Syndecan—1檢測對重癥急性胰腺炎病人血管內(nèi)皮細胞功能的評價

[摘要]目的研究syndecan-1檢測對重癥急性胰腺炎（SAP）血管內(nèi)皮功能評價。方法

采集我院入院時SAP病人（SAP組，47例）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）后SAP病人（CRRT組，13例）及健康對照者（對照組，9例）的血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血管內(nèi)皮多糖蛋白復(fù)合物（syndecan-1）濃度，比較SAP組與對照組以及CRRT治療前后濃度的變化。結(jié)果SAP病人與對照組血清syndecan-1濃度分別為（295.28±126.53）、（13.00±3.06）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.953，P<0.001）。CRRT治療前后血清syndecan-1的濃度分別為（533.36±116.00）、（247.09±124.98）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.513，P<0.001）。結(jié)論

血清syndecan-1可以作為一項檢測和監(jiān)測SAP病人體內(nèi)血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，對預(yù)測病人的預(yù)后可能有意義。臨床上使用CRRT治療可以明顯減輕SAP病人血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。

[關(guān)鍵詞]胰腺炎；多配體蛋白聚糖1；血液透析濾過；內(nèi)皮，血管

重癥急性胰腺炎（SAP）可以引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并且可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），其病死率高達20%。炎癥遞質(zhì)及細胞在循環(huán)中聚集，受其影響血管內(nèi)皮正常的結(jié)構(gòu)和功能會遭到破壞。血管內(nèi)皮表面的膠凍樣物質(zhì)——多糖蛋白復(fù)合物（EGL）具有保護內(nèi)皮細胞和信號傳遞、物質(zhì)運輸?shù)墓δ?，所以血管?nèi)皮功能的損傷，將導(dǎo)致大量的EGL脫落物質(zhì)進人血循環(huán)，在外周血中可以檢測到如可溶性細胞間黏附分子（sICAM）-1、可溶性P-選擇素（sP-selectin）等破碎的EGL成分。syndecan-1 作為EGL的主要成分之一，在人體發(fā)生損傷應(yīng)激、膿毒血癥、外傷及失血性休克、缺血再灌注損傷等病理生理改變時大量脫落，可作為檢測血管內(nèi)皮受損程度的標(biāo)志物。目前，通過檢測syndecan-1評估SAP血管內(nèi)皮功能的文獻較少，且臨床上無現(xiàn)成的檢測手段評估SAP病人使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）后血管內(nèi)皮狀態(tài)。因此，檢測syndecan-1一方面可以動態(tài)評估SAP血管內(nèi)皮功能，判斷病情變化，從而預(yù)判疾病的預(yù)后；另一方面可以動態(tài)且客觀觀察CRRT的療效，判斷血管內(nèi)皮功能變化，從而制訂治療方案。因此，本文將觀察并比較SAP病人與正常人，及SAP病人CRRT治療前后（結(jié)合病人預(yù)后）的syndecan-1的變化，探討其對SAP病人血管內(nèi)皮功能的評估價值。

1資料與方法

1.1研究對象

2014年12月-2016年12月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治SAP病人47例（SAP組），男33例，女14例，年齡26～74歲，平均（50.5±14.1）歲。病因組成為膽源性胰腺炎26例，醫(yī)源性胰腺炎16例，乙醇性胰腺炎3例，外傷性胰腺炎1例，妊娠期胰腺炎1例；死亡6例。行CRRT治療13例（CRRT組），男9例，女4例，年齡35～76歲，平均（54.2±14.8）歲。死亡4例。同時選取9名健康志愿者作為空白對照組。SAP組與對照組的年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異。本文SAP病人診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2014年制定的《急性胰腺炎診治指南》中的標(biāo)準，即在急性胰腺炎基礎(chǔ)上伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)進行診斷，即任何器官評分≥2分并存在器官功能衰竭。SAP病人的排除標(biāo)準：病因是肝移植、肝癌、胰腺腫瘤及合并其他腫瘤者。CRRT的適應(yīng)證：病人合并其他器官功能障礙及全身中毒癥狀。健康志愿者篩選標(biāo)準：①近期無感染、出血、炎癥等疾??；②無高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病；③既往無手術(shù)史、特殊藥物服用史（抗凝、抗血小板聚集藥物等）、妊娠流產(chǎn)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2治疴方法

1.2.1一般治療方法

所有病人均給予重癥監(jiān)護并禁飲食、胃腸減壓處理，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及醋酸奧曲肽抑制分泌，給予補液及腸外營養(yǎng)支持治療，根據(jù)血常規(guī)、血培養(yǎng)使用抗生素，根據(jù)病情酌情應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)療法。

1.2.2CRRT治療方案

Seldinger穿刺法行股內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈單針雙腔靜脈置管術(shù)，建立靜脈通路及血液置換通路。使用Baxter Aquarius CRRT機和Diapact CRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)，置換液和透析液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方結(jié)合病人電解質(zhì)及酸堿平衡情況配置（生理鹽水3 000 mL+注射用水820 mL+50 g/L葡萄糖注射液170 mL+100 g/L氯化鈣溶液6.4 mL+500 g/L硫酸鎂溶液1.6 mL+50 g/L碳酸氫鈉溶液250 mL+100 g/L氯化鉀溶液10 mL），2～3 h檢測電解質(zhì)及酸堿平衡并干預(yù)。前后稀釋各注入50%的置換液，置換液流量為40～60 mL/（kg·h），血液流量為150～250 mL/min，行床旁靜脈連續(xù)性血液濾過（CVVH）。根據(jù)血凝指標(biāo)分為高出血傾向和低出血傾向，分別給予無肝素、低分子肝素抗凝或肝素鈉抗凝，每4 h復(fù)查并維持國際標(biāo)準化比值（INR）在1.5～2.0范圍內(nèi)。

1.3檢驗方法

分別采集SAP組入院時、CRRT組治療前后及對照組全血各5mL，置于含有枸櫞酸鈉的試管內(nèi)。血液標(biāo)本以3000 r/min離心15min，取上層血清，置于-80℃冰箱內(nèi)備用。取0.5 mL血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫法在全自動酶標(biāo)儀上檢測syndecan-1濃度，人syndecan-1/CD138（SDCl）ELISA檢測試劑盒由上海古朵生物科技公司提供，嚴格按照說明書步驟進行操作。每個標(biāo)本設(shè)2個復(fù)孔，由專業(yè)實驗室人員完成檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料數(shù)據(jù)采用x±s表示，均數(shù)比較采用￡檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本文SAP組、對照組血清syndecan-1濃度分別為（295.28±126.53）、（13.00±3.06）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.953，P<0.001）；CRRT組病人治療前后血清syndecan-1的濃度分別為（533.36±116.00）、（247.09±124.98）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.513，P<0.001）。

3討論

人體的血管內(nèi)皮分布著EGL，通過透射電子顯微鏡可以觀察其結(jié)構(gòu)和功能。RAHBAR等研究結(jié)果顯示，EGL包括4種主要成分：syndecan-1、透明質(zhì)酸（HA）、乙酰硫酸肝素（HS）和硫酸軟骨素（CS）。當(dāng)人體發(fā)生損傷應(yīng)激、膿毒血癥、外傷及失血性休克、缺血再灌注時這4種物質(zhì)可發(fā)生大量的分解和脫落，其機制與應(yīng)激和刺激下的血管內(nèi)皮細胞激活胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域酪氨酸的磷酸化、細胞外鋅依賴的肽鏈內(nèi)切酶和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）切割胞外結(jié)構(gòu)域有關(guān)。而sydecan-1是由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生并分布到細胞膜表面的工類跨膜受體，細胞膜外的結(jié)構(gòu)域是EGL主要的功能部分，EGL不僅能防止細胞外的大分子物質(zhì)和水進入內(nèi)皮細胞內(nèi)，還能傳導(dǎo)血管腔內(nèi)的血流剪切力，調(diào)節(jié)血液內(nèi)白細胞與血管內(nèi)皮細胞的接觸，調(diào)節(jié)凝血和補體反應(yīng)，調(diào)節(jié)生長因子的合成和利用等。因此，血液中的EGL或者sydecan-1的濃度在某種程度上可以代表血管內(nèi)皮的功能。本文選用sydecan-1作為檢測對象，通過檢測和比較SAP組和健康對照組血清syde-can-1濃度，印證了SAP病人體內(nèi)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能在“全身炎癥風(fēng)暴”這一病理應(yīng)激下發(fā)生破壞、損害的事實，通過監(jiān)測其濃度可以反映血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)破壞和功能損害的程度，可以直觀地觀察SAP病人血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能變化，從而預(yù)測病情的演變。

CRRT可以清除體內(nèi)的炎癥遞質(zhì)并且對各器官、循環(huán)系統(tǒng)有持續(xù)的保護穩(wěn)定作用，通過CRRT治療SAP已被逐漸重視。短期的CRRT治療可以降低SAP病人局部和全身的炎癥反應(yīng)，降低病人的病死率和APACHEⅡ評分。對于SAP病人，CRRT（CVVH模式）還可以糾正SAP合并的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和腹腔間隙綜合征（ACS），改善病人呼吸和循環(huán)功能。雖然沒有可靠的證據(jù)支持CRRT在SAP中的廣泛應(yīng)用，但經(jīng)過CVVH治療后，不僅可以清除炎癥因子，如白細胞介素-1，還可以清除血清中的syndecan-1，減輕其介導(dǎo)的炎癥和凝血反應(yīng)，終止組織、器官的進一步損害。由此可以認為，臨床應(yīng)用CRRT對治療SAP有重要價值，對糾正SAP病人全身血管內(nèi)皮功能的障礙有重要價值。本文研究結(jié)果顯示，CRRT組SAP病人在治療后血清syndecan-1濃度顯著下降，提示CRRT可以發(fā)揮直接去除炎癥因子及趨化因子并減少炎癥細胞聚集等一系列應(yīng)激因素的作用，從而達到了減輕血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能破壞的直接目的，臨床觀察到的結(jié)果是病情得到了延緩。但是本文也有缺陷和不足，受制于SAP的發(fā)病率和現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境病例數(shù)量較少，下一步將會繼續(xù)采集臨床樣本，擴大樣本量，納入更多血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)（如sP-selectin等），以進一步比較論證syndecan-1標(biāo)志物檢測的重要性，并進行動物實驗探討CRRT改善血管內(nèi)皮功能的機制。

綜上所述，血清syndecan-1可以作為一項檢測和監(jiān)測SAP病人體內(nèi)血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，可能用于預(yù)測病人的預(yù)后。臨床上使用CRRT治療可以明顯減輕病人血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。