改良經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與其傳統(tǒng)術(shù)式治療賁門失弛緩癥效果比較

[摘要]目的比較改良經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（Liu-POEM）與傳統(tǒng)經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥的效果。方法賁門失弛緩癥病人69例，應(yīng)用POEM治療42例，Liu-POEM治療27例，比較兩組手術(shù)效果、術(shù)后短期復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間、并發(fā)癥等。結(jié)果兩組病人均順利完成手術(shù)，且所有病人胸痛、反流、吞咽困難等賁門失弛緩癥癥狀均較術(shù)前明顯緩解。POEM組、Liu-POEM組術(shù)后3個月和6個月Eckardt評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3、6個月Eckardt評分比較，差異無顯著性（P>0.05）；兩組術(shù)后6個月LES壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Liu-POEM組手術(shù)時間明顯短于POEM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.04，P<0.05）；Liu-POEM組術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于POEM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。結(jié)論

傳統(tǒng)POEM和Liu-POEM均能顯著緩解賁門失弛緩癥的臨床癥狀，且短期療效和復(fù)發(fā)率無差別，但Liu-POEM的手術(shù)時間及氣體相關(guān)并發(fā)癥較傳統(tǒng)POEM顯著減少。

[關(guān)鍵詞]食管失弛癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；治療結(jié)果

賁門失弛緩癥是一種原因不明的以食管下括約肌松弛障礙和食管體部蠕動下降為主要特征的原發(fā)性食管動力紊亂性疾病。主要臨床表現(xiàn)為食物反流、吞咽困難、胸骨后不適或疼痛，部分病人可伴有體質(zhì)量減低。主要治療方法包括藥物療法、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下治療等。自2010年INOUE等首次應(yīng)用經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)行肌切開術(shù)成功治療17例賁門失弛緩癥病人以來，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）療法憑借其微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點備受關(guān)注。但傳統(tǒng)POEM療法存在手術(shù)難度大、操作時間長、皮下氣腫等氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。2015年，LIU等提出了改良POEM方案，即免除建立全隧道的步驟，并將此手術(shù)方式命名為Liu-POEM。本文比較了傳統(tǒng)POEM與LiU-POEM治療賁門失弛緩癥效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1 .1一般資料

收集2015-2017年在我院消化內(nèi)鏡診療中心行手術(shù)治療賁門失弛緩癥69例病人的臨床資料，術(shù)前所有病人均通過食管測壓、胃鏡檢查等輔助檢查確診為賁門失弛緩癥。其中POEM治療42例（A組），Liu-POEM治療27例（B組）。兩組病人性別、年齡、病程、術(shù)前賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt）評分及食管下括約肌壓力（LES壓力）比較，差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前禁食48 h，并給予腸外營養(yǎng)支持。手術(shù)當(dāng)日內(nèi)鏡下清洗食管和胃腔。

1.2.2 POEM組

①于食管黏膜下注射靛胭脂鹽水，應(yīng)用Flash刀開窗后，沿黏膜下層向下潛行分離，建立黏膜下層“隧道”；②應(yīng)用Flash刀自上而下行肌切開；③反復(fù)沖洗“隧道”，創(chuàng)面止血，明確無出血后關(guān)閉“隧道”入口。

1.2.3 Liu-POEM組 ①在胃底黏膜下注射鹽水，由下而上多點注射直至食管中段，形成一縱向的黏膜下柱狀水柱；②切開黏膜層，內(nèi)鏡下進(jìn)入黏膜下層后分離，形成一深1 cm左右的黏膜下空間；③自食管端切開肌層，越過賁門至胃底；④關(guān)閉隧道。

1.3觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后3、6個月行Eckardt評分，術(shù)后6個月檢測LES壓力，觀察兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、氣體相關(guān)并發(fā)癥、血常規(guī)異常、胸腔積液、反流性食管炎）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以x±s形式表示，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)比較采用￡檢驗，不符合正態(tài)分布者的比較采用Z檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

兩組病人均成功完成手術(shù)，且所有病人胸痛、反流、吞咽困難等癥狀均較術(shù)前明顯緩解。POEM組、Liu-POEM組術(shù)后3個月與6個月的Eckardt評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組間術(shù)后3、6個月Eckardt評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組病人術(shù)后6個月LES壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。術(shù)后6個月兩組有3例病人Eckardt評分≥3分，臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流等，其中POEM組2例病人Eckardt評分分別為6、7分，LES壓力分別為4.45、4.36 kPa；Liu-POEM組1例病人Eckardt評分為8分，LES壓力為5.0 kPa，均考慮為術(shù)后復(fù)發(fā)。POEM組復(fù)發(fā)率為4.8%，Liu-POEM組為3.7%，兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。對3例復(fù)發(fā)病人進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療后臨床癥狀較前好轉(zhuǎn)，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。

2.2兩組手術(shù)時間及住院天數(shù)比較

Liu-POEM組手術(shù)時間明顯短于POEM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.04，P<0.05）。兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后發(fā)熱、血常規(guī)異常、胸腔積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。兩組發(fā)熱病人經(jīng)物理降溫，1d后體溫恢復(fù)正常，考慮系手術(shù)后吸收熱。手術(shù)后血常規(guī)異常病人未見發(fā)熱等感染相關(guān)表現(xiàn)，后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。出現(xiàn)胸腔積液病人無明顯臨床癥狀，于術(shù)后胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)，考慮為手術(shù)后反應(yīng)性胸腔積液可能性大，未予特殊處理。Liu-POEM組術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于POEM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。術(shù)后復(fù)查時，兩組有8例病人訴有泛酸、燒心等癥狀，其中POEM組4例（9.5%），Liu-POEM組4例（14.8%），胃鏡檢查均提示反流性食管炎，予以抑酸藥物治療[183后癥狀明顯緩解。

3討論

近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療越來越多地應(yīng)用于臨床。賁門失弛緩癥是一種臨床少見的食管胃結(jié)合部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。在POEM問世之前，藥物治療、肉毒素注射、球囊擴(kuò)張、外科Heller手術(shù)等都曾廣泛應(yīng)用于臨床，但藥物、肉毒素注射治療效果欠佳且易復(fù)發(fā)，球囊擴(kuò)張治療穿孔風(fēng)險高，外科Heller手術(shù)治療創(chuàng)傷大、治療費用高。而POEM手術(shù)憑借其微創(chuàng)、費用低、并發(fā)癥少、住院時間短、痛苦小、恢復(fù)快等方面的優(yōu)勢，已成為治療賁門失弛緩癥的首選方式。但傳統(tǒng)POEM療法存在手術(shù)難度大、操作時間長、皮下氣腫等氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。Liu-POEM手術(shù)免除建立全隧道的步驟。本文比較了傳統(tǒng)POEM與LiU-POEM治療賁門失弛緩癥效果，結(jié)果顯示，POEM組和Liu-POEM組術(shù)后3個月與6個月Eckardt評分比較，差異無顯著意義；兩組間術(shù)后3、6個月Eckardt評分及術(shù)后6個月LES壓力比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式治療賁門失弛緩癥效果均較好，兩組短期復(fù)發(fā)率低且無差別。本文研究結(jié)果還顯示，Liu-POEM組手術(shù)時間較POEM組明顯縮短。傳統(tǒng)POEM中，黏膜下“隧道”的建立是環(huán)形肌切開的前提，但隨著傳統(tǒng)POEM的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)其局限性：①在黏膜下建立“隧道”手術(shù)操作難度大，只有具備高超內(nèi)鏡下操作能力的醫(yī)師才能完成手術(shù)，但實際上能掌握POEM的專業(yè)醫(yī)師較少，是傳統(tǒng)POEM普及的一大難題；②建立黏膜下“隧道”的過程煩瑣，手術(shù)時間長，增加了并發(fā)癥（術(shù)中出血、穿孔、感染等）發(fā)生的風(fēng)險，也增加了麻醉意外發(fā)生的概率。Liu-POEM由傳統(tǒng)POEM改良而成，手術(shù)中不需建立長“隧道”，節(jié)省了手術(shù)時間，降低了手術(shù)難度，有利于臨床普及，使更多的病人受益。本文研究結(jié)果還顯示，Liu-POEM組氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)POEM組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在傳統(tǒng)POEM的手術(shù)過程中，需在“隧道”內(nèi)注人大量氣體，環(huán)形肌切開后食管肌層松弛，“隧道”內(nèi)氣體易擴(kuò)散至皮下、縱隔，形成皮下氣腫或縱隔氣腫。Liu-POEM不需要在黏膜下建立長“隧道”，切開肌層時，黏膜層和肌層被黏膜下柱狀水柱分隔開，故皮下、縱隔氣腫的發(fā)生率較傳統(tǒng)POEM下降。另外，在黏膜下建立長“隧道”的過程本身也易導(dǎo)致穿孔，食管腔、胃腔或“隧道”內(nèi)的氣體可經(jīng)穿孔處進(jìn)人胸腔或腹腔，導(dǎo)致氣胸、氣腹的發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示，Liu-POEM與傳統(tǒng)POEM手術(shù)病人術(shù)后發(fā)熱、血常規(guī)異常、胸腔積液、反流性食管炎等并發(fā)癥以及住院天數(shù)差異無顯著性。

綜上所述，Liu-POEM治療賁門失弛緩癥不但繼承了傳統(tǒng)POEM手術(shù)微創(chuàng)、費用低、并發(fā)癥少、治療效果好等方面的優(yōu)點，而且還能縮短手術(shù)時間、減少氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、降低了手術(shù)難度。但目前Liu-POEM問世時間還短，臨床實踐較少，其應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步檢驗。