非酒精性脂肪性肝病與心臟左室結(jié)構和功能變化相關性的臨床研究

張世榮， 陳志惠， 孫文靜， 文良志， 劉凱軍， 郭 嚴， 魏艷玲， 王 斌， 顧小紅， 陳東風

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 1.消化內(nèi)科；2.健康管理科，重慶 400042

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。隨著肥胖、糖尿病等代謝性疾病的高發(fā)，NAFLD的患病率逐漸上升，并成為全球性的公共衛(wèi)生問題。歐美等發(fā)達國家和地區(qū)NAFLD的患病率為30%左右，成為慢性肝病的首要原因[1]，我國不同省市普通人群的NAFLD患病率為6.3%～27.3%[2-5]。有研究[6]表明，心血管疾病是NAFLD患者死亡的主要原因。目前國內(nèi)外研究NAFLD與冠狀動脈性心臟病關系的較多[7-8]，僅有少量文獻研究NAFLD與左室舒張功能、心律失常的關系。本文擬探討NAFLD與心臟左室結(jié)構和功能變化的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年12月至2017年6月在陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院體檢中心進行健康體檢的人群，納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性，<70 g/周)；(3)無病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等肝臟特定疾??；(4)無肝衰竭、肝硬化、肝癌等終末期肝??；(5)無冠心病、風濕性心臟病等心臟疾??；(6)無心臟、肝臟外科手術史；(7)無慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。根據(jù)肝臟B超將其分為NAFLD組和對照組。NAFLD診斷采用《2010年中華醫(yī)學會非酒精性肝病診療指南》[9]中的診斷標準。

1.2方法

1.2.1 問卷調(diào)查：詳細記錄其一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否吸煙、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否飲酒及飲酒量，是否患有乙肝、丙肝，是否患有冠心病、風濕性心臟病、腫瘤等。

1.2.2 檢測指標：體檢者均空腹8～10 h，待血液檢測結(jié)果回示后詳細記錄其空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、尿酸。

1.2.3 心臟彩超：心臟彩超檢查由我院體檢中心高年資超聲醫(yī)師完成，心臟彩超型號為GE vivid7，探頭頻率4 MHz，主要記錄其左室舒張末期直徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVED)、室間隔厚度(interventricular septal thickness, IVS)、左室后壁厚度(posterior wall thickness, PWT)、射血分數(shù)(ejection fraction, EF)、二尖瓣口血流頻譜中E峰值、A峰值，并計算其左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)和相對室壁厚度(relative wall thickness, RWT)。其中左室質(zhì)量(left ventricular mass, LVM)采用dervereux校正公式[10]：0.8×(1.04×[(IVS+LVED+PWT)3-(LVED)3)]+0.6，體表面積(body surface area, BSA)采用Stevenson公式[11]：0.0061×H+0.0128×W-0.1529(H表示身高，單位：cm；W表示體質(zhì)量，單位：kg)。LVMI=LVM/BSA；RWT[12]=(2×PWT)/LVED，其中LVMI：女>95 g/m2，男>115 g/m2為左室肥厚；RWT：>0.42[13]為RWT增大。以E/A值衡量左室舒張功能，當E/A值<1時，即認為患者的左室舒張功能受限。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較在本項研究中，共納入482例，男261例，女221例，其中NAFLD組223例，對照組259例。NAFLD組中男性比例、吸煙者比例、高血壓病和糖尿病者比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NAFLD組BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、TC、TG、LDL、AST、ALT、尿酸值顯著高于對照組(P<0.05)，HDL顯著低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 NAFLD組與對照組基本情況及實驗室檢查比較Tab 1 The basic characteristics and laboratory examination between NAFLD group and control group

注：*：采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗。

2.2兩組心臟LVED、IVS、PWT、LVMI、RWT、EF、E/A值比較反映心臟左室結(jié)構的指標LVMI、RWT，NAFLD組顯著高于對照組(P<0.05)，反映左室舒張功能的E/A值,NAFLD組顯著低于對照組(P<0.05)，但EF值兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3LVMI增大、RWT增大、左室舒張功能受限與NAFLD的相關性采用單因素Logistic回歸分析其相關性發(fā)現(xiàn)，NAFLD與RWT增大、左室舒張功能受限顯著相關(P<0.05)；采用多因素Logistic回歸分析，在校正性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、BMI等因素后，NAFLD與RWT增大、左室舒張功能受限仍顯著相關(P<0.05)(見表3)。

表2 NAFLD組與對照組心臟左室結(jié)構和功能的比較Tab 2 Comparison of the structural and functional of left ventricle between NAFLD group and control group

注：*：采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗。

3 討論

近年來研究[14-15]表明，NAFLD是一種多系統(tǒng)性損傷疾病，不僅與2型糖尿病、慢性腎病、心血管疾病相關，且與睡眠呼吸暫停綜合征、結(jié)直腸癌、骨質(zhì)疏松、多囊卵巢綜合征顯著相關。本研究比較了NAFLD組與對照組心臟LVMI、RWT，發(fā)現(xiàn)NAFLD組LVMI、RWT顯著高于對照組，提示NAFLD患者可能出現(xiàn)心臟左室結(jié)構的變化，主要表現(xiàn)為左室肥厚，這與HALLSWORTH等[16]運用高分辨率的心臟MRI發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者主要表現(xiàn)為向心性肥厚、舒張期與收縮期左室壁厚度增加、縱向縮短減少、偏心率顯著升高結(jié)果一致。左室肥厚一方面可降低冠脈儲備，更容易發(fā)生心肌缺血；另一方面可對心臟功能產(chǎn)生明顯影響，早期表現(xiàn)為左室順應性下降，舒張功能減退，晚期則會出現(xiàn)收縮功能下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭。

本研究還發(fā)現(xiàn),NAFLD組E/A值顯著低于對照組，提示NAFLD患者可能更易出現(xiàn)左室舒張功能受限，與HALLSWORTH等[16]發(fā)現(xiàn)NAFLD患者E/A值降低，左室整體收縮期應變及圓周收縮期應變性升高，心肌扭轉(zhuǎn)角度增加，心肌順應性下降結(jié)論一致。這可能與本研究發(fā)現(xiàn)的NAFLD患者可以出現(xiàn)左室肥厚有關。左室肥厚可導致舒張功能受限，且心功能受損的早期表現(xiàn)也主要為舒張功能受限，隨著疾病的進展逐漸出現(xiàn)心力衰竭。DHINGRA等[17]在一項共計3 544名參與者的大型隊列研究隨訪24年發(fā)現(xiàn)，GGT越高，發(fā)生心力衰竭風險越高，并能夠預測發(fā)生心力衰竭的風險。本研究同時還發(fā)現(xiàn)，NAFLD組與對照組EF比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與NAFLD的病程及嚴重程度相關。韓國一項大型的橫斷面研究表明，心臟形態(tài)學改變和舒張功能改變與NAFLD明顯相關，且與其嚴重程度呈正比[18]。本研究采用單因素Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)NAFLD與RWT增大、左室舒張功能受限顯著相關；采用多因素Logistic回歸，校正性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等因素后，RWT增大、左室舒張功能受限與NAFLD仍顯著相關。

表3 NAFLD與LVMI增大、RWT增大、左室舒張功能受限的關系Tab 3 The correlation of the increase of LVWI or RWT, left ventricular diastolic dysfunction with NAFLD

目前相關研究表明，NAFLD可能影響心臟的結(jié)構和功能，其具體機制尚不明確，主要包括以下幾方面：內(nèi)皮功能失調(diào)[19]、炎癥和細胞因子[20]、肝細胞因子、微泡和外泌體的作用[21-23]、心外膜下脂肪組織增多[12]等。為了減少NAFLD對心臟結(jié)構和功能的影響，臨床上應早期對NAFLD患者進行干預和治療。目前治療NAFLD同時也可改善心臟的藥物主要包括以下幾類[24-25]：(1)抗氧化劑：維生素E、甜菜堿等；(2)降血脂藥物：ω-3多不飽和脂肪酸、降膽固醇藥物、PPARα抑制劑,此外還有益生菌[26]等。上述藥物能改善NAFLD也可能對心臟有一定的保護性，但缺乏臨床多中心隨機對照研究，難以為臨床提供高質(zhì)量的循證依據(jù)，為此需要進一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD與RWT增大及左室舒張功能受限顯著相關，提示NAFLD患者可能存在亞臨床心臟損傷，對其進行心臟結(jié)構和功能的動態(tài)評估，適時進行早期干預，可能對NAFLD患者有重要臨床價值，值得進一步深入研究。

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