細(xì)菌性重癥肺炎病原學(xué)特征及藥物敏感性分析

[摘要]目的分析重癥肺炎病人的病原菌特征及藥物敏感性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法回顧性分析2014-2016年我院呼吸科住院重癥肺炎病人痰、血液、支氣管肺泡灌洗液、胸水微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果265例重癥肺炎病人病原學(xué)陽(yáng)性155例，陽(yáng)性率58.49%。649份合格痰液標(biāo)本，病原學(xué)陽(yáng)性238份（36.67%），其中細(xì)菌176株（73.95%），陽(yáng)性率前4位的細(xì)菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌78株（44.31%）、銅綠假單胞菌50株（28.41%）、肺炎克雷伯桿菌17株（9.66%）、金黃色葡萄球菌10株（5.68%）。597份血液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性77份，陽(yáng)性率12.90%，其中細(xì)菌73株（94.81%），陽(yáng)性率前4位的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯桿菌14株（19.18%）、銅綠假單胞菌8株（10.96%）、金黃色葡萄球菌8株（10.96%）、鮑曼不動(dòng)桿菌7株（9.59%）。31份胸水標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例（9.68%），其中鮑曼不動(dòng)桿菌2株（66.70%），金黃色葡萄球菌1株（33.30%）。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)8例，培養(yǎng)出銅綠假單胞菌1株。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率高，其余病原微生物均有不同程度耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素耐藥性逐年增加；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)藥物耐藥率均>80%，對(duì)阿米卡星及替加環(huán)素較為敏感，且耐藥性逐年下降。結(jié)論重癥肺炎病人的病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌以葡萄球菌為主。

[關(guān)鍵詞]肺炎，細(xì)菌性；病原；微生物敏感性試驗(yàn)

重癥肺炎為呼吸科危重癥，其患病率、病死率居高不下，國(guó)外研究顯示重癥肺炎住院病人病死率約為10%，ICU中重癥肺炎病死率約30%。國(guó)外學(xué)者研究顯示，重癥肺炎病原學(xué)分布有地域特點(diǎn)?？股赜盟幉灰?guī)范、耐藥菌的不斷增多及菌種的變遷給重癥肺炎治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎病人初選抗生素與病人預(yù)后相關(guān)，而臨床上大部分初治病人均為經(jīng)驗(yàn)性用藥。引起重癥肺炎的病原微生物包括細(xì)菌、病毒、非典型致病菌、真菌等，其中細(xì)菌性肺炎約占重癥肺炎的80%，抗感染治療仍然是目前重癥肺炎治療的根本措施。因此，了解本區(qū)域內(nèi)近期細(xì)菌性重癥肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn)對(duì)于指導(dǎo)重癥肺炎早期抗生素的選擇尤為重要。目前，尚缺乏對(duì)沈陽(yáng)地區(qū)及我院重癥肺炎病原學(xué)特點(diǎn)的研究。本研究對(duì)我院呼吸科2014-2016年收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎病人的痰液、血液、胸水、支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床重癥肺炎治療時(shí)抗菌藥物的選擇及耐藥菌株的防護(hù)提供幫助。

1資料和方法

1.1一般資料

選取我科2014年1月一2016年12月收治的265例重癥社區(qū)獲得性肺炎住院病人，男171例，女94例；年齡為17～97歲，平均（67.59±18.27）歲。其中應(yīng)用呼吸機(jī)治療病人39例（14.72%），死亡60例（22.64%）。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)

收集病人痰液、血液、支氣管肺泡灌洗液、胸水等標(biāo)本。將合格的標(biāo)本集中培養(yǎng)于血平板、麥康凱和巧克力培養(yǎng)基上，35℃培養(yǎng)過(guò)夜。應(yīng)用VITKE2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，法國(guó)生物梅里埃公司藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗生素藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

2結(jié)果

2.1病原菌的分布和構(gòu)成比

本組265例重癥肺炎病人病原學(xué)陽(yáng)性155例，陽(yáng)性率58.49%。合格痰液標(biāo)本649份，病原學(xué)陽(yáng)性238份（36.67%），其中細(xì)菌176株（73.95%），占比前5位細(xì)菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌78株（44.31%）、銅綠假單胞菌50株（28.41%）、肺炎克雷伯桿菌17株（9.66%）、金黃色葡萄球菌10株（5.68%）、大腸埃希菌4株（2.27%）。血液標(biāo)本597份，病原學(xué)陽(yáng)性77份（12.90%），其中細(xì)菌73株（94.81%），占比前5位的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯桿菌（19.18%）、銅綠假單胞菌（10.96%）、金黃色葡萄球菌（10.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.59%）、人葡萄球菌（9.59%）。胸水標(biāo)本31份，共檢出陽(yáng)性菌株3株（9.68%），其中鮑曼不動(dòng)桿菌2株（66.70%），金黃色葡萄球菌1株（33.30%）。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)8例，培養(yǎng)出銅綠假單胞菌1株。我院細(xì)菌性重癥肺炎病人的病原菌以革蘭陰性菌為主，其引起重癥肺炎約占細(xì)菌性肺炎總數(shù)75%以上；其次為革蘭陽(yáng)性球菌。

2.2常見(jiàn)菌種耐藥性

銅綠假單胞菌中55株行藥敏試驗(yàn)，其中泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PAE）11株（20.00%），銅綠假單胞菌敏感性最高的藥物為阿米卡星，其次為氨基糖苷類(lèi)中的妥布霉素、慶大霉素，而對(duì)頭孢類(lèi)抗生素中的4代頭孢菌素——頭孢吡肟耐藥率達(dá)47.27%，3代頭孢菌素中頭孢曲松耐藥率100.00%，頭孢他啶耐藥率44.23%；對(duì)喹諾酮類(lèi)中左氧氟沙星耐藥率高達(dá)83.64%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)中亞胺培南耐藥率高達(dá)56.36%。2014-2016年間銅綠假單胞菌對(duì)大部分常用抗生素耐藥率無(wú)明顯差異，但對(duì)妥布霉素耐藥率從2014年的14.29%升至2016年的56.25%。

鮑曼不動(dòng)桿菌中44株行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)2012年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）42株（95.45%）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)幾乎所有常用抗生素均耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星耐藥率較低，且2014-2016年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星及替加環(huán)素耐藥率逐年下降；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)2代、3代頭孢菌素耐藥率均為100.00%，僅少部分菌株對(duì)頭孢吡肟敏感；對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率亦很高；對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)99.00%。

肺炎克雷伯桿菌27株行藥敏試驗(yàn)，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株22株（78.57%）。藥敏結(jié)果顯示，肺炎克雷伯桿菌對(duì)大部分類(lèi)別抗生素敏感率均較高，對(duì)亞胺培南耐藥率為0，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素中3代頭孢菌素菌素——頭孢替坦耐藥率亦為0，但對(duì)頭孢曲松耐藥率高達(dá)66.66%；對(duì)青霉素類(lèi)中的哌拉西林一他唑巴坦耐藥率為11.11%；對(duì)氨基糖苷類(lèi)中阿米卡星耐藥率為3.70%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為33.33%。

金黃色葡萄球菌18株行藥敏試驗(yàn)，其中2株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。藥敏結(jié)果顯示，對(duì)紅霉素耐藥率為66.67%，對(duì)青霉素G耐藥率為100.00%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)耐藥率較低（均小于15.00%），尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。人葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥率均在90.00%以上，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素敏感度較高。

3討論

重癥肺炎為呼吸科急重癥一大病種，病死率高、預(yù)后差。我院呼吸科2014-2016收治的265例重癥肺炎病人死亡60例（22.64%），其中60歲以上老年人死亡55例。早期應(yīng)用有效抗生素治療對(duì)于降低重癥肺炎死亡率具有重要意義。由于痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性并不能代表該菌為致病菌，本文對(duì)病人血液、痰液分別進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)，二者結(jié)果雖有差異，但均提示重癥肺炎致病菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌為主；陽(yáng)性球菌中以金黃色葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致。

本文納人藥敏試驗(yàn)的55例銅綠假單胞菌株中PDR-PAE 11株，占20.00%，高于國(guó)內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道。PDR-PAE是臨床抗感染治療非常棘手的問(wèn)題，PDR-PAE大部分分離自ICU，這與ICU住院病人基礎(chǔ)疾病較重，反復(fù)、長(zhǎng)期、大量應(yīng)用廣譜抗生素、呼吸機(jī)輔助通氣、人工吸痰等因素相關(guān)，使病人感染耐藥菌的機(jī)會(huì)大大增加。本文銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)56.36%，遠(yuǎn)高于2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）報(bào)道的26.6%。我院銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率（83.64%）遠(yuǎn)高于對(duì)慶大霉素耐藥率（39.62%），對(duì)阿米卡星耐藥率為20.75%。針對(duì)我院銅綠假單胞菌耐藥特點(diǎn)，不建議2代、3代頭孢菌素類(lèi)抗生素及喹諾酮類(lèi)單獨(dú)用于銅綠假單胞菌感染的治療，建議聯(lián)合用藥，且聯(lián)合用藥方案為β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。我院銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥性嚴(yán)重，由于本文樣本量偏小，未總結(jié)CRPA時(shí)間變化趨勢(shì)，但合理應(yīng)用抗菌藥、加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒管理以及有效護(hù)理均是減少CRPA的重要措施。

鮑曼不動(dòng)桿菌為一種耐藥性極強(qiáng)的革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，一直以來(lái)其高耐藥性為臨床治療一大難題。我院培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌菌株主要以老年、多次人院、呼吸機(jī)輔助通氣、基礎(chǔ)狀態(tài)差病人痰液標(biāo)本為主。血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌占致病菌9.59%，革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性雖不能證實(shí)該病人存在鮑曼不動(dòng)桿菌感染，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道ICU病人鮑曼不動(dòng)桿菌定植率約為30%，鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為1：（3.5～12.0）。鮑曼不動(dòng)桿菌感染不容輕視。本文結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均在80%以上，對(duì)阿米卡星及替加環(huán)素較為敏感，且耐藥率逐年下降。替加環(huán)素是一種新研制的甘氨酰環(huán)素抗菌藥，越來(lái)越多應(yīng)用于鮑曼不動(dòng)桿菌治療中，取得良好效果。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道雖然替加環(huán)素對(duì)細(xì)菌清除率很高，但是臨床治愈率并不高，而且長(zhǎng)時(shí)間單用替加環(huán)素可導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)及細(xì)菌檢出率增高。我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率整體偏高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥性高，對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星耐藥率較低且對(duì)二者耐藥性逐年下降，建議鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療依據(jù)我院耐藥特點(diǎn)選擇有效抗生素及聯(lián)合用藥。

革蘭陰性桿菌中另一大致重癥肺炎菌種為肺炎克雷伯桿菌，近年來(lái)隨著廣譜抗生素的大量使用，肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率不斷增高。相關(guān)機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，2005-2014年間我國(guó)肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為40.4%，2011年中國(guó)15所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為52%。本文27株肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)ESBLs者22株（78.57%），其遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)研究結(jié)果。ESBLs的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來(lái)了很大困難，但它可被克拉維酸、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，且我院尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯桿菌菌株，結(jié)合我院藥敏結(jié)果，對(duì)懷疑肺炎克雷伯桿菌感染的人群及反復(fù)人院多次檢測(cè)出肺炎克雷伯桿菌的病人建議選用聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素及碳青霉烯類(lèi)。其次，及早篩查病原微生物對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。

2016版成人肺炎指南推薦青壯年及>65歲老年重癥肺炎病人采用3代頭孢菌素與其他類(lèi)抗菌藥聯(lián)合用藥。本文結(jié)果顯示，我院重癥肺炎病人病原菌鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢曲松耐藥率均>66%，且銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松耐藥率達(dá)100%。以上3種革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢菌素中耐藥率較低的為頭孢他啶及頭孢吡肟。因此，臨床重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中頭孢菌素類(lèi)藥物的選擇在參考指南同時(shí)應(yīng)結(jié)合我院具體情況。

葡萄球菌屬是臨床細(xì)菌感染標(biāo)本的常見(jiàn)分離菌，臨床上培養(yǎng)出的葡萄球菌以金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、表面葡萄球菌為主。我院重癥肺炎病人病原菌葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌占比最高，其次為人葡萄球菌。本文藥敏結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)除大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和青霉素G耐藥性嚴(yán)重外，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)敏感性均較高，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。人葡萄球菌作為凝固酶陰性葡萄球菌屬的一種，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其在葡萄球菌屬中占4.3%～19.1%。本文結(jié)果顯示，人葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥率均在90%以上，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素敏感度較高，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員足夠重視。

綜上所述，我院重癥肺炎病人的病原菌以革蘭陰性菌為主，病原微生物耐藥性普遍高于全國(guó)平均水平，且細(xì)菌耐藥性與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果存在一定差異。重癥肺炎治療經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素應(yīng)參考指南同時(shí)結(jié)合我院藥敏試驗(yàn)結(jié)果。