陳 萍,王 斌

(湖北省黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科;2.神經(jīng)外科 435500)

對于FIGO分期ⅠB～ⅡA患者國外指南均將盆腔外照射+同步化療+近距離放療作為推薦方案[1]。但受限于放療儀器普及率低、技術(shù)人員缺乏及治療費(fèi)用昂貴等，根治手術(shù)切除目前仍是我國患者的主要治療方案。已有研究顯示，單純根治手術(shù)可在一定程度上保護(hù)卵巢功能，降低因放療帶來的多種并發(fā)癥，但因ⅠB-ⅡA期腫瘤病灶體積較大、所處盆腔位置較低，術(shù)者操作空間較為局限，且視野清晰度欠佳，極易引起醫(yī)源性臟器損傷，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后改善[2]。近年來，新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)方案逐漸成為亞洲國家宮頸癌患者常用治療方案，在降低腫瘤負(fù)荷，避免切緣腫瘤組織殘留及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面效果確切；但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南認(rèn)為對于巨塊型宮頸癌，治療后總體疾病控制率不足45%，生存期延長亦不明顯[3]。術(shù)前近距離放療+同步化療+根治手術(shù)作為一種綜合治療方案，已被部分學(xué)者研究證實(shí)能夠有效提高宮頸癌患者完全緩解率[4]，但因缺乏相關(guān)遠(yuǎn)期隨訪隨機(jī)對照研究，同時其較其他方案是否患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究以本院近年來收治的ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者共150例作為研究對象，探討3種治療方案對ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、生存率及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年1月至2013年6月收治ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者共150例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為單純手術(shù)組、術(shù)前化療組及術(shù)前同步放化療組，每組各50例。單純手術(shù)組患者年齡46～68歲，平均年齡(55.69±6.22)歲，參照病理分型劃分，鱗癌47例，腺癌3例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期19例，ⅡA期31例；術(shù)前化療組患者年齡46～70歲，平均年齡(55.80±6.25)歲，參照病理分型劃分，鱗癌45例，腺癌5例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期22例，ⅡA期28例；術(shù)前同步放化療組患者年齡45～67歲，平均年齡(55.77±6.24)歲，參照病理分型劃分，鱗癌48例，腺癌2例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期24例，ⅡA期26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)TCT及病理活檢確診宮頸惡性腫瘤；(2)符合FIGO臨床分期ⅠB～ⅡA期[5]；(3)初次放化療；(4)具有宮頸局部腫塊影像學(xué)測距資料；(5)年齡40～75歲；(6)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(7)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放化療禁忌；(2)心、腦、肝、腎功能不全；(3)并發(fā)其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)精神系統(tǒng)疾??；(5)血液系統(tǒng)疾病；(6)臨床資料不全。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)單純手術(shù)組：給予根治手術(shù)治療，選擇廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于年齡小于45歲者可根據(jù)個人意愿進(jìn)行卵巢移位。(2)術(shù)前化療組：采用新輔助化療+根治手術(shù)治療，即術(shù)前給予化療方案采用順鉑(云南個舊生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021678，規(guī)格30 mg)30 mg/m2+紫杉醇(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084099，規(guī)格30 mg)40 mg/m2，1次/周，共行5次；化療結(jié)束后 1～2周進(jìn)行身體功能評估可耐受后再行宮頸癌根治術(shù)，具體術(shù)式同單純手術(shù)組。(3)術(shù)前同步放化療組:采用近距離放療+同步化療+根治手術(shù)方案治療，包括：①放療方案采用192Ir近距離后裝放療，A點(diǎn)單次放射劑量為16 Gy，4次/周，治療時間2周；②同步化療方案為順鉑每次30 mg聯(lián)合紫杉醇每次40 mg，1次/周，治療時間2周，藥物生產(chǎn)廠家、國藥準(zhǔn)字及規(guī)格同B組；化療結(jié)束后 1～2周進(jìn)行身體功能評估可耐受后再行宮頸癌根治術(shù)，具體術(shù)式同單純手術(shù)組。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量及住院時間，計算平均值；(2)根據(jù)術(shù)后病理活檢報告記錄患者脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、深肌層侵犯及淋巴結(jié)陽性例數(shù)，計算百分比；(3)隨訪3年，記錄患者術(shù)后1年和3年生存例數(shù)，計算百分比；(4)記錄患者陰道殘端感染、輸尿管損傷、尿潴留、淋巴水腫、腎積液及輸尿管陰道瘺發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

2 結(jié) 果

2.13組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 術(shù)前同步放化療組患者術(shù)中出血量顯著少于單純手術(shù)組、術(shù)前化療組(P<0.05)；3組患者手術(shù)用時和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

注：與單純手術(shù)組比較，△P<0.05；與術(shù)前化療組比較,※P<0.05

2.23組患者術(shù)后局部侵犯率和淋巴結(jié)陽性率比較 術(shù)前同步放化療組患者術(shù)后脈管侵犯率、術(shù)后深肌層侵犯率及淋巴結(jié)陽性率均顯著低于單純手術(shù)組、術(shù)前化療組(P<0.05)；術(shù)后3組患者術(shù)后神經(jīng)侵犯率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

注：與單純手術(shù)組比較，△P<0.05；與術(shù)前化療組比較,※P<0.05

表3 3組患者隨訪生存率比較[n(%)]

2.33組患者隨訪生存率比較 3組患者隨訪生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.43組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

單純宮頸癌根治手術(shù)盡管可保留卵巢和陰道功能，但對于腫瘤體積過大者往往病變與周圍臟器毗鄰，故術(shù)中極易導(dǎo)致大量出血，同時術(shù)后切緣陽性率和醫(yī)源性損傷概率居高不下，局部浸潤復(fù)發(fā)亦顯著提高。而大量臨床報道證實(shí)，高強(qiáng)度放療可有效提高ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者隨訪生存率，但難以避免會陰水腫、放射性直腸及膀胱炎，生活質(zhì)量下降明顯；同時與靜脈化療序貫應(yīng)用無法獲得良好總生存時間和無進(jìn)展生存時間改善，且20%～30%患者出現(xiàn)卵巢和陰道功能喪失，無法滿足臨床治療需要[6]。近年來研究顯示，術(shù)前新輔助化療+放療在提高病理完全緩解率、避免局部復(fù)發(fā)及降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面具有優(yōu)勢，同時超過50%患者可保留正常卵巢和陰道功能，這對于提高日常生活質(zhì)量和治療依從性具有重要意義[7]。

國外前瞻性研究顯示，宮頸癌術(shù)前新輔助化療應(yīng)用可部分提高腫瘤客觀緩解率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，但治療效果存在劑量依賴性，在延長生存時間方面并無優(yōu)勢，且易引起明顯化療不良反應(yīng)，不利于術(shù)后病情早期康復(fù)[8]。近距離放療近年來被廣泛用于巨塊型宮頸癌臨床治療，相較于其他化療方式，其具有定位準(zhǔn)確性強(qiáng)，可靈活調(diào)整劑量及照射時間縮短等優(yōu)勢；同時治療前通過陰道影像學(xué)檢查可獲得更為準(zhǔn)確的腫瘤體積及范圍等信息，消除以往放療可能出現(xiàn)A點(diǎn)劑量不一致現(xiàn)象[9]；同時三維適形技術(shù)應(yīng)用亦有助于提高臨床腫瘤靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確性，避免周圍正常臟器及組織放射性損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前同步放化療組患者術(shù)中出血量顯著少于單純手術(shù)組、術(shù)前化療組(P<0.05)；3組患者手術(shù)用時和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明近距離放療+同步化療+手術(shù)方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，且未增加手術(shù)時間和影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。以往報道認(rèn)為，術(shù)前放療可能導(dǎo)致腫瘤組織質(zhì)地變脆，更易出血，影響術(shù)野清晰度[11]；而筆者認(rèn)為術(shù)中出血量降低主要與術(shù)前同步放化療后有效縮短腫瘤體積，降低局部血流灌注量有關(guān)。同時本研究采用術(shù)前放療劑量[16 Gy·(8次)-1·(2周)-1]較以往放療研究顯著降低，故放化療相關(guān)不良反應(yīng)隨之減輕，這可能是該方案對于患者術(shù)后病情恢復(fù)進(jìn)程無明顯影響的重要原因之一。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前同步放化療組患者術(shù)后脈管侵犯率、術(shù)后深肌層侵犯率及淋巴結(jié)陽性率均顯著低于單純手術(shù)組、術(shù)前化療組(P<0.05)，說明近距離放療+同步化療+根治手術(shù)方案用于ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者可有效降低腫瘤局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險；但術(shù)后3組患者術(shù)后神經(jīng)侵犯率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量較小、個體差異較大有關(guān)。近年來術(shù)前同步放化療方案治療優(yōu)勢理論上已獲得證實(shí)，其中全身靜脈化療藥物應(yīng)用可發(fā)揮更佳的腫瘤細(xì)胞抑殺和放療增敏效應(yīng)，兩者聯(lián)合能夠?qū)崿F(xiàn)不同增殖周期腫瘤細(xì)胞全面抑殺作用，尤其在乏氧腫瘤細(xì)胞殺滅方面更具優(yōu)勢[12]。

既往報道認(rèn)為，同步放化療方案較單純新輔助化療可更有效降低年輕宮頸癌患者盆腔復(fù)發(fā)概率，延長無瘤生存時間[13]；但3組患者隨訪生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者認(rèn)為這可能與本研究對象年齡多大于或等于50歲，且隨訪時間較短有關(guān)。

本研究結(jié)果中，3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示接受3種方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者在術(shù)后并發(fā)癥概率方面較為接近，且均未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前新輔助化療以往被認(rèn)為有助于降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14]，但該方面較易受臨床分期、年齡及化療劑量等因素影響，同時研究中術(shù)前同步放化療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(16%)較其他兩組更低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故這一結(jié)論仍有待更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治手術(shù)方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌療效優(yōu)于單純手術(shù)、新輔助化療聯(lián)合根治手術(shù)方案。但需要注意術(shù)前同步放化療遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步加大樣本觀察，同時研究入選樣本量較少，手術(shù)未分經(jīng)腹與腔鏡手術(shù)，化療亦未分為靜脈化療、血管插管介入化療等，形成統(tǒng)計數(shù)據(jù)選擇性偏倚，故所得結(jié)論有待更大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)。

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