類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并強(qiáng)直性脊柱炎的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

[摘要]目的探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并強(qiáng)直性脊柱炎（AS）臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，從而為RA合并AS的早期診斷及治療提供幫助。方法回顧性分析2010-2016年在青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為RA合并AS的22例住院病人的臨床資料，并與同期住院的25例RA和25例AS病人進(jìn)行比較。結(jié)果RA合并AS病人占RA的1.76%，占AS的3.74%，占兩者總數(shù)的1.20%。RA合并AS病人以中年女性多見，臨床表現(xiàn)為全身對(duì)稱性外周及中軸關(guān)節(jié)炎。RA合并AS組病人血紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白水平高于其他兩組（F=6.826、10.756，P<0.01），HLA-B27抗體陽(yáng)性率低于AS組（X²=4.060，P<0.05）。RA合并AS組影像學(xué)特征為RA和AS的典型改變并存。結(jié)論RA合并AS臨床并不少見，疾病炎性活動(dòng)度較高，影像學(xué)表現(xiàn)與RA和AS相似，臨床醫(yī)師易漏診，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的早期診斷。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；脊柱炎，強(qiáng)直性；疾病特征

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是兩種常見的風(fēng)濕免疫病，兩者的遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及血清學(xué)標(biāo)志物均有不同的特點(diǎn)，兩病同時(shí)共存于同一病人比較少見。自1976年FALLET等首次報(bào)道RA合并AS病例后，陸續(xù)有相關(guān)零散病例的報(bào)道。截至2016年，國(guó)外共有不足50例的病例報(bào)道，國(guó)內(nèi)自1989年至今已有110例個(gè)案報(bào)道。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)兩者并發(fā)的病例并不少見，推測(cè)可能因臨床醫(yī)師的重視不足，導(dǎo)致漏診較多。為了更好地認(rèn)識(shí)該病特點(diǎn)、提高其早期診斷水平并指導(dǎo)其治療，本文回顧性分析了青島大學(xué)附屬醫(yī)院近7年來(lái)所有住院診治的22例RA合并AS病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象及分組

應(yīng)用聯(lián)眾計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)選取2010年1月一2016年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為RA合并AS的住院病人22例（A組），檢索同期住院診斷為RA或者AS的所有病人，并從中隨機(jī)抽取RA及AS病人各25例作為B組和C組。RA診斷采用1987年ARA分類標(biāo)準(zhǔn)，AS診斷采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集查閱病歷，收集3組病人下列內(nèi)容：臨床特點(diǎn)以及有無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（包括干燥癥、虹睫炎、感染、肺部受累等）；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、ANA抗體、HLA-B27抗體；應(yīng)用生物制劑的例數(shù)，生物制劑包括臨床常用的5種單抗。

1.2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)

由一名風(fēng)濕免疫科專家和一名影像學(xué)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)3組病人住院時(shí)影像學(xué)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)。A組、B組對(duì)比雙手、雙腕關(guān)節(jié)X線分級(jí)表現(xiàn)，A組、C組對(duì)比骶髂關(guān)節(jié)X線或CT分級(jí)表現(xiàn)，3組均觀察雙肺CT表現(xiàn)及特征。RA雙手影像學(xué)分級(jí)采用1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的RA的X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；AS骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)采用1984年修訂的AS紐約分類標(biāo)準(zhǔn)中的骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和LEE等制定的骶髂關(guān)節(jié)炎螺旋CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3病情隨訪及評(píng)估

采用DAS28評(píng)分、簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）及Bath AS病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）對(duì)3組病人進(jìn)行住院時(shí)病情評(píng)估，并于治療半年后進(jìn)行隨訪評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以X±s表示，3組間比較采用方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

近7年來(lái)在青島大學(xué)附屬醫(yī)院住院的RA病人共1247例，AS病人共588例，其中診斷為RA合并AS病人22例，占RA總數(shù)的1.76%，占AS總數(shù)的3.74%，占兩者總數(shù)的1.20%。A組和B組病人平均年齡高于C組（F=10.836，P<0.05）；A組和B組女性病人多，而C組男性病人多（X²=13.378，P<0.05）。血常規(guī)檢查，A組和B組病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.184、3.618，P<0.05），3組病人血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組病人ESR、CRP水平高于其他兩組（F=6.826、10.756，P<0.01）。A組和B組病人ANA抗體陽(yáng)性率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=10.017，P<0.05）。A組病人的HLA-B27抗體陽(yáng)性率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=4.060，P<0.05）。A組RF、抗CCP抗體水平與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。C組病人應(yīng)用生物制劑最多，占82.6%（19/23）；A組次之，占65.0%（13/20）；B組應(yīng)用最少，占23.8%（5/21），3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=16.177，P<0.05）。

2.2影像學(xué)特點(diǎn)

A組與B組手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)X線分級(jí)比較，A組與C組骶髂關(guān)節(jié)X線及CT分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3病情隨訪

A、B、C組分別有2、4、2例病人失訪。初診時(shí)A組與B組DAS28評(píng)分及SDAI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組BASDAI顯著高于C組（t=2.928，P<0.05）；經(jīng)治療6個(gè)月后復(fù)診時(shí)，A組病人DAS28評(píng)分及SDAI低于B組，BASDAI高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.139～4.683，P<0.05）。見表3。

3討論

RA和AS均為多因素致病，兩者發(fā)病機(jī)制有所不同，但在細(xì)胞水平上均多以活化CD4+T細(xì)胞為主，均有白細(xì)胞介素17、腫瘤壞死因子a等細(xì)胞因子導(dǎo)致的免疫損害。因此，在易感基因的背景下，兩者合并發(fā)病成為可能。本文研究結(jié)果顯示，近7年來(lái)在青島大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為RA合并AS的住院病人22例，占住院RA總數(shù)的1.76%，占AS總數(shù)的3.74%，占兩者總數(shù)的1.20%。以上數(shù)據(jù)表明RA合并AS病例并非極為少見，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的比例。分析原因可能為有些AS病人中軸關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)并不突出，易造成漏診，對(duì)于這部分病人如果合并外周關(guān)節(jié)炎，建議進(jìn)行RF、抗CCP抗體及外周關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。另外，臨床上對(duì)肯定的RA病人往往很少進(jìn)行HLA-B27抗體檢測(cè)和骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，這部分RA病人如果出現(xiàn)腰骶部疼痛或髖關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，建議進(jìn)行HLA-B27檢測(cè)、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，以提高RA合并AS的診斷率。

國(guó)內(nèi)有研究表明，RA與AS重疊綜合征好發(fā)于青年男性，多以AS相關(guān)表現(xiàn)起病，且多為出現(xiàn)首發(fā)癥狀十余年后確診二者重疊。本研究中RA合并AS病人以中年女性多見，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板計(jì)數(shù)相對(duì)增高，大多存在輕度貧血，反映疾病炎性活動(dòng)程度的ESR和CRP也高于其他兩組病人。RA合并AS病人HLA-B27抗體陽(yáng)性率為57.1%，明顯低于單純AS病人，RF及抗CCP抗體滴度與單純RA病人差異不大。RA合并AS病人ANA抗體陽(yáng)性率與單純RA病人相近，但高于單純AS病人，這可能是由于RA病人本身就可以出現(xiàn)低滴度的ANA抗體。

本研究中，RA合并AS病人X線檢查示AS和RA的典型改變并存。骶髂關(guān)節(jié)病變的X線表現(xiàn)與AS病人類似，絕大多數(shù)病人雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)病變?yōu)閷?duì)稱性，極個(gè)別病人兩側(cè)病變程度不同，我們以病變較重者進(jìn)行分級(jí)。RA合并AS病人累及頸椎、胸椎、腰椎者10例，較其他兩組增多；累及肩肘關(guān)節(jié)者2例，較單純RA組少；累及膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)者8例，與單純RA組相仿，較單純AS組增多。嚴(yán)重病人可見到脊椎周圍及脊突韌帶骨化，椎體間骨橋形成，呈典型的“竹節(jié)樣”改變。因此，當(dāng)AS病人出現(xiàn)的影像學(xué)變化不能單用AS來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)考慮到是否合并RA；同樣，當(dāng)RA病人同時(shí)有骶骼關(guān)節(jié)和（或）脊柱胸、腰段受累時(shí)，應(yīng)考慮到RA與AS并存的可能性。本文未研究除手腕關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)以外其他關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，且RA合并AS病人手腕關(guān)節(jié)X線檢查例數(shù)過(guò)少，這些均有待完善后進(jìn)一步研究。本組RA合并AS病人雙肺CT主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，其他表現(xiàn)有肺部感染、肺葉纖維灶等，由于病例較少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。目前肺纖維化發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與發(fā)病年齡大、病程長(zhǎng)、病情活動(dòng)度高、感染等因素有關(guān)。

本文研究結(jié)果顯示，初診時(shí)RA合并AS病人的DAS28評(píng)分、SDAI與單純RA組比較差異無(wú)顯著性，而BASDAI顯著高于單純AS組；治療6個(gè)月后，RA合并AS病人DAS28評(píng)分及SDAI低于單純RA組，BASDAI高于單純AS組。且隨訪顯示，單純AS組應(yīng)用生物制劑治療最多，RA組應(yīng)用生物制劑較少，這與以上治療6個(gè)月后病情活動(dòng)評(píng)分改善情況相一致，提示生物制劑對(duì)RA合并AS治療效果較好，但這需要進(jìn)一步行藥物治療效果的評(píng)價(jià)研究來(lái)證實(shí)。本研究的不足之處是回顧性分析，納入病例僅為住院病人，影像資料收集相對(duì)偏少，隨訪欠完善，還需要將來(lái)進(jìn)行前瞻性、大樣本的研究。

綜上所述，RA合并AS病人并不少見，疾病炎性活動(dòng)度較高，影像學(xué)表現(xiàn)與RA和AS相似，臨床醫(yī)師易漏診。應(yīng)當(dāng)重視該病影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)用生物制劑治療有可能緩解病情，降低疾病活動(dòng)度，改善病人的預(yù)后。