以社區(qū)家庭醫(yī)生為中心的康復對腦卒中患者功能恢復的影響

茅儉波 胡慧菁 張劍敏

（1.上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合管理科，上海 200093；2.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200438）

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，是一種致殘率較高的腦血管疾病。腦卒中發(fā)病導致的肢體活動障礙是重要的后遺癥之一，堅持康復訓練、促進各種功能的恢復、降低致殘率已成為治療腦卒中疾病的共識。開展對這一群體及時、規(guī)范、系統(tǒng)的健康干預將最大限度降低患者殘疾程度，提高生存質(zhì)量，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔。但現(xiàn)有的社區(qū)康復醫(yī)療機構(gòu)還無法完全滿足腦卒中患者康復的需求[1-2]，現(xiàn)階段我國專業(yè)康復機構(gòu)資源有限，康復醫(yī)師數(shù)量嚴重不足，導致腦卒中患者在康復方面受到了制約。在上海楊浦區(qū)積極推進社區(qū)家庭醫(yī)生制工作的背景下，建立以社區(qū)家庭醫(yī)生為中心的服務團隊，由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、家庭醫(yī)生助理、康復醫(yī)師及治療師共同參與的系統(tǒng)化健康干預模式，形成全覆蓋、全程、全方位的社區(qū)腦卒中偏癱患者早期健康干預與康復服務機制，促進腦卒中患者盡早在社區(qū)康復服務中恢復功能，降低致殘，早日回歸社會。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取楊浦區(qū)5個社區(qū)（長白新村、殷行街道、江浦街道、延吉街道、四平街道）腦卒中出院患者190例。其中男性121例，女性69例，年齡50～85歲，平均年齡（69.73±12.62）歲，平均病程（4.02±0.18）個月。將入組患者按照計算機隨機數(shù)分為管理組和對照組，管理組95例，其中男性59例，女性36例，平均年齡（72.63±13.56）歲，平均病程（4.07±0.17）個月，對照組95例，其中男性62例，女性33例，平均年齡（66.83±11.68）歲，平均病程（3.97±0.17）個月。兩組患者平均年齡和平均病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

病例納入標準：（1）經(jīng)頭顱磁共振和/或CT檢查證實，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷要點[3]；（2）首次發(fā)病，住院規(guī)范治療后出院的病情穩(wěn)定期患者；（3）有肢體功能障礙，（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）意識障礙者；（2）伴有嚴重器質(zhì)性疾病者。

1.2 干預方法

1.2.1 康復分組和方法

患者入組初期，家庭醫(yī)生上門對患者進行評估，分別對患者形成一個初步判斷。然后根據(jù)分組的不同予以不同的干預方法。對照組由簽約的家庭醫(yī)生進行常規(guī)性的上門隨訪、健康指導。內(nèi)容包括了解患者發(fā)病就醫(yī)情況、危險因素、既往史調(diào)查、健康教育、康復指導。管理組由家庭醫(yī)生團隊上門隨訪干預：包括家庭醫(yī)生對患者進行綜合評估，并制定個性化治療方案；家庭醫(yī)生助理進行健康教育、預約復診；康復醫(yī)生在門診或上門進行一對一正規(guī)的康復訓練，訓練時間3個月，每次至少45 min，康復訓練內(nèi)容包括：肢體運動功能、日常生活能力訓練、作業(yè)治療（設(shè)計的動作來自日常生活）等。從而提高患者自主的康復意識，進行自我康復。

1.2.2 康復干預步驟

干預時間為3個月，管理組保證每周1次的干預隨訪，總計12次；對照組則按照常規(guī)工作要求予以隨訪管理。12次干預隨訪分為三個階段：第一階段為第1次至第4次隨訪，以提升患者對家庭醫(yī)生的信任度以及康復信心為主，采用家庭醫(yī)生上門進行量表評估，制定個性化的治療方案，并由康復師上門幫助患者進行功能訓練，作業(yè)治療，心理疏導等。第二階段為第5次至第8次隨訪，以如何教導患者進行自我康復、自我治療，采用健康教育為主，預約門診或者上門對患者進行康復指導，提高患者自身的康復意識。第三階段為第9次至第12次隨訪，以小組沙龍，全科講座等形式為主，聽取患者的康復進程報告，進行小組討論，促進患者完成自主康復訓練，采用聆聽鼓勵提高患者的獲得感。在實施過程中，嚴格按照程序要求每位管理組患者均需完成12次隨訪，如果中途失訪則剔除此患者重新選擇入組患者。此次研究同時在5家社區(qū)展開，為保證研究的一致性，嚴格限定入組條件及每次干預的過程和時間，填寫干預進程單以保證干預效果。

1.3 評價方法

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評估患者神經(jīng)功能缺損情況，主要從意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動等11個方面進行評估，評分根據(jù)檢查項目患者的第一反應按表如實記錄結(jié)果，分數(shù)越低則表明神經(jīng)功能越健全。

采用Fugl-Meyer量表[5]評估患者運動功能，主要從上下肢活動度、肌力和腱反射進行評價，根據(jù)患者肢體動作完成度來評分，分數(shù)越高則運動功能越完善。

采用Barthel指數(shù)評定量表[6]評估患者日常生活能力，內(nèi)容包括進食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、不行、上下樓梯、穿衣等10項內(nèi)容，總分100分，根據(jù)患者實際完成情況評分，分數(shù)越高表示生活越能自理[7]。

評估時間：分別為干預開始前以及干預3個月末，由同一家庭醫(yī)生評定，比較治療前后的分值。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預前兩組患者間的NIHSS量表、Fugl-Meyer量表和Barthel量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，管理組的NIHSS量表、Fugl-Meyer量表和Barthel量表評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 干預前后管理組和對照組患者三組量表評分 分， ±s

表1 干預前后管理組和對照組患者三組量表評分 分， ±s

NIHSS 20.45±0.91 20.66±0.73 -1.79 ＞0.05 12.53±1.35 19.29±1.18 -36.51 ＜0.05 Fugl-Meyer 5.26±0.63 5.28±0.47 -0.35 ＞0.05 11.21±1.45 7.73±0.75 20.72 ＜0.05 Barthel 45.11±3.94 45.74±3.34 -1.18 ＞0.05 74.89±3.02 50.47±4.67 42.69 ＜0.05

3 討論

近年來，我國腦卒中發(fā)病率有增高趨勢，而當前二、三級醫(yī)院康復科及康復專業(yè)機構(gòu)的設(shè)置無法滿足龐大腦卒中偏癱患者的康復需求。社區(qū)康復具有覆蓋廣、投入低的特點，這足以彌補我國康復人員匱乏的現(xiàn)狀，因此必須大力推動腦卒中的社區(qū)康復工作[8]。本研究通過對管理組患者的三個階段漸進性管理，患者運動功能和日常生活能力均有明顯好轉(zhuǎn)。并且在潛移默化中提升了患者的康復信心、康復技能水平以及自主康復意識。通過對患者多模式（上門宣教、門診形式、自我管理小組、微信等）持續(xù)的健康管理，養(yǎng)成患者自主的康復訓練習慣和良好的生活習慣，提高了腦卒中偏癱患者及其家屬的康復意識以及其他相關(guān)健康習慣的形成。社區(qū)家庭醫(yī)生為主體的康復模式使居家患者繼續(xù)得到有效的康復治療，在家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、家庭醫(yī)生助理、康復醫(yī)師及治療師的全面參與下實現(xiàn)生活自理的最終康復目標，為提高生活質(zhì)量起到了積極作用。

此次以家庭醫(yī)生為主導的社區(qū)康復服務模式的研究表明，規(guī)范的社區(qū)康復治療對腦卒中患者的運動功能和日常生活能力具有明顯的促進作用，可以提高社區(qū)中腦卒中患者的生存質(zhì)量，這與文獻報道的結(jié)果相一致[9-10]。為將來推進家庭醫(yī)生為主導的康復服務積累了寶貴的經(jīng)驗。但本次研究也有不足之處，因研究時間有限，入組患者年齡跨度較大，功能障礙程度不一，對健康教育及康復指導的理解力，執(zhí)行力可能會有較大偏差，影響了部分的效果判斷。還需進一步的后續(xù)研究以明確效果的正確性。

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