為患者的后續(xù)康復(fù)治療提供了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，血管內(nèi)控制性降溫治療是一系列建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的專家推薦方案與指南的結(jié)合，顯著改善了sTBI患者的腦氧代謝、降低了ICP，也提高了搶救成功率，改善其預(yù)后，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

[1] 薛洪利,張國(guó)華,于春泳,等.香丹注射液治療急性重型顱腦損傷的內(nèi)皮素含量與臨床療效觀察[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2009,36(6):492-494.

[2] Adelson PD,Wisniewski SR,Beca J,et al.Comparison of hypothermia and normothermia after severe traumatic brain injury in children(Cool Kids):a phase 3,randomised controlled trial[J].Lancet Neurol,2013,12(6):546-553.

[3] Zhang Y,Yang Y,Tang H,et al.Hyperbaric oxygen therapy ameliorates local brain metabolism,brain edema and inflammatory response in a blast-induced traumatic brain injury model in rabbits[J].Neurochem Res,2014,39(5):950-960.

[4] 高亮.重型創(chuàng)傷性顱腦損傷:加強(qiáng)神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)治療原則的結(jié)合[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):676-679.

[5] Sukoff MH.Effects of hyperbaric oxygenation[J].J Neurosurg,2001,95(3):544-546.

[6] Rosenfeld JV,Maas AI,Bragge P,et al.Early management of severe traumatic brain injury[J].Lancet,2012,380(9847):1088-1098.

[7] 王忠誠(chéng),趙元立.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):133-134.

[8] 楊磊,馮東俠.顱腦外傷腦氧監(jiān)測(cè)的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(7):140-142.

[9] SchellRM,Cole DJ.Cerebralmonitoring:jugularvenous oximetry[J].Anesth Analg,2000,90(3):559-566.

[10] Toet MC,Lemmers PM.Brain monitoring in neonates[J].Early Hum Dev,2009,85(2):77-84.

[11] Chatfield DA,Brahmbhatt DH,Sharp T,et al.Juguloarterial endothelin-1 gradients after severe traumatic brain injury[J].Neurocrit Care,2011,14(1):55-60.

[12] 李娜,程晉成,王水平,等.腦脊液和血清內(nèi)皮素-1,白介素-1β,白介素-6檢測(cè)對(duì)急性顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估意義[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(5):77-80.

[13] 石磊,黃書嵐.急性顱腦損傷患者血清ET1、SE-CAD及鎂離子的動(dòng)態(tài)變化與意義[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(9):535-536.

[14] Clifton GL,Jiang JY,Lyeth BG,et al.Marked protection by moderate hypother-mia after experimental TBI[J].J Cereb Blood Flow Metab,1991,11(1):114-121.

[15] Clifton GL,Miller ER,Choi SC,et al.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury[J].N Eng J Med,2001,344(8):556-563.

[16] Clifton GL,Miller ER,Choi SC,et al.Hypothermia on admission in patients with severe brain injury[J].J Neurotrauma,2002,19(3):293-301.

[17] Kraitsy K,Uecal M,Grossauer S,et al.Repetitive long-term hyperbaricoxygentreatment(HBOT)administeredafterexperimental traumatic brain injury in rats induces significant remyelination and a recovery of sensorimotor function[J].PLoS One,2014,9(5):e97750.

[18] Peleg RK,Fishlev G,Bechor Y,et al.Effects of hyperbaric oxygen on blood glueose levels in patients with diabetes np llitus,stroke or traumatic brain injury and healthy volunteers:a prospective crossov,controlled trial[J].Diving Hyperb Med,2013,43(4):218-221.

[19] Timmons SD,Ullman JS,Eisenberg HM.Craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2011,365(4):373;author reply 376.

[20] Macmillan CS,Andrews PJ,Easton VJ.Increased jugular buld saturation is Associated with poor outcome in traumatic brain injury[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(1):101-104.