膽道出血的診治進(jìn)展

羅曉亮 綜述，杜國(guó)平 審校

佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528300

膽道出血是指由于各種原因?qū)е履懙琅c血管間形成異常通道(瘺管或病理性通道)引起的上消化道出血，典型臨床癥狀為腹痛、黃疸和消化道出血，即Quincke三聯(lián)征。1654年，LISSON首次報(bào)道膽道出血，他描述了一位年輕的貴族在決斗中被刺傷右上腹，最后因消化道大量出血而死亡。1948年，ANDBLOM首次提出膽道出血(hemobilia)這一名詞[1]。出血可源自膽管的任何部位，其中半數(shù)來自肝內(nèi)膽管，源自膽囊和肝外膽管者各占25%。膽道出血的病因主要有醫(yī)源性、外傷、結(jié)石、感染、腫瘤等，隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累，治療效果已有明顯提高。為了進(jìn)一步提高膽道出血的診治效果，現(xiàn)將其診治現(xiàn)狀作一概述。

1 病因

膽道出血在臨床上較少見，總體發(fā)病率很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。在過去，國(guó)內(nèi)膽道出血病因以膽道結(jié)石或感染居多，而國(guó)外以外傷性為主[2]。而目前由于肝膽系手術(shù)、肝膽系影像學(xué)穿刺和引流技術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性創(chuàng)傷目前已成為膽道出血的首要病因[3]。SANDBLOM[4]在1972年報(bào)道了59例(16.6%)醫(yī)源性膽道出血和137例(38.6%)外傷性膽道出血，其余的案例由其他病因所致。1987年，YOSHIDA等[5]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)源性創(chuàng)傷(40.8%)成為膽道出血的主要原因，外傷所占比例下降至19.4%，且隨著肝膽手術(shù)開展的增加，醫(yī)源性因素成為膽道出血的首要病因。GREEN等[1]統(tǒng)計(jì)了1996-1999年的222例膽道出血患者，醫(yī)源性創(chuàng)傷占65%，其中肝活檢30例、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)10例、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)43例、膽管腔內(nèi)操作23例和膽囊切除術(shù)29例等，至于外傷(6%)、肝膽惡性腫瘤(7%)、膽道感染(13%)、血管疾病(9%)等病因已大大減少。一系列的統(tǒng)計(jì)[1，4-5]表明，醫(yī)源性因素已經(jīng)成為膽道出血的首要原因(見圖1)。

1.1醫(yī)源性膽道出血

1.1.1 經(jīng)皮肝穿刺活檢(percutaneous liver biopsy,PLB)：PLB是一種重要的檢查手段，它的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～4%，其中膽道出血約占并發(fā)癥的3%[6]。張瑤等[7]統(tǒng)計(jì)了5 107例超聲引導(dǎo)下PLB，其中只有1例發(fā)生膽道出血，提示PLB是一種較為安全的檢查手段。肝動(dòng)脈、門靜脈分支及膽管毗鄰并伴行，穿刺針貫通這些結(jié)構(gòu)時(shí)可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈膽管瘺或動(dòng)脈膽管瘺形成，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致膽道出血。繼發(fā)于肝活檢的大部分瘺都不會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，而細(xì)針穿刺活檢導(dǎo)致的動(dòng)脈-門靜脈瘺在通常情況下能迅速恢復(fù)并重建，血液進(jìn)入膽管后堆積并凝固，可以在膽管腔內(nèi)形成纖維和血凝塊構(gòu)成的假性動(dòng)脈瘤，造成反復(fù)膽道出血?；颊叩幕A(chǔ)病(肝硬化、腹水、凝血功能障礙)與肝活檢后膽道出血的發(fā)生有一定相關(guān)性[8]。此外，活檢針的種類和型號(hào)及穿刺針道數(shù)目對(duì)膽道出血的發(fā)生也有影響。

圖1 膽道出血病因變化趨勢(shì) Fig 1 The change trends of etiology of hemobilia

1.1.2 PTC及PTBD：PTC和PTBD是診斷和治療膽道梗阻的有效方法，均為有創(chuàng)的診治手段。其中，PTBD并發(fā)膽道出血的概率為2%～10%[2]。行PTC或PTBD，特別是需要放置引流管時(shí)，應(yīng)避免穿刺肝門區(qū)的大膽管，因?yàn)檩^大的膽管往往伴行大血管，損傷概率更高，更易造成膽道大出血。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行PTC或PTBD能有效地避開大血管，準(zhǔn)確地穿刺膽道，從而減少穿刺過程中血管的損傷。

1.1.3 外科手術(shù)：外科手術(shù)中，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)并發(fā)膽道出血相對(duì)多見，MARAKIS等[9]統(tǒng)計(jì)了1 225例行LC患者，其中并發(fā)膽道出血10例(0.8%)。手術(shù)操作造成的動(dòng)脈-膽瘺、靜脈-膽瘺、假性動(dòng)脈瘤是膽道出血的病理基礎(chǔ)。研究[10]認(rèn)為，LC的膽道損傷率為0.2%～1%，是開腹膽囊切除術(shù)(open laparocholecystectomy, OC)的10倍，LC比OC更易并發(fā)膽道出血，因?yàn)長(zhǎng)C除機(jī)械膽道損傷外，另對(duì)膽道有熱損傷、電凝的熱損傷是假性動(dòng)脈瘤形成的主要原因之一；鉗閉鈦夾時(shí)損傷血管，或鈦夾放置位置不當(dāng)也是造成術(shù)后膽道出血的因素[11]；此外，膽汁對(duì)血管壁有刺激，是延緩手術(shù)中受損血管的愈合并導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成的因素之一。

理論上，任何與肝膽系統(tǒng)有關(guān)的手術(shù)均可導(dǎo)致膽道出血。如肝葉切除術(shù)、R-Y肝腸吻合術(shù)[12]等。

1.1.4 肝移植：肝移植術(shù)后并發(fā)膽道出血少見，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能由血管和膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、潛在的肝臟疾病(急性或慢性肝衰竭)、潛在的全身性疾病、肝移植類型、膽道吻合方法、血管異常(膽管-動(dòng)脈瘺，肝動(dòng)脈創(chuàng)傷和門靜脈血栓形成)等引起[13]。

1.1.5 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)：ERCP是目前診斷治療膽胰疾病的重要方法，作為侵入性的診療技術(shù)，其可以導(dǎo)致膽道出血的發(fā)生。ERCP術(shù)后膽道出血發(fā)生率為1.13%～2.0%，MASCI等[14]統(tǒng)計(jì)了2 444例行ERCP患者，其中并發(fā)膽道出血30例(1.13%)，在多變量分析中，認(rèn)為內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和乏特氏壺腹乳頭堵塞是出血風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素。不當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張或支架置入會(huì)使狹窄段膽道黏膜撕裂出血[15]，而相對(duì)于金屬支架，塑料支架所致的膽道出血?jiǎng)t較為罕見[16]。其他ERCP相關(guān)技術(shù)也可導(dǎo)致膽道出血，如導(dǎo)絲相關(guān)性損傷[17]、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢[18]。ERCP所致的膽道出血一般有自限性，患者常能自行恢復(fù)，并不影響血流動(dòng)力學(xué)，但也有一些嚴(yán)重或致命的出血案例[19-20]。

1.2非醫(yī)源性膽道出血

1.2.1 膽石癥：膽結(jié)石可引起黏膜損傷，但出血量一般較少，癥狀不明顯，可僅表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性。當(dāng)然，膽石癥也可以導(dǎo)致較大量的出血，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓卡壓致局部膽管壁形成潰瘍，繼而穿破臨近血管，引起膽管-血管瘺，從而導(dǎo)致膽道出血[21]。另外，膽總管下段結(jié)石可致膽汁及胰液的流出受阻，發(fā)生膽源性胰腺炎的同時(shí)伴發(fā)胰源性膽管炎及膽囊炎，被激活的胰酶會(huì)腐蝕和消化膽管及膽囊黏膜，黏膜屏障受到破壞，進(jìn)而腐蝕和消化黏膜下的血管致其破裂出血。

1.2.2 肝膽道感染：感染是非醫(yī)源性膽道出血的主要病因之一，其病理生理基礎(chǔ)是膽道炎癥致膽道高壓、膽管黏膜糜爛、潰瘍形成，并腐蝕管壁和周圍血管而致出血，另外，炎癥也可以使伴行動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤破裂時(shí)導(dǎo)致出血發(fā)生[22]。除急性炎癥外，慢性炎癥(如慢性膽囊炎[23]、慢性胰腺炎[24])也可導(dǎo)致膽道出血，其機(jī)制是慢性炎癥并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)而導(dǎo)致膽道出血，且長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激會(huì)使膽道出現(xiàn)不同程度的狹窄。肝膿腫波及鄰近血管和膽道時(shí)也可致膽道出血[25]。其他罕見的感染有寄生蟲感染，如蛔蟲、包蟲、棘球絳蟲等。

1.2.3 肝膽道腫瘤：肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌和肝轉(zhuǎn)移癌等均能導(dǎo)致膽道出血[26-27]，過去較少見，但隨著肝膽道腫瘤發(fā)病率的逐年上升，腫瘤所致的出血也呈上升趨勢(shì)。其機(jī)制：腫瘤無序生長(zhǎng)侵蝕其周圍血管致出血，其出血速度一般不快，但易引起慢性貧血。另外，用于破壞腫瘤組織的射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)同樣也可使正常組織損傷，因此，膽道出血是RFA的并發(fā)癥之一[28]。

1.2.4 凝血功能障礙：凝血功能障礙或長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者，發(fā)生膽道出血的概率比正常人高。有報(bào)道[29]二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生自發(fā)性膽道出血，提示抗凝治療是膽道出血的危險(xiǎn)因素之一。先天性凝血功能障礙的患者，即使經(jīng)過治療或糾正，也是膽道出血的易發(fā)人群。

1.2.5 血管病變：血管病變導(dǎo)致膽道出血罕見，其中肝動(dòng)脈瘤為主[30]。也有報(bào)道血管發(fā)育不良[31]、動(dòng)靜脈畸形[32]致膽道出血。

1.2.6 自身免疫性疾?。哼@可能與血管炎引起的血管損傷有關(guān)，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎[33]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[34]等。

2 臨床表現(xiàn)

1871年，QUINCK描述了典型的膽道出血癥狀，腹痛、黃疸及消化道出血，即Quinckes’三聯(lián)征，上述癥狀可間歇發(fā)作，其機(jī)制：出血后，血凝塊形成并堵塞膽管使出血停止，因膽道內(nèi)壓力升高及血凝塊刺激，會(huì)出現(xiàn)腹痛及黃疸癥狀；隨著血凝塊被膽汁溶解，膽道再通，腹痛及黃疸隨之緩解，但出血再次出現(xiàn)。此過程反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性特點(diǎn)(7～14 d)[1]。但文獻(xiàn)[3]報(bào)道，只有部分患者(22%～37.9%)出現(xiàn)典型的Quinckes’三聯(lián)征。

膽道出血的臨床表現(xiàn)主要與出血量、出血時(shí)間和出血速度有關(guān)。少量出血時(shí)，因血液與膽汁表面張力及比重的差異不能混合，導(dǎo)致血凝塊形成，進(jìn)而使膽道梗阻。根據(jù)梗阻部位的不同，可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或胰腺炎。膽管內(nèi)的血凝塊可使出血自行停止，當(dāng)血凝塊排出或溶解后，出血又可再發(fā)，如此周而復(fù)始。緩慢的膽道出血可非常隱匿，可無典型的臨床表現(xiàn)，僅有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。緩慢的膽道出血很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最后可導(dǎo)致慢性貧血。殘留在膽道中的血凝塊可逐漸發(fā)展成結(jié)石。

大量出血時(shí)，患者更多地表現(xiàn)為腹痛、上消化道出血(黑便、嘔血等)，甚至危及生命。但實(shí)際上很少膽道出血病例會(huì)出現(xiàn)嘔血，除非出血量非常大，因?yàn)橛拈T括約肌可以阻止血液從十二指腸反流進(jìn)胃，因此也常被誤認(rèn)為是下消化道出血。

膽道出血臨床上并不常見，診斷相對(duì)困難；若嚴(yán)重肝膽道感染、外傷、肝膽手術(shù)、有創(chuàng)膽道介入術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸或上消化道出血，需警惕膽道出血的可能。

3 診斷

3.1超聲超聲檢查對(duì)膽道出血診斷有一定幫助，但僅通過隨機(jī)某次的超聲檢查難以與結(jié)石等病變鑒別，易出現(xiàn)誤診。周秀芳[35]動(dòng)態(tài)觀察了200例膽道出血的超聲表現(xiàn)，新鮮出血表現(xiàn)為與肝組織類似的均質(zhì)回聲，膽管內(nèi)充滿均質(zhì)回聲，使膽管難以辨認(rèn)；24～48 h后，血液凝固表現(xiàn)為類似于軟組織的低回聲團(tuán)塊，近端膽管擴(kuò)張；后期凝血塊破碎, 回聲為低回聲或中等回聲,呈現(xiàn)出點(diǎn)片狀或斑點(diǎn)狀。根據(jù)超聲成像, 可以發(fā)現(xiàn)不同出血時(shí)期的回聲表現(xiàn)有不同的特征，以此為診斷的依據(jù)。雖然超聲對(duì)膽道出血的部位無法定位，但結(jié)合病史及追蹤復(fù)查，可對(duì)膽道出血做出輔助診斷，并通過對(duì)超聲圖像變化的監(jiān)測(cè)了解膽道出血的轉(zhuǎn)歸。

3.2計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT) CT血管造影對(duì)膽道出血的定性及定位有一定價(jià)值，膽道出血CT表現(xiàn)：出血灶可呈樹枝狀鑄型、不規(guī)則形、長(zhǎng)條形、小斑片狀，周圍膽管擴(kuò)張，近端小膽管擴(kuò)張不明顯；急性期出血灶表現(xiàn)高密度影，進(jìn)入膽囊時(shí)，膽囊內(nèi)密度增加；血液凝固成凝血塊則呈等、低密度表現(xiàn)；合并感染時(shí)膽管壁增厚，有強(qiáng)化[36]。CT血管造影不但可以幫助診斷膽道出血，還可以行肝血管重建，有助于為下一步行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization,TAE)提供肝動(dòng)脈相關(guān)資料。雖然TAE可以明確出血病灶，但卻無法評(píng)估出血量。

3.3磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP) 作為一種非侵入性的胰膽管成像技術(shù)，MRCP可多方位、多角度顯示膽道系統(tǒng)的解剖形態(tài)。出血性膽汁在重T2加權(quán)圖像和脂肪抑制T2加權(quán)圖像均呈低信號(hào)，血凝塊則表現(xiàn)為高信號(hào)膽汁內(nèi)的混合信號(hào)充盈缺損，以此可以協(xié)助診斷[37]。

3.4DSA與超聲、CT、MRCP等檢查手段相比，DSA對(duì)于出血血管的顯示具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。DSA是診斷原因不明膽道出血的重要方法，對(duì)膽道出血的診斷具有很高的敏感性，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位及其來源, 肝動(dòng)脈變異情況也一目了然。當(dāng)出血量>0.5 ml/min時(shí)，就可以確定病變的血管，其診斷準(zhǔn)確率為88%～100%[3]。膽道出血的直接表現(xiàn)為動(dòng)脈期造影劑呈團(tuán)狀或柱狀外溢, 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀造影劑影：動(dòng)脈-膽道瘺征象。間接表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，呈囊狀或圓形，顯影早，消散晚[38]。DSA不但可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)出血病灶，還可以立即行TAE止血。但當(dāng)沒有活動(dòng)性出血時(shí)，DSA的敏感性會(huì)大大降低[39]。

3.5內(nèi)鏡十二指腸鏡可直接觀察十二指腸乳頭，若看到有血液從十二指腸乳頭流出則可診斷為膽道出血，同時(shí)也可以排除其他上消化道出血，但十二指腸鏡的檢出率依賴于出血量和持續(xù)時(shí)間。

ERCP在膽道出血診治中有重要作用，首先可評(píng)估出血量、出血速度，其次膽道造影可以明確出血原因、充盈缺損類型和位置及膽道擴(kuò)張的程度[40]。ERCP造影可見特征性的不規(guī)則充盈缺損，有時(shí)膽道擴(kuò)張可能是膽道出血的唯一特征影像。充盈缺損的形狀是多變的，若血凝塊形成膽管鑄型可表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀的充盈缺損，有的可表現(xiàn)為較小的球形缺損(這時(shí)需注意與膽道結(jié)石鑒別)。肝動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和膽脂瘤表現(xiàn)為膽管上的壓跡。膽道寄生蟲也可通過ERCP發(fā)現(xiàn)。

目前，很少有報(bào)道通過超聲內(nèi)鏡診斷的膽道出血。超聲內(nèi)鏡對(duì)診斷膽道出血有一定的輔助作用，特別是肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤所致的膽道出血。超聲圖像中表現(xiàn)為起源于動(dòng)脈的囊性病變，其內(nèi)有典型的往復(fù)流動(dòng)，可考慮為假性動(dòng)脈瘤[41]；若與肝動(dòng)脈伴行的膽道中出現(xiàn)異常血流信號(hào)，則提示有活動(dòng)性膽道出血的存在[42]；膽道內(nèi)血凝塊則表現(xiàn)為：擴(kuò)張膽道內(nèi)有不均勻的中低回聲團(tuán)塊，其內(nèi)沒有多普勒信號(hào)[43]。當(dāng)TAE、DSA、ERCP等檢查不能明確診斷時(shí)，超聲內(nèi)鏡可以作為重要補(bǔ)充的輔助檢查。

4 治療

根據(jù)1972年SANDBLOM[4]的統(tǒng)計(jì)，膽道出血的死亡率高達(dá)25%，而現(xiàn)在死亡率已經(jīng)下降至5%[1]。膽道出血死亡率下降的原因：(1)膽道出血病因的改變。醫(yī)源性創(chuàng)傷已成為膽道出血的首要病因，而醫(yī)源性膽道出血相對(duì)容易診斷，出血量較少，多可采取保守治療，且療效確切；(2)治療方法的發(fā)展。以往治療膽道出血多采用外科手術(shù)治療，而隨著科技的發(fā)展，更多的治療方法(TAE、內(nèi)鏡治療等)應(yīng)用于膽道出血。尤其是TAE，術(shù)后死亡率明顯低于手術(shù)治療[2]。

目前膽道出血的治療原則是盡快止血，恢復(fù)膽道引流。大出血的治療方法首選TAE，TAE失敗后可采取手術(shù)治療，少量緩慢出血主要采取保守治療及內(nèi)鏡處理。

4.1保守治療膽道出血緩慢或量小，生命體征平穩(wěn)者，首先應(yīng)采取內(nèi)科保守治療[44]。根據(jù)病情，可聯(lián)合或單一采取以下措施：(1)擴(kuò)容、補(bǔ)液以維持循環(huán)血容量，維持水電解質(zhì)平衡；(2)全身應(yīng)用止血藥、生長(zhǎng)抑素等治療；(3)聯(lián)合、足量應(yīng)用抗生素治療；(4)術(shù)后帶T管的患者可采用經(jīng)T管注藥，如腎上腺素、過氧化氫液、抗生素等。保守治療的適應(yīng)證：(1)少量緩慢出血；(2)患者出血后一般情況較好；(3)膽道術(shù)后出血；(4)膽道無原發(fā)病灶(醫(yī)源性膽道出血)或原發(fā)病灶不嚴(yán)重者。

4.2外科手術(shù)治療在病情許可的情況下，應(yīng)在有效控制出血后，盡可能清除病灶，解除膽管梗阻，建立通暢的膽道內(nèi)、外引流。

手術(shù)指征[45]：(1)經(jīng)積極非手術(shù)治療不能控制的膽道出血；(2)膽道大出血而致失血性休克者；(3)膽道大出血，膽管內(nèi)存在較明確的原發(fā)病灶者。

合理選擇手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中細(xì)致的探查找出原發(fā)病灶和出血部位，選擇合理的手術(shù)方式，常用的方法：(1)膽囊切除術(shù)：適用于膽道出血來自膽囊病變者；(2)膽總管切開探查，“T”型管引流術(shù)：對(duì)于膽道出血合并有明顯膽管內(nèi)病灶者，如膽管結(jié)石、膽道嚴(yán)重感染者，可行膽總管探查，直視下縫扎止血“T”型管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的膽汁，還可應(yīng)用抗菌素局部反復(fù)沖洗，從而達(dá)到治療出血的目的；(3)肝門部膽管癌切除膽管空腸R-Y吻合術(shù)：適用于肝門部膽管癌致膽道出血，腫瘤未侵犯門靜脈者；(4)肝動(dòng)脈結(jié)扎適用于：① 阻斷肝動(dòng)脈出血即停止者；② 術(shù)中出血停止不能明確出血灶者；③ 肝內(nèi)膽管大出血來自動(dòng)脈、膽管瘺者；④ 患者有肝膽系統(tǒng)原發(fā)灶，而一般情況差，不能耐受手術(shù)，但阻斷肝動(dòng)脈后出血停止者。肝動(dòng)脈結(jié)扎方法較多，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎操作容易，未見引起肝壞死、肝昏迷等。若出血部位明確，肝門解剖方便，而患者全身情況允許，可行肝右或肝左動(dòng)脈結(jié)扎，因肝右或肝左動(dòng)脈結(jié)扎，既能達(dá)到止血目的，且對(duì)肝功能影響不大；(5)肝葉或肝段切除：肝葉切除是治療膽道出血的一種有效方法。病灶局限于一側(cè)肝內(nèi)而其他方法治療無效時(shí)，可行肝葉或肝段切除，既能控制出血，又可去除病灶。肝腫瘤性出血尤適合肝葉切除，無法切除腫瘤時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎。

4.3TAE在過去，對(duì)于膽道出血的確定和定位多通過手術(shù)探查。但如果手術(shù)時(shí)出血已停止，術(shù)中不易確定出血部位，故外科治療，有一定盲目性，療效不確切。且對(duì)于膽道大出血患者來說，手術(shù)耐受性差，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。文獻(xiàn)資料[38, 46]顯示，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)與手術(shù)治療相比，具有快速、高效、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)：(1)成功率高，TAE治療膽道出血的成功率為75%～100%[3]；(2)栓塞前預(yù)先的內(nèi)臟動(dòng)脈造影是膽道出血最佳的診斷方法，此法除可肯定診斷明確病灶部位外，尚可了解某些血管病變的局部情況，尤其對(duì)剖腹探查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)的肝中央部病變具有特殊的診斷價(jià)值；(3)其操作安全、創(chuàng)傷小、可重復(fù)使用，無需麻醉及開腹手術(shù)，可免除手術(shù)痛苦和危險(xiǎn)，尤其是休克和黃疸患者，栓塞后再出血等并發(fā)癥明顯低于手術(shù)；(4)曾行肝膽系統(tǒng)手術(shù)者，腹腔炎癥粘連，手術(shù)探查并非易事，而栓塞法則可避免手術(shù)探查造成的損傷；(5)栓塞可及時(shí)可靠地止血，并可留置導(dǎo)管重復(fù)栓塞，可有效防止發(fā)生再出血。

TAE適用于以下幾種情況：(1)膽道大出血，患者不能耐受手術(shù)；(2)醫(yī)源性膽道出血，多見于PLB、PTC、PTBD等處理后的膽道出血；(3)手術(shù)后膽道出血，難以承受再次手術(shù)；(4)膽道出血經(jīng)手術(shù)止血后再出血，肝動(dòng)脈造影可以進(jìn)一步了解有無解剖上的變異，肝動(dòng)脈結(jié)扎是否有效，有無異常的側(cè)支交通，并可選擇性地將出血的血管栓塞；(5)在行決定性手術(shù)前暫時(shí)地控制出血。

不宜行栓塞治療的情況：(1)不能達(dá)到超選擇性插管者；(2)栓塞可能導(dǎo)致廣泛肝缺血者(門靜脈血栓形成)；(3)碘過敏者；(4)肝硬化門靜脈高壓者，栓塞術(shù)后可導(dǎo)致肝功能不良者，應(yīng)慎用；(5)合并肝膿腫者。

盡管血管造影和介入栓塞被公認(rèn)為是膽道出血決定性的診斷和治療方法。但介入栓塞只能止血，如仍存在膽管結(jié)石或梗阻等原發(fā)病，有可能導(dǎo)致頑固性、復(fù)發(fā)性膽道出血，其根本仍是對(duì)原發(fā)病的治療。

4.4ERCPERCP是膽胰疾病的重要診治手段。對(duì)于膽道出血的患者，可根據(jù)出血原因、出血速度、出血量、膽道情況等不同，聯(lián)合或分別采?。喝ゼ啄I上腺素鹽水沖洗、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic duodenal sphincterotomy, EST)、內(nèi)鏡下膽道取石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)、內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary stent drainage, ERBD)、RFA、覆膜自擴(kuò)張金屬支架(covered self-expandable metal stent, CSEMS)等，進(jìn)行止血及原發(fā)病治療，并可動(dòng)態(tài)觀察治療后的病情變化。

多數(shù)膽道出血的死亡原因?yàn)榭焖龠M(jìn)展的原發(fā)病，而非出血本身所致[40]。非醫(yī)源性膽道出血大多伴有結(jié)石、感染、腫瘤等原發(fā)病，治療上不但需要止血，更要對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理以改善預(yù)后。因此，ERCP在對(duì)非醫(yī)源性膽道出血的治療上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。如膽石癥致膽道出血可予EST+膽道取石術(shù)，去除病因后，大部分膽道出血因此而自行停止，必要時(shí)可留置鼻膽管引流膽汁；膽道感染致膽道出血，予清理膽道，留置鼻膽管引流膽汁，若合并膽道狹窄，可予球囊擴(kuò)張膽道或留置支架，既可以保持引流通暢，也可以起到壓迫止血的作用；腫瘤引起的膽道出血，可行RFA對(duì)腫瘤組織進(jìn)行燒灼，熱凝止血的同時(shí)也可以使腫瘤組織壞死脫落，解除部分梗阻[40]。理論上ENBD和ERBD均可保持膽道通暢，但在膽道出血的治療上，ENBD優(yōu)于ERBD，因?yàn)镋NBD可直接觀察膽汁引流量、血液顏色、出血速度等，也可沖洗膽道，并可再次造影檢查，有助于決定是否再次行ERCP治療，且費(fèi)用也較低。

相對(duì)于TAE，ERCP不但能進(jìn)行止血治療，還能保持膽道引流通暢，對(duì)原發(fā)病行進(jìn)一步的處理。雖然一般認(rèn)為膽道大出血首選TAE或手術(shù)治療，但也有研究[19，47-48]表明，ERCP置入覆膜金屬支架治療大量膽道出血，取得良好的效果，提示ERCP可廣泛應(yīng)用于臨床上治療膽道出血。

4.5PTBDPTBD是一把雙刃劍，既可以在操作中引起膽道出血，也可以通過置入引流管解除膽道梗阻，注入去甲腎上腺素、血凝酶、抗生素等藥物進(jìn)行相應(yīng)的治療[49]。必要時(shí)甚至可置入支架壓迫止血或保持膽道通暢引流。

4.6經(jīng)皮注射血凝酶(percutaneousthrombininjection,PTI) 目前，PTI應(yīng)用于外周假性動(dòng)脈瘤預(yù)防和治療的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，且已有許多應(yīng)用于肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的案例[50]。若假性動(dòng)脈瘤位于肝內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支，PTI比TAE有明顯的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)镻TI能到達(dá)TAE所不能到達(dá)的細(xì)小出血血管，能盡量避免栓塞較大的動(dòng)脈[51-52]。

綜上所述，膽道出血是一個(gè)復(fù)雜的疾病，臨床上仍較少見，如能保持高度警惕，診斷并不困難，尤其在外傷、肝膽系手術(shù)后、肝膽系影像學(xué)穿刺引流術(shù)后、嚴(yán)重膽道感染的病例。在做出正確的診斷后，應(yīng)根據(jù)膽道出血的不同病理特點(diǎn)、病因及患者的一般情況，選擇合適的治療方法及措施，才能獲得滿意的治療效果。

[1] GREEN M H, DUELL R M, JOHNSON C D, et al. Haemobilia [J]. Br J Surg, 2001, 88(6): 773-786.DOI: 10.1046/j.1365-2168.2001.01756.x.

[2] GANDHI V, DOCTOR N, MARAR S, et al. Major hemobilia--experience from a specialist unit in a developing country [J].Trop Gastroenterol, 2011, 32(3): 214-218.

[3] CHIN M W, ENNS R. Hemobilia [J]. Curr Gastroenterol Rep, 2010, 12(2): 121.DOI: 10.1007/s11894-010-0092-5.

[4] SANDBLOM P. Hemobilia (biliary tract hemorrhage): history, diagnosis, and treatment [M]. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1972.

[5] YOSHIDA J, DONAHUE P E, NYHUS L M. Hemobilia: review of recent experience with a worldwide problem [J]. Am J Gastroenterol, 1987, 82(5): 448-453.

[6] ZHOU H B. Hemobilia and other complications caused by percutaneous ultrasound-guided liver biopsy [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(13): 3712-3715. DOI: 10.3748/wjg.v20.i13.3712.

[7] 張瑤, 楊學(xué)平, 王連雙, 等. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下肝臟活組織檢查術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 中國(guó)肝臟病雜志《電子版》, 2016, 8(2):68-71.DOI: 10.3969/j.issn.1674-7380.2016.02.015.

ZHANG Y, YANG X P, WANG L S, et al.Prevention of complications in liver biopsy guided by color Doppler sonography [J].Chinese Journal of Liver Diseases(Electronic Version), 2016, 8(2): 68-71. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7380.2016.02.015.

[8] COPEL L, SOSNA J, KRUSKAL J B, et al. Ultrasound-guided percutaneous liver biopsy: indications, risks, and technique [J]. Surg Technol Int, 2003, 11: 154-160.

[9] MARAKIS G N, PAVLIDIS T E, BALLAS K, et al. Major complications during laparoscopic cholecystectomy[J]. Int Surg, 2007, 92(3): 142-146.

[10] BIN TRAIKI T A, MADKHALI A A, HASSANAIN M M. Hemobilia post laparoscopic cholecystectomy [J]. J Surg Case Rep, 2015, 2015(2): pii: rju159.DOI: 10.1093/jscr/rju159.

[11] PETROU A, BRENNAN N, SOONAWALLA Z, et al. Hemobilia due to cystic artery stump pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy: case presentation and literature review [J]. Int Surg, 2012, 97(2): 140-144.DOI: 10.9738/CC52.1.

[12] DEMYTTENAERE S V, HASSANAIN M, HALWANI Y, et al. Massive hemobilia [J]. Can J Surg, 2009, 52(4): E109-E110.

[13] PARK T Y, LEE S K, NAM K, et al. Spontaneous hemobilia after liver transplantation: frequency, risk factors, and outcome of endoscopic management [J].J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32(3): 583-588.DOI: 10.1111/jgh.13497.

[14] MASCI E, TOTI G, MARIANI A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(2): 417-23. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2001.03594.x.

[15] HYUN D, PARK K B, HWANG J C, et al. Delayed, life-threatening hemorrhage after self-expandable metallic biliary stent placement: clinical manifestations and endovascular treatment [J]. Acta Radiol, 2013, 54(8): 939-943.DOI: 10.1177/0284185113485501.

[16] INOUE H, TANO S, TAKAYAMA R, et al. Right hepatic artery pseudoaneurysm: rare complication of plastic, biliary stent insertion [J]. Endoscopy, 2011, 43 Suppl 2 UCTN: E396. DOI: 10.1055/s-0030-1256942.

[17] NAM J G, SEO Y W, HWANG J C, et al. Massive hemobilia due to hepatic arteriobiliary fistula during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: an extremely rare guidewire-related complication [J]. J Korean Soc Radiol, 2015, 72(5): 348-351.DOI: 10.3348/jksr.2015.72.5.348.

[18] KAWAKUBO K, ISAYAMA H, TAKAHARA N, et al. Hemobilia as a rare complication after endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for hilar cholangiocarcinoma [J]. Endoscopy, 2011, 43 Suppl 2 UCTN: E334-E335.DOI: 10.1055/s-0030-1256783.

[19] BAGLA P, ERIM T, BERZIN T M, et al. Massive hemobilia during endoscopic retrograde, cholangiopancreatography in a patient with cholangiocarcinoma: a case, report [J]. Endoscopy, 2012, 44 Suppl 2 UCTN: E1.DOI: 10.1055/s-0030-1256604.

[20] LAYEC S, D'HALLUIN P N, PAGENAULT M, et al. Massive hemobilia during extraction of a covered self-expandable metal stent in a patient with portal hypertensive biliopathy [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(3): 555-556. DOI: 10.1016/j.gie.2009.04.051.

[21] LUU M B, DEZIEL D J. Unusual complications of gallstones [J]. Surg Clin North Am, 2014, 94(2): 377-394.DOI: 10.1016/j.suc.2014.01.002.

[22] SIDDIQUI N A, CHAWLA T, NADEEM M. Cystic artery pseudoaneurysm secondary to acute cholecystitis as cause of haemobilia [J]. BMJ Case Rep, 2011, 2011, pii: bcr0720114480. DOI: 10.1136/bcr.07.2011.4480.

[23] DE QUINTA FRUTOS R, MOLES MORENILLA L, DOCOBO DURANTEZ F, et al. Hemobilia secondary to chronic cholecystitis [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2004, 96(3): 221-225.

[24] MERSICH T, ZARND A, EGYED Z, et al. Hemobilia as a rare vascular complication of chronic pancreatitis [J]. Magy Seb, 2005, 58(3): 187-189.

[25] ALQAHTANI H H. Hemobilia due to liver abscess. A rare cause of massive upper gastrointestinal bleeding [J]. Saudi Med J, 2014, 35(6): 604-606.

[26] PHILIP S, KAMYAB A, JACOBS M. Biliary cystadenocarcinoma: an unusual cause for recurrent hemobilia [J]. Int Surg, 2015, 100(4):702-704.DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00101.1.

[27] COULIER B, MALDAGUE P, RAMBOUX A, et al. Mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma presenting with painful obstructive hemobilia [J]. JBR-BTR, 2014, 97(6): 366-369.

[28] ZHENG X, BO Z Y, WAN W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation may be preferable in the management of malignant biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis[J]. J Dig Dis, 2016, 17(11): 716-724.DOI: 10.1111/1751-2980.12429.

[29] CHO S H, LEE H Y, KIM H S. Anticoagulant therapy-induced gallbladder hemorrhage after cardiac valve replacement [J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 48(6):432-434.DOI: 10.5090/kjtcs.2015.48.6.432.

[30] BURNS L, SLAKEY D P. Laparoscopic management of massive hemobilia from an intrahepatic aneurysm [J]. JSLS, 2009, 13(13): 60-63.

[31] EUM J B, BANG S J, HWANG J C, et al. Hemobilia from pancreatic arteriovenous malformation: successful treatment with transportal coil embolization of draining veins [J]. Korean J Gastroenterol, 2007, 50(4): 265-270.

[32] HAYASHI S, BABA Y, UENO K, et al. Small arteriovenous malformation of the common bile duct causing hemobilia in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31(2): 131-134.DOI: 10.1007/s00270-007-9098-2.

[33] BATTULA N, TSAPRALIS D, MORGAN M, et al. Spontaneous liver haemorrhage and haemobilia as initial presentation of undiagnosed polyarteritis nodosa [J]. Ann R Coll Surg Engl, 2012, 94(4):e163-e165.DOI: 10.1308/003588412X13171221590737.

[35] 周秀芳. 膽道出血的超聲診斷與分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014，(4): 120, 122.

[36] FENG W, YUE D, ZAIMING L, et al. Hemobilia following laparoscopic cholecystectomy: computed tomography findings and clinical outcome of transcatheter arterial embolization[J]. Acta Radiol, 2017, 58(1): 46-52.DOI: 10.1177/0284185116638570.

[37] CASAZZA I, GUGLIETTA M A, ARGENTO G. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of haemobilia [J]. Case Rep Radiol, 2013, 2013: 792109.DOI: 10.1155/2013/792109.

[38] FENG W, YUE D, ZAIMING L, et al. Iatrogenic hemobilia: imaging features and management with transcatheter arterial embolization in 30 patients [J]. Diagn Interv Radiol, 2016, 22(4): 371-377.DOI: 10.5152/dir.2016.15295.

[39] SIBULESKY L, RIDLEN M, PRICOLO V E. Hemobilia due to cystic artery pseudoaneurysm [J]. Am J Surg, 2006, 191(6):797-798. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2005.07.041.

[40] KIM K H, KIM T N. Etiology, clinical features, and endoscopic management ofhemobilia: a retrospective analysis of 37 cases [J]. Korean J Gastroenterol, 2012, 59(4): 296-302.

[41] TRAKARNSANGA A, SRIPRAYOON T, AKARAVIPUTH T, et al. Massive hemobilia from a ruptured hepatic artery aneurysm detected by endoscopic ultrasound (EUS) and successfully treated [J]. Endoscopy, 2010, 42 Suppl 2(12): E340-E341.DOI: 10.1055/s-0030-1255940.

[42] KONERMAN M A, ZHANG Z, PIRAKA C.Endoscopic ultrasound as a diagnostic tool in a case of obscure hemobilia [J]. ACG Case Rep J, 2016, 3(4): e170.DOI: 10.14309/crj.2016.143.

[43] SEICEAN A. Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of upper digestive bleeding: a useful tool [J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2013, 22(4): 465-469.

[44] SIU W T, CHAU C H, KA BO LAW B, et al. Non-operative management of endoscopic iatrogenic haemobilia: case report and review of literature [J]. Acta Gastroenterol Belg, 2005, 68(4): 428-431.

[45] MURUGESAN S D, SATHYANESAN J, LAKSHMANAN A, et al. Massive hemobilia: adiagnostic and therapeutic challenge [J]. World J Surg, 2014, 38(7): 1755-1762. DOI: 10.1007/s00268-013-2435-5.

[46] MARYNISSEN T, MALEUX G, HEYE S, et al. Transcatheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24(8): 905-909. DOI: 10.1097/MEG.0b013e328354ae1b.

[47] LAYEC S, D′HALLUIN P N, PAGENAULT M, et al. Massive hemobilia during extraction of a covered self-expandable metal stent in a patient with portal hypertensive biliopathy [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(3): 555-556.DOI: 10.1016/j.gie.2009.04.051.

[48] RERKNIMITR R, KONGKAM P, KULLAVANIJAYA P. Treatment of tumor associated hemobilia with a partially covered metallic stent [J]. Endoscopy, 2007, 39 Suppl 1:E225-E225.DOI: 10.1055/s-2007-966555.

[49] NAVULURI R. Hemobilia[J]. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(4): 324-331.DOI: 10.1055/s-0036-1592321.

[50] KRUEGER K, ZAEHRINGER M, STROHE D, et al. Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients [J]. Radiology, 2005, 236(3): 1104-1110.DOI: 10.1148/radiol.2363040736.

[51] LORENZ J M, VAN BEEK D, VAN HA T G, et al. Percutaneous thrombin injection in an infant to treat hepatic artery pseudoaneurysm after failed embolization [J]. Pediatr Radiol, 2013, 43(11): 1532-1535.DOI: 10.1007/s00247-013-2705-2.

[52] FRANCISCO L E, ASUNCIN L C, ANTONIO C A, et al. Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection [J]. World J Hepatol, 2010, 2(2): 87-90.DOI: 10.4254/wjh.v2.i2.87.