堅(jiān)持以人民為中心做好新時(shí)代的醫(yī)保監(jiān)管工作

摘 要：湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門在醫(yī)保工作中牢固樹立以人民為中心的監(jiān)管理念，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)督管理方式方法，打造新時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管工作新格局。

關(guān)鍵詞：人民為中心；創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管；智能監(jiān)管；專家病歷評(píng)審

十九大以來(lái)，以人民為中心成為新時(shí)代主導(dǎo)醫(yī)療體制改革的核心價(jià)值導(dǎo)向，湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門始終秉持以人民為中心的醫(yī)保監(jiān)管理念，在緩解人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題，提升醫(yī)保監(jiān)管效能道路上不斷奮力前行。

一、堅(jiān)持以人民為中心理念

（1）樹立以人民為中心的理念

近年來(lái)，湘潭市在全民醫(yī)保事業(yè)上取得了較大成就，市本級(jí)參保93萬(wàn)人，參保率99%，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)365家，協(xié)議零售藥店466家。極大地方便了老百姓。

（2）成立獨(dú)立機(jī)構(gòu)更好地為人民服務(wù)

于2016年12月批準(zhǔn)成立了醫(yī)保核對(duì)中心，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況及執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策的監(jiān)督檢查。通過(guò)整合醫(yī)保監(jiān)管資源，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，抽調(diào)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、會(huì)計(jì)、信息的專業(yè)人員，開展醫(yī)保監(jiān)管工作。該中心探索新時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管理念和方法、樹立民眾有心聲，我們有回應(yīng)，群眾有期盼，我們敢作為，有針對(duì)性地開展和改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督管理工作。

（3）人民是否滿意作為工作的判定標(biāo)準(zhǔn)

堅(jiān)持以人民群眾是否滿意作為重要的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)。一年來(lái)，在接待、處理參保群眾投訴醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過(guò)程中，認(rèn)真核實(shí)處理每一份病歷資料。針對(duì)參保群眾反映的問(wèn)題，認(rèn)真核查，拒付不合理醫(yī)療費(fèi)用13萬(wàn)元，挽回參保者損失3萬(wàn)余元，對(duì)1名舉報(bào)屬實(shí)者進(jìn)行現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，投訴人滿意率100%，贏得參保群眾良好口碑。

二、樹立新時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管理念

（1）制度先行，筑牢醫(yī)保監(jiān)管防線

根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管管理辦法》和省醫(yī)保局推行的十二條監(jiān)管舉措，結(jié)合本地工作實(shí)踐，湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門推出了關(guān)于“貫徹落實(shí)省醫(yī)保局2018強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管年工作要點(diǎn)的任務(wù)分解方案”，制定了《湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)違約行為判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定制度（試行）》，《湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核業(yè)務(wù)規(guī)范（試行）》指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐。為防止內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，減少人為干擾，先后制定日常稽核、專項(xiàng)檢查、智能審核、病歷評(píng)審流程圖及內(nèi)控制度，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化。

（2）制定計(jì)劃，監(jiān)管工作有的放矢

湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門通過(guò)制定年度工作計(jì)劃，明確了本年度的監(jiān)督管理重點(diǎn)。重點(diǎn)監(jiān)控發(fā)生統(tǒng)籌基金支出的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（3）宣傳培訓(xùn)，提高違法違規(guī)防范意識(shí)

一是積極開展協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和違法違規(guī)典型案例警示教育活動(dòng)，將醫(yī)院存在的典型問(wèn)題編寫成警示短信，通過(guò)QQ和微信群進(jìn)行警示教育，防止其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重蹈覆轍”，上半年共計(jì)發(fā)送警示短信10余條。二是印發(fā)了“七、八、九、十不準(zhǔn)”宣傳資料，并在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全方位的宣傳；三是定期舉辦全市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流。

三、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方法

（1）定期開展專家病歷評(píng)審。湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門積極打造醫(yī)保病歷專家評(píng)審模式。建立了由百余名專家組成的醫(yī)保費(fèi)用評(píng)審專家?guī)?，通過(guò)專家病歷評(píng)審，保證了醫(yī)保費(fèi)用審核的公平公正。目前共計(jì)開展12次，評(píng)審病歷1000份。醫(yī)療專家評(píng)審模式得到了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)可和支持。

（2）不定期開展現(xiàn)場(chǎng)稽核。為防止虛假住院、虛假治療、冒名就醫(yī)等行為的發(fā)生，醫(yī)保監(jiān)管部門每周開展突擊現(xiàn)場(chǎng)檢查。成立一年來(lái)抽查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)216家次，拒付不合理費(fèi)用122萬(wàn)元。

（3）針對(duì)性開展專項(xiàng)檢查。

2017年3月到7月，湘潭市人民政府組織，人社部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門開展“嚴(yán)厲查處騙取套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹦袆?dòng)”，該行動(dòng)檢查了43家一級(jí)及以下原新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消4家和暫停11家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院業(yè)務(wù)資格，挽回160余萬(wàn)元原新農(nóng)合基金，市人民政府通過(guò)督辦函共移交了14條問(wèn)題和線索給5家責(zé)任單位，全市范圍內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被辭退3人，行政警告1人，誡勉談話1人，通報(bào)批評(píng)、調(diào)整崗位3人。

（4）推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)管

開展智能評(píng)審的“人工抽查”功能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院違規(guī)不合理診療和收取完全自負(fù)費(fèi)用，拒付不合理費(fèi)用153余萬(wàn)元，為每個(gè)住院病人節(jié)約63元。估計(jì)每年可節(jié)省醫(yī)保基金支出800余萬(wàn)元，減少老百姓支出近200萬(wàn)元。

通過(guò)手機(jī)遠(yuǎn)程查房，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)了住院標(biāo)準(zhǔn)的把控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在床率一直保持在95%以上，有效遏制了掛床住院的勢(shì)頭。

（5）建立約談?wù)臋C(jī)制

市人社局醫(yī)保核對(duì)中心對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、問(wèn)題突出的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展約談，現(xiàn)場(chǎng)查擺問(wèn)題，并指出政策依據(jù)，一年來(lái)共計(jì)約談10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，得到協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的認(rèn)可、支持，取得了良好的效果。

（6）及時(shí)處理投訴舉報(bào)。一年來(lái)，共計(jì)收到投訴舉報(bào)信息72件，共計(jì)拒付協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約費(fèi)用10萬(wàn)余元，責(zé)令退還投訴人違規(guī)違約醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)余元，及時(shí)回復(fù)、有效處理，投訴舉報(bào)人滿意度達(dá)到100%。

（7）進(jìn)行滿意度調(diào)查

2018年上半年回訪參保人員共計(jì)204人次，其中醫(yī)保服務(wù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查180人次，回訪舉報(bào)投訴22人次，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)稽核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的回訪2人次，對(duì)老百姓反映強(qiáng)烈的問(wèn)題及時(shí)處理。

湘潭市人社局醫(yī)保監(jiān)管部門積極踐行以人民為中心的服務(wù)宗旨，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式方法，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩侠磉\(yùn)行，努力提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感。

參考文獻(xiàn)

[1]習(xí)近平，決勝全面建成小康社會(huì)，奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利—在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告[Z]北京：人民出版社，2017；10.

[2]羅細(xì)春，李代華.淺談推進(jìn)湘潭模式，健全機(jī)制，規(guī)范管理，有效提升醫(yī)保監(jiān)管效能——以湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心為例[j]健康前沿，2017.26：153.

[3]陳金甫.認(rèn)真學(xué)習(xí)和全面貫徹十九大精神全面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革[j]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017，（11）：3-4.

[4]鄭功成.全面理解黨的十九大報(bào)告與中國(guó)特色社會(huì)保障體系建設(shè)[j]國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，（6）：8-17.

[5]李代華.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策——以湘潭市為例[D].湘潭：湘潭大學(xué)碩士學(xué)位論文，2016：1-36

[6]董振華.以人民為中心”的理論邏輯和政治價(jià)值[j]中共中央黨校學(xué)報(bào)，2017，21（6）：27-33.

（作者單位：湖南省湘潭市人社局醫(yī)保核對(duì)中心）