不同層次臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床技能比較研究*

蒲 丹，曾 多，韓 英，賀漫青，周 舟，馬俊榮，趙 蓉，何 宵，張 超，熊茂琦，唐懷蓉

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 臨床技能中心(成都 , 610041)2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 健康管理中心 (成都 , 610041)

長期以來，我國主要通過五年制臨床學(xué)專業(yè)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，這種模式逐步解決了醫(yī)生稀缺的問題。同時北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院堅持小規(guī)模八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)模式，多年來培養(yǎng)出的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在我國臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域所取得的成就和在醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用不可低估，為探索我國長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)做出了重要貢獻[1]。隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，擴大八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)模已經(jīng)具備現(xiàn)實可能性。2004年以來，已陸續(xù)有十幾所高校招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生[2]。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心自2004年開始招收第一屆八年制學(xué)生，截至目前已經(jīng)畢業(yè)了四屆學(xué)生。盡管大體感覺八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能優(yōu)于五年制學(xué)生，但尚未有用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)進行定量比較的研究報道。本研究對五年制學(xué)生和八年制學(xué)生出科時的臨床技能進行比較研究，以期為下一步臨床醫(yī)學(xué)五年制教育和八年制教育的改革提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心2009級八年制84人(其中創(chuàng)新班20人，創(chuàng)新班學(xué)生來源是招生時是非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，入學(xué)兩年后從全校理科和工科學(xué)生中選出對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)感興趣的優(yōu)秀學(xué)生)、2011 級五年制114人。

1.2 方法

2016年5月所有學(xué)生臨床實習(xí)結(jié)束時參加OSCE。多站考試共設(shè)置21站，每名學(xué)生考核6站。

1.2.1 4個標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)站 內(nèi)科和外科各2個站，學(xué)生隨機考核1站,每站15 min。具體流程為：在SP站，每輪4名學(xué)生入站，考核時間為18 min；其中考生操作15 min，SP老師打分3 min；分值為100分。

1.2.2 1個輔助檢查站 考核時間為3 min。題庫隨機抽選整合考題(X線片+心電圖+實驗室檢查等)。具體流程為：在學(xué)生完成SP考站出站后的3 min內(nèi)，完成輔助檢查站，X線胸、腹片、四肢骨關(guān)節(jié)片、心電圖、肝腎功、血氣分析、心、肺聽診等項目中隨機抽查2項，每項分值10分，共20分。

1.2.3 16個基本技能操作考站 考核時間為每站8 min。16站分為4組，內(nèi)科組、外科組、婦產(chǎn)兒科組和護理急救組各4站。學(xué)生輪轉(zhuǎn)4組，每組每名學(xué)生隨機考核1站。具體流程為：每輪16名學(xué)生入站，操作32 min。學(xué)生分為4組，每組先后輪轉(zhuǎn)以下4站，每人每站抽選完成1個操作，8 min。每站分值20分，共80分。具體考核內(nèi)容為：1)護理及急救技能站：穿脫隔離衣+靜脈穿刺；胃管安置；導(dǎo)尿術(shù)；單人心肺復(fù)蘇。2)內(nèi)科技能站：骨髓穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺。3)外科技能站：穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套、手術(shù)器械認識和使用、縫合打結(jié)，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾。4)婦產(chǎn)、兒科技能站：四步觸診；雙合診、三合診或窺陰器檢查及標(biāo)本送檢；小兒骨穿；小兒生長發(fā)育測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體成績

輔助檢查站、護理急救站、婦科和兒科站、內(nèi)科站、外科站和總分成績，3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SP站成績，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，創(chuàng)新班綜合平均分成績在SP考站最佳(表1)。

表1 各科成績比較

2.2 單項成績

各年制班級各單項操作成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。創(chuàng)新班和八年制平均分較五年制高(表2～4)。

表2 各單項操作成績比較-1

注：*表示最高分出自該組

表3 各單項操作成績比較-2

注：*表示最高分出自該組

表4 各單項操作成績比較-3

注：*表示最高分出自該組

3 討論

臨床技能考核一直是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的重點環(huán)節(jié)。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校選擇OSCE評價醫(yī)學(xué)生的綜合能力[3]。現(xiàn)代臨床技能考試通常至少包含以下4 個方面：采集病史，體格檢查，接待患者；提出輔助檢查項目并能解釋結(jié)果，包括實驗室檢查、心電圖及影像學(xué)檢查等；提出診斷并學(xué)會鑒別診斷；提出系統(tǒng)的診療計劃，諸如書寫并報告病歷、開具處方等。此外，不同學(xué)科會有不同的考核項目，如外科還需重點考核無菌操作及手術(shù)操作技巧等[4]。

國家設(shè)立八年制醫(yī)學(xué)教育，旨在培養(yǎng)比五年制更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是總成績還是單項操作成績，創(chuàng)新班和八年制較五年制更好，特別是一些難度較大的操作上，創(chuàng)新班成績最好，主要表現(xiàn)在內(nèi)科的胸穿、腹部穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺。在某些難度稍小的操作上，沒有明顯區(qū)別，如導(dǎo)尿、外科縫合。只有在內(nèi)科操作上，創(chuàng)新班和八年制明顯居優(yōu)勢。這與南京醫(yī)科大學(xué)法曉艷等[5]研究結(jié)果基本一致。分析原因可能為：1)八年制學(xué)生和創(chuàng)新班學(xué)生臨床實習(xí)的時間較五年制長，有更多機會接觸難度較高的操作技術(shù)。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制教學(xué)計劃為“5+3”制，學(xué)生先進行5年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，包括通識教育及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育。在課程安排時采取系統(tǒng)整合教學(xué)，包括對學(xué)生的科研能力培養(yǎng)模塊、系統(tǒng)整合臨床課程等。在進入臨床訓(xùn)練階段，安排學(xué)生進行1年全科實習(xí)，并讓其選擇自己的亞專業(yè)及導(dǎo)師，在后續(xù)2年進行臨床科室輪轉(zhuǎn)及課題研究與論文撰寫[6]。2)八年制學(xué)生和創(chuàng)新班學(xué)生人數(shù)較少，在臨床科室有更多機會接觸難度稍大的操作技術(shù)。3)對于不需要花太多時間就可以掌握的操作技術(shù)，三組學(xué)生沒有太大差別，部分項目五年制學(xué)生反而更具優(yōu)勢，因為八年制和創(chuàng)新班學(xué)生在培養(yǎng)科研能力上所用時間較多，而對于簡單的操作可能存在忽視。

當(dāng)然不是所有五年制學(xué)生均較八年制和創(chuàng)新班學(xué)生差，部分項目的最高分出自五年制學(xué)生，甚至有些項目，五年制整體水平高于八年制和創(chuàng)新班，這也說明四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心的五年制學(xué)生水平較高，這一點從總分上也可體現(xiàn)出來，五年制較八年制高出約2分，而較創(chuàng)新班低約3分。這說明，五年制學(xué)生基本可滿足國家大多數(shù)醫(yī)院的需求。從上述可知，臨床技能隨著臨床實踐時間的延長而增高。培養(yǎng)五年制學(xué)生和八年制學(xué)生的主要差別不在臨床技能。醫(yī)生的實踐能力主要是在醫(yī)療實踐中提高，不是在課堂培訓(xùn)出來的。八年制和創(chuàng)新班的真正優(yōu)勢應(yīng)該在科研能力方面的差異。

四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心八年制學(xué)生分兩類，一類是通過高考直接錄取，這類學(xué)生進校時錄取分數(shù)線較五年制高20分左右，分數(shù)決定錄取檔次，通常認為八年制學(xué)生進校時整體能力較五年制強，從臨床技能測試看，也確實整體水平稍強。另一類由理工科專業(yè)學(xué)生進校1～2年后轉(zhuǎn)專業(yè)轉(zhuǎn)而來(這些學(xué)生成績是每個專業(yè)的前幾名，每年約20人)，其進校錄取分數(shù)不一定高，這類學(xué)生班級為創(chuàng)新班。從這次臨床技能測試看，除了輔助檢查項目外，創(chuàng)新班學(xué)生的得分最高，這可能和理工科學(xué)生的思維更嚴謹有關(guān)，至于輔助檢項目其得分較低，可能是需要彌補基礎(chǔ)課程(如解剖學(xué)等)和過分重視臨床操作，忽視了輔助檢查的學(xué)習(xí)?？傮w上看，創(chuàng)新班的學(xué)生臨床技能高于直接錄取的八年制學(xué)生，這種選擇學(xué)生的模式，值得推廣。

[1]孫集寬, 李佳寧, 徐魯斌. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制小規(guī)模特色辦學(xué)的海(內(nèi))外臨床實習(xí)見習(xí)制度[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(18): 134-137.

[2]楊瑩韻, 陳彥文, 李舒, 等. 全國八年制醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析與展望[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 2(1): 96-99.

[3]舒濤, 劉文勵, 張存泰, 等. 注重臨床技能培養(yǎng)的OSCE考試實踐[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2005, 13(5): 524-526.

[4]王會元, 王亞軍, 康驊. 臨床技能評估與考核的現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(1): 30-32.

[5]法曉艷, 季曉輝. 對長學(xué)制醫(yī)學(xué)生臨床和科研能力培養(yǎng)的思考[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版), 2007, 7(3): 239-241.

[6]白一, 龔云輝, 劉希婧, 等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2014, 10(1): 104-106.