皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]對(duì)2例皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化病人臨床資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化臨床表現(xiàn)及治療方法。及早確診、選擇正確的藥物治療是控制皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]皮肌炎；脂膜炎；軟組織鈣化；病例報(bào)告

皮肌炎為自身免疫性炎性疾病，常累及肌肉和皮膚，有多種常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)，如眶周水腫性紅斑、Gonttron征、技工手等。脂膜炎是皮下脂肪組織的炎癥，通常表現(xiàn)為痛性結(jié)節(jié)、紅斑、硬塊和脂肪萎縮，一般發(fā)生于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，發(fā)生于皮肌炎者非常罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道20余例皮肌炎并脂膜炎病人，但是國(guó)內(nèi)無(wú)同時(shí)發(fā)生軟組織鈣化的報(bào)道。本文對(duì)2例皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化病人臨床表現(xiàn)與治療方法進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化臨床表現(xiàn)及治療方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

例1，女，53歲。因“面部、眼瞼紅腫5年，皮膚瘙癢、破潰3月”人院。病人5年前出現(xiàn)面部及雙眼瞼紫紅色水腫性紅斑，伴雙手雷諾現(xiàn)象，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)胸悶、憋氣及雙下肢無(wú)力表現(xiàn)，肌酸激酶正常，診斷為皮肌炎，給予潑尼松和甲氨蝶呤治療病情好轉(zhuǎn)。約1年半前病情加重，出現(xiàn)雙下肢乏力，全身肌肉痛，伴關(guān)節(jié)伸面、頸部前后、背部多發(fā)紅色皮疹，未就診。10個(gè)月前出現(xiàn)吞咽困難入院。查體：雙手指、雙肘關(guān)節(jié)伸面皮膚粗糙，見(jiàn)紫紅色斑丘疹，面部、頸前、后背散在斑片狀皮疹，壓之不褪色；雙下肢多處皮膚結(jié)節(jié)、凹陷瘢痕，質(zhì)硬，上覆陳舊性色素沉著；雙下肢散在多處直徑約1.5 cm皮膚破潰；雙肺底聞及Velcro噦音；雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體1：1000核顆粒型，1：320均質(zhì)型；抗SSA抗體（++），C反應(yīng)蛋白（CRP）<0.50 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）正常，肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶均正常。消化道鋇餐檢查無(wú)異常。肺部CT示：雙下肺胸膜下多發(fā)磨玻璃樣變及索條影。診斷：輕肌病性皮肌炎，肺間質(zhì)炎癥。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40 mg靜脈滴注，每天1次，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律門診復(fù)查及調(diào)整用藥，病情穩(wěn)定。3月前病人無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢及全身乏力，逐漸加重，部分皮膚破潰流黃色液體、結(jié)痂，無(wú)發(fā)熱，再次以皮肌炎收入院。查體：全身皮膚多處皮疹、破潰、結(jié)痂，腹部及后背部皮疹顯著，雙側(cè)腹股溝、腋窩后皮膚破潰、結(jié)痂顯著，較大者10 cmx6 cm，全身多處黃褐色色素沉著；右乳內(nèi)上象限可觸及1枚0.5 cmx0.5 cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差；左側(cè)腋窩可觸及10 cmx8 cmx6 cm質(zhì)韌包塊，邊界清，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差；心、肺、腹部無(wú)陽(yáng)性體征；四肢肌力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肌酸激酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均正常；CRP 1.89 mg/L。乳房超聲：右乳低回聲結(jié)節(jié)（BI-RADSⅢ類），右乳脂肪層略高回聲，考慮脂肪瘤；左側(cè)腋下低回聲區(qū)，考慮慢性膿腫可能性大。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示：膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常，雙膝遠(yuǎn)端周圍軟組織高密度影，提示多發(fā)鈣化灶（圖1a、b）。雙側(cè)股骨正側(cè)位X線片示：股骨周圍軟組織內(nèi)高密度影（圖1c、d）。雙上肢X線片示：軟組織內(nèi)少許高密度影。左腋下包塊穿刺病理檢查示：增生纖維組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶區(qū)域見(jiàn)壞死，周圍巨噬細(xì)胞聚集，纖維母細(xì)胞增生。左腋下包塊抽吸液涂片檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。膿液穿刺物第一次細(xì)菌培養(yǎng)（體液厭氧）培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，每天1次；復(fù)方磺胺甲噁唑片2片口服，每天2次，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為乳酸左氧氟沙星0.5 g加入氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1次，連用7 d，病情無(wú)明顯改善。于同一病變部位行第2次滲出物細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。因細(xì)菌培養(yǎng)前后白細(xì)胞、CRP等炎癥指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，病人無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，考慮第1次培養(yǎng)結(jié)果有污染可能，病人腋窩下包塊為無(wú)菌性膿腫可能大，遂停用抗生素，給予環(huán)磷酰胺0.2 g靜脈滴注，每周1次。在病人癥狀較前顯著改善后，調(diào)整治療方案為：甲潑尼龍片20 mg口服，每天1次；環(huán)磷酰胺0.2 g靜脈滴注，每周1次。病人出院，繼續(xù)治療。

例2，女，35歲。因“肌痛、肌無(wú)力半年，雙下肢紅斑2月”入院。病人半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力，伴皮疹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，先后就診多家醫(yī)院，肌酸激酶最高達(dá)4 621 U/L，乳酸脫氫酶533 U/L，肌電圖為肌源性損害，診斷為皮肌炎。給予潑尼松50 mg口服，每天1次；甲氨蝶呤12.5 mg口服，每周1次，病情好轉(zhuǎn)，潑尼松逐漸減量至20 mg/d，并停用甲氨蝶呤。2月前無(wú)明顯誘因左小腿出現(xiàn)綠豆大小紅斑、結(jié)節(jié)，皮損逐漸增大，部分融合成片，皮溫高、有觸痛，臀部、雙下肢逐漸出現(xiàn)類似皮損，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)乏力，無(wú)肌痛、肌無(wú)力，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，在抗感染治療效果欠佳后給予甲潑尼龍24 mg口服，每天1次，病情好轉(zhuǎn)后甲潑尼龍減量至16 mg/d。病人雙下肢仍反復(fù)出現(xiàn)皮疹，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃。在外院行結(jié)節(jié)紅斑活檢示：表皮及皮下脂肪層毛細(xì)血管及周圍有淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，提示脂膜炎。為進(jìn)一步診治人我院。查體：臀部、雙下肢散在大小不等結(jié)節(jié)紅斑，觸之較硬，皮溫高，表面無(wú)糜爛、破潰，可見(jiàn)數(shù)處大小不等淡褐色斑片，表面萎縮、變硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.93x10/L，中性粒細(xì)胞11.11x10/L，血小板294x10/L，紅細(xì)胞4.30x10/L；CRP 78.60 mg/L；肌酸激酶21.00 U/L。肺部CT檢查未見(jiàn)異常。右側(cè)股骨正側(cè)位X線片示：軟組織多發(fā)高密度影，提示鈣化。給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，每天1次；甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次。2周后皮疹好轉(zhuǎn)，給予甲潑尼龍20 mg口服每天1次、甲氨蝶呤10 mg口服每周1次。病人出院。

2討論

皮肌炎并脂膜炎一般表現(xiàn)為痛性結(jié)節(jié)、紅斑、硬塊，大多分布于上臂、大腿和臀部，有少數(shù)分布于腹部，部分病人很快發(fā)生脂肪萎縮。脂膜炎可以發(fā)生于皮肌炎發(fā)病之前或之后，也可以與皮肌炎同時(shí)發(fā)生，并且其發(fā)生往往和皮肌炎的病情相平行。其病理特點(diǎn)為脂肪小葉有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴脂肪壞死。皮肌炎并脂膜炎需行活檢排除感染和腫瘤。除脂膜炎之外，病人可能合并其他癥狀，如軟組織鈣化、皮膚潰瘍，提示這些相關(guān)的皮膚表現(xiàn)背后可能有相同的因子發(fā)揮作用。FIORENTINO等發(fā)現(xiàn)脂膜炎和皮膚潰瘍的發(fā)生均與抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（MDA-5）相關(guān)，而MDA-5與肺間質(zhì)炎癥相關(guān)，這有助于解釋例1病人為何會(huì)同時(shí)出現(xiàn)脂膜炎和皮膚潰瘍并肺間質(zhì)炎癥。本文報(bào)道的2例病人脂膜炎均發(fā)生于皮肌炎診斷之后，均有痛性結(jié)節(jié)、紅斑、脂肪萎縮和皮下軟組織鈣化，其中例1病人尚有皮膚潰瘍、無(wú)菌性膿腫和肺間質(zhì)炎癥，臨床表現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道吻合。2例病人皮下軟組織鈣化分布與脂膜炎的體表分布位置大體相同，因此推測(cè)脂膜炎可能是引起皮肌炎軟組織鈣化的原因。

皮下軟組織鈣化在皮肌炎較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道，尚未見(jiàn)發(fā)生率報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道成人皮肌炎約20%發(fā)生皮下組織鈣化。兒童皮肌炎發(fā)生率高于成人，國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童皮肌炎11.9%發(fā)生皮下組織鈣化，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童皮肌炎的皮下組織鈣化發(fā)生率高達(dá)70%。鈣化主要分布于四肢和軀干，除脂膜炎外，皮膚異常色素沉著也是發(fā)生皮下組織鈣化的原因和前兆，因此臨床上皮肌炎皮下組織鈣化發(fā)生率高于脂膜炎發(fā)生率。與脂膜炎相似，皮下組織鈣化可能與皮肌炎的抗體有關(guān)。TANSLEY等研究顯示，皮下組織鈣化與抗核基質(zhì)蛋白2（NXP2）抗體相關(guān)，而CERIBELLI等研究顯示皮肌炎病人的向陽(yáng)疹、皮下組織鈣化與抗MJ抗體相關(guān)。

皮肌炎并發(fā)脂膜炎不會(huì)自行緩解，需根據(jù)皮肌炎的全身病情決定治療方案，一線藥物一般應(yīng)用潑尼松，一般起始用量為1 mg/（kg·d），大部分病人對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。二線藥物一般應(yīng)用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤無(wú)效者應(yīng)用嗎替麥考酚酯大多有效。羥氯喹對(duì)大部分脂膜炎者有效，也有無(wú)效的報(bào)道。硫唑嘌呤和靜脈用丙種球蛋白也可作為選擇。皮下組織鈣化目前最有效的治療藥物是鈣離子拮抗劑，治療機(jī)制未明，部分病人無(wú)效。另外，秋水仙堿、靜脈用丙種球蛋白、二磷酸鹽和外科手術(shù)皆有一定治療效果。本文例1病人應(yīng)用甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈滴注聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.2 g每周1次靜脈滴注，例2病人應(yīng)用甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈滴注聯(lián)合甲氨蝶呤10 mg口服（每周1次），脂膜炎和皮肌炎病情均很快好轉(zhuǎn)，目前隨訪5月病情均未反復(fù)。

綜上所述，皮肌炎可以并發(fā)脂膜炎和軟組織鈣化。本文2例病人在明確診斷并應(yīng)用相應(yīng)的藥物治療后，病情均好轉(zhuǎn)，出院后維持用藥，5個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。提示早期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤是控制皮肌炎并脂膜炎及皮下軟組織鈣化的關(guān)鍵。到目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)脂膜炎和（或）軟組織鈣化的皮肌炎并不預(yù)示腫瘤的發(fā)生率增加，也不預(yù)示不良預(yù)后，但尚需更多的臨床資料和更長(zhǎng)期的隨訪資料進(jìn)一步揭示此類病人的臨床特征。