單孔與雙孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝效果比較

[摘要]目的比較單孔與雙孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法

回顧分析腹腔鏡治療78例小兒腹股溝斜疝的臨床資料，其中單孔腹腔鏡手術(shù)42例（單孔組），雙孔腹腔鏡手術(shù)36例（雙孔組），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。結(jié)果單孔組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較雙孔組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.073、10.191，P<0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單孔組中5例病兒內(nèi)環(huán)口處皺褶較多且深或瘢痕較多，輸精管及伴行血管埋藏于皺褶內(nèi)，手術(shù)用時(shí)較多，其中2例改為雙孔腹腔鏡手術(shù)。單孔組與雙孔組術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論

與雙孔腹腔鏡手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有創(chuàng)傷更小，且不增加手術(shù)時(shí)間及出血量等優(yōu)點(diǎn)。若術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口皺褶較多且深時(shí)，可改為雙孔腹腔鏡繼續(xù)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；兒童；治療結(jié)果

小兒腹股溝疝是一種常見的先天性發(fā)育異常性疾病，分為腹股溝斜疝和直疝，直疝較罕見。腹股溝疝常發(fā)生在1歲以內(nèi)的幼兒，且男童發(fā)病率高于女童，右側(cè)發(fā)病率要高于左側(cè)。目前，國(guó)內(nèi)外普遍開展腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的手術(shù)，但其方法各不相同。本文研究選取78例行腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝病兒作為研究對(duì)象，分別行單孔腹腔鏡與雙孔腹腔鏡手術(shù)，探討單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的優(yōu)勢(shì)及價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集萊蕪市人民醫(yī)院小兒外科2015年1月一2016年12月腹腔鏡手術(shù)治療小兒斜疝78例的臨床資料。病兒均表現(xiàn)為腹股溝可復(fù)性包塊，不伴有疼痛，易還納。其中單孔腹腔鏡手術(shù)（單孔組）42例，男39例，女3例，年齡1.0～8.0歲，平均3.3歲；左側(cè)8例，右側(cè)20例，雙側(cè)14例（其中12例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝）。雙孔腹腔鏡手術(shù)（雙孔組）36例，男34例，女2例；年齡1.0～7.5歲，平均2.5歲；左側(cè)7例，右側(cè)17例，雙側(cè)12例（其中11例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝）。兩組病兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、病毒9項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、超聲等影像學(xué)檢查，以明確診斷。病兒均具備手術(shù)指征，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法

1.2.1單孔組

采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。病兒取頭低足高平臥位（傾斜15°），切開臍左緣皮膚3 mm，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力8.0～10.6 kPa。臍左緣穿刺Trocar，置人3 mm腹腔鏡。腹腔鏡下檢查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，并確認(rèn)對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝。于內(nèi)環(huán)口體表投影處切開約2 mm皮膚，用帶有2-0絲線的疝氣針穿刺人內(nèi)環(huán)口處腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行半圈后穿出腹膜達(dá)腹腔，按壓疝氣針尾端將絲線線頭留在腹腔，退出疝氣針。在原穿刺點(diǎn)刺入疝氣針，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)游離半圈后穿出（男童需避開輸精管及精索血管），將線頭帶出體外，擠壓陰囊將氣體擠入腹腔，雙股絲線結(jié)扎疝囊，剪斷結(jié)扎線后將線頭埋于皮下。

1.2.2雙孔組病兒體位、麻醉方法同單孔腹腔鏡手術(shù)。切開臍左緣皮膚3 mm，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力為8.0～10.6 kPa。臍左緣穿刺Trocar，置人3 mm腹腔鏡。切開臍右緣皮膚3 mm，置3 mm腹腔鏡無(wú)損傷抓鉗作為輔助鉗，腹腔鏡下檢查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，并確認(rèn)對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝。于內(nèi)環(huán)口體表投影處切開約2 mm皮膚切口，輔助鉗提起腹膜，用帶有2-0絲線的疝氣針穿刺人內(nèi)環(huán)口處腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行半圈后穿出腹膜達(dá)腹腔，按壓疝氣針尾端將絲線線頭留在腹腔，退出疝氣針。在原穿刺點(diǎn)刺人疝氣針自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)（用輔助鉗提起腹膜協(xié)助穿刺），游離半圈后穿出（男童需避開輸精管及精索血管），將線頭帶出體外，擠壓陰囊將氣體擠人腹腔，雙股絲線結(jié)扎疝囊，剪斷結(jié)扎線后將線頭埋于皮下。

兩組術(shù)后均退出Trocar，消毒并粘合切口皮膚，用2 cmx2 cm的紗布敷貼覆蓋切口。

1.3術(shù)后處理

兩組均于術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，臥床休息；第2天進(jìn)普通飲食，適當(dāng)下床活動(dòng)，無(wú)異常1～2 d可出院，1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。1月后回院復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單孔組單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間（13.25±1.65）min，平均失血量（1.28±0.29）mL；雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間（17.01±1.56）min，平均失血量（1.34±0.23）mL。單孔組中5例單側(cè)手術(shù)病兒內(nèi)環(huán)口處皺褶較多且深或瘢痕較多，輸精管及伴行血管埋藏于皺褶內(nèi)，單純疝氣針游離腹膜難度較大，手術(shù)用時(shí)較多，2例被迫增加輔助鉗才得以完成手術(shù)。單孔組單側(cè)手術(shù)最長(zhǎng)用時(shí)35 min，內(nèi)環(huán)口處皺褶較多且深或瘢痕較多者平均手術(shù)時(shí)間為（26.08±5.80）min，平均失血量為（2.42±0.34）mL。單孔組平均住院時(shí)間為（3.40±0.50）d。

雙孔組單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間（16.39±0.93）min，平均失血量（2.38±0.33）mL；雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間（20.28±1.04）min，平均失血量（2.42±0.32）mL。其中4例病兒內(nèi)環(huán)口處皺褶較多且深，輸精管及伴行血管埋藏于皺褶內(nèi)，經(jīng)輔助鉗提起皺褶處腹膜較快完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（16.65±1.47）min，平均失血量（2.13±0.10）mL，與無(wú)皺褶者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)顯著意義（P>0.05）。雙孔組平均住院時(shí)間（3.45±0.51）d。

兩組均未中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組平均手術(shù)時(shí)間及失血量比較，差異有顯著意義（t=2.073、10.191，P<0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪至今兩組病兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3討論

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病、多發(fā)病，與成人因腹壁薄弱導(dǎo)致的斜疝不同，小兒斜疝的發(fā)病機(jī)制為先天性鞘狀突未閉或閉鎖不全所致。近年來(lái)，伴隨著新生兒科的發(fā)展，低出生體質(zhì)量?jī)杭霸绠a(chǎn)兒的治愈率不斷提高，小兒斜疝的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。然而，并不是所有鞘狀突未閉均形成腹股溝疝，只有當(dāng)腹腔壓力增大，內(nèi)環(huán)口周圍臟器被擠入未閉鞘狀突時(shí)，才形成疝。臨床將那些鞘狀突未閉合、但未表現(xiàn)出臨床癥狀者稱為隱性疝，隨著年齡增長(zhǎng)，日后這部分隱性疝有10%～30%會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀，稱為異時(shí)疝。半歲內(nèi)的小兒鞘狀突有自行閉合斜疝自愈的可能，故小兒腹股溝斜疝一般在半歲后進(jìn)行手術(shù)治療。但臨床實(shí)際工作中，小兒腹股溝斜疝通常無(wú)法自愈，而且如不能及時(shí)、恰當(dāng)進(jìn)行處理，易發(fā)生嵌頓疝而引發(fā)腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)是治療腹股溝斜疝的根本辦法。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)要解剖疝囊外的各層組織，經(jīng)腹壁人路做疝囊高位結(jié)扎。其必然在一定程度上破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)手術(shù)中極易撕裂菲薄的疝囊；剝離疝囊時(shí)，易損傷精索血管、神經(jīng)、提睪肌等。有研究表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)即使未損傷精索血管，仍然有2.3%～15.0%的病兒出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良或萎縮，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～4%，而且不能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝。隨著麻醉技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡已經(jīng)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝的治療，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)方式。因腹腔鏡具有放大作用，可以清楚地辨認(rèn)輸精管和精索，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小、皮膚切口外形美觀等優(yōu)點(diǎn)。而且腹腔鏡手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，同時(shí)進(jìn)行高位結(jié)扎，避免術(shù)后對(duì)側(cè)疝再發(fā)，降低二次麻醉手術(shù)對(duì)病兒的傷害。由于腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已成為目前治療小兒腹股溝斜疝的首選術(shù)式。

早期的腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)使用持針器、普通弧形縫針在腹腔內(nèi)荷包縫合疝囊，需要一個(gè)觀察孔和兩個(gè)操作孔。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和腹腔外穿針疝囊高位結(jié)扎技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)縮減為兩孔并出現(xiàn)了改良單孔法。在應(yīng)用雙孔及單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝過(guò)程中有以下體會(huì)。①與雙孔手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少，而且經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后瘢痕會(huì)被臍孔的皺襞掩蓋，具有較好的美容效果。②術(shù)前病兒需排尿，以排空膀胱，避免充盈的膀胱阻礙內(nèi)環(huán)口視野，進(jìn)針時(shí)損傷膀胱。未排空膀胱的病兒可于麻醉后插尿管排尿。③國(guó)內(nèi)開展的單孔腹腔鏡手術(shù)較多使用自制克氏針，疝氣針較自制克氏針價(jià)格略高，但可反復(fù)消毒使用且不影響手術(shù)效果，其操作簡(jiǎn)單、方便，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，初學(xué)者更易掌握，值得推廣。④疝氣針在腹膜下潛行時(shí)應(yīng)盡量緊貼腹膜，第2次進(jìn)針時(shí)盡量與第1次進(jìn)針位置、方向一致，這樣可有效避免牽連較多腹壁組織，造成打結(jié)時(shí)線結(jié)大引起線結(jié)反應(yīng)，且結(jié)扎組織吸收后，線結(jié)中間空隙大有引起疝囊復(fù)發(fā)或造成鞘膜積液的風(fēng)險(xiǎn)。⑤皮膚穿刺點(diǎn)選擇內(nèi)環(huán)口上方0.5～1.0 cm處，有利于穿刺針穿刺操作，第1次進(jìn)針時(shí)，自內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行，盡量越過(guò)精索血管甚至輸精管后出針，此時(shí)疝氣針進(jìn)人腹腔后空間充足，有利于留下較多線頭供第2次進(jìn)針時(shí)抓持；第2次進(jìn)針時(shí)，疝氣針不帶線頭自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)進(jìn)針有利于在輸精管與腹膜間潛行。⑥雙孔腹腔鏡手術(shù)在放置輔助鉗Trocar時(shí)，易造成臍窩兩側(cè)Trocar擁擠、相互干擾，出現(xiàn)腹腔鏡“筷子效應(yīng)”，使腹膜牽拉受限、術(shù)野暴露困難和操作不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致手術(shù)效率降低。處理方法：術(shù)者不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，提高腹腔鏡操作水平；另外，可通過(guò)控制兩個(gè)Trocar插人的深淺，使Trocar尾端錯(cuò)開，必要時(shí)改用尾端較小的Trocar，或在腹部右側(cè)中點(diǎn)放置輔助鉗，可有效避免“筷子效應(yīng)”。⑦對(duì)于內(nèi)環(huán)口處皺褶較多且深或瘢痕較多的腹股溝斜疝，單純疝氣針很難將皺褶底部疝囊結(jié)扎，可使用輔助鉗提起皺褶前面腹膜，牽拉皺褶，使皺褶平整規(guī)則，疝氣針可以較容易在腹膜下潛行，有效避免損傷血管及輸精管，手術(shù)時(shí)間較短；且保證疝囊完全結(jié)扎，避免疝囊部分遺漏術(shù)后引起復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)腹股溝斜疝病兒使用單孔腹腔鏡手術(shù)治療效果好，而且由于臍窩的先天隱蔽性，單孔腹腔鏡僅需經(jīng)臍旁做一長(zhǎng)約3 mm縱形切口，相較雙孔腹腔鏡而言，單孔腹腔鏡具有潛在的美容優(yōu)勢(shì)，特別是瘢痕體質(zhì)的病兒，可避免手術(shù)瘢痕組織增生形成瘢痕疙瘩的可能。穿刺針應(yīng)用結(jié)扎不增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可進(jìn)行臨床推廣。但單孔腹腔鏡術(shù)中如出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口皺褶較多且深時(shí)，疝氣針難以順利通過(guò)皺褶深部或瘢痕處腹膜，易損傷皺褶內(nèi)或瘢痕處血管及輸精管，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)口腹膜結(jié)扎不全，有復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而雙孔腹腔鏡手術(shù)中如出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口皺褶較多且深時(shí)，用輔助鉗提起腹膜，牽拉皺褶使皺褶平整規(guī)則，疝氣針可以較容易在腹膜下潛行，可有效避免損傷精索血管及輸精管，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)使手術(shù)安全性增加。所以，腹腔鏡術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口皺褶較多且深時(shí)，需改用雙孔腹腔鏡繼續(xù)手術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)安全性。