血清抗磷脂酶A₂受體抗體表達(dá)與特發(fā)膜性腎病相關(guān)性

[摘要]目的探討血清抗磷脂酶A₂受體（PLA2R）抗體表達(dá)與特發(fā)膜性腎?。↖MN）的相關(guān)性，以及治療后其水平下降與膜性腎病臨床緩解的相關(guān)性。方法選取IMN病人100例，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療6個(gè)月。每月治療前復(fù)查抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量、血清清蛋白，并評(píng)定療效。結(jié)果血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性65例（陽(yáng)性組），陰性35例（陰性組）；陽(yáng)性組病人24 h尿蛋白定量明顯高于陰性組（t=4.045，P<0.05），血漿清蛋白明顯低于陰性組（t=-5.112，P<0.05）；陰性組治療后臨床緩解率為97.14%，明顯高于陽(yáng)性組（Z=3.882，P<0.05）；陰性組達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間為8.45個(gè)月，明顯短于陽(yáng)性組（X²=24.046，P<0.05）。血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性組病人根據(jù)抗體滴度分為低滴度組（n=21）和高滴度組（n=44），低滴度組療效明顯高于高滴度組（Z=3.457，P<0.05）；低滴度組達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間為12.18個(gè)月，明顯短于高滴度組（X²=17.684，P<0.05）。結(jié)論血清抗PLA2R抗體表達(dá)與IMN有一定聯(lián)系，在預(yù)測(cè)病人治療效果方面可能有一定作用。

[關(guān)鍵詞]抗磷脂酶A²受體；腎小球腎炎，膜性；治療結(jié)果

特發(fā)膜性腎?。↖MN）是一種由抗體介導(dǎo)的自身免疫性腎小球疾病，以腎小球臟層上皮下（足細(xì)胞）免疫復(fù)合物沉積、基膜彌漫性增厚為主要病理改變。IMN病情復(fù)雜，緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，部分病人可自行緩解，也有部分病人可發(fā)展為終末期腎病。腎臟穿刺是目前臨床診斷IMN的主要方法，但該方法屬于有創(chuàng)操作，病人接受度較差，檢測(cè)周期長(zhǎng)，不能及時(shí)、有效對(duì)疾病做出診斷與治療。近年來(lái)，IMN血清學(xué)診斷成為臨床研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清抗磷脂酶A²受體（PLA2R）是IMN的重要靶抗原，因此將檢測(cè)血清中抗PLA2R抗體作為IMN的血清學(xué)診斷依據(jù)是可行的。本研究探討血清PLA2R抗體表達(dá)與IMN的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月-2016年3月在我院治療的IMN病人100例，其中男54例，女46例；年齡24～61歲，平均（45.53±10.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行腎穿刺活檢病理檢查明確診斷；②均為初治病人，未接受過(guò)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療；③病人均選擇改良意大利方案治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)腎移植者；②合并有惡性腫瘤、血管炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎等繼發(fā)性腎??；③腎穿刺合并有明顯新月體、腎小球硬化或嚴(yán)重間質(zhì)損害。

1.2檢測(cè)指標(biāo)及方法

所有病人均于清晨空腹采集靜脈血，室溫放置2 h，4℃下、3 500 r/min離心10min。分離上層血清，置于-70℃冰箱保存待測(cè)。采用間接免疫熒光法測(cè)定病人PLA2R-Ab滴度，試劑盒為德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司生產(chǎn)的PLA2R抗體檢測(cè)試劑盒。將血清樣本融化后采用PBS緩沖液按1：10稀釋，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，熒光結(jié)果無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，提示此血清樣本中未檢出抗PLA2R抗體；若熒光結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，提示此血清樣本中抗PLA2R抗體陽(yáng)性。所有陽(yáng)性血清再進(jìn)行1：100稀釋檢測(cè)，根據(jù)1：10稀釋、1：100稀釋兩次熒光強(qiáng)度，計(jì)算抗體滴度值。

1.3治療及隨訪

所有病人均接受糖皮質(zhì)激素（激素）聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案（改良意大利方案）治療6個(gè)月。方法如下：病人確診且無(wú)治療絕對(duì)禁忌證，第1個(gè)月給予甲潑尼龍琥珀酸鈉7～15 mg/（kg·d）沖擊治療3 d，然后以半量激素（0.5 mg/（kg·d））口服治療27 d；第2個(gè)月給予0.8～1.0 g環(huán)磷酰胺分2 d靜滴，繼續(xù)半量激素治療28 d；第3、5個(gè)月重復(fù)第1個(gè)月方案，第4、6個(gè)月重復(fù)第2個(gè)月方案，之后激素逐漸減量至停用。每月治療前復(fù)查抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量、血清清蛋白和血肌酐指標(biāo)。

1.4療效判斷

治療6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。完全緩解：病人24 h尿蛋白定量<0.3 g，尿蛋白/肌酐值<300 mg/g，至少1周2次達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，且血清清蛋白和血肌酐正常；部分緩解：24 h尿蛋白定量<3.5 g，且較人組前至少下降≥50%，至少1周3次達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，且血清清蛋白正?；蚋纳?，血肌酐穩(wěn)定；未緩解：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床緩解為完全緩解+部分緩解。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果采用x±s形式表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X²檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier方法描繪，曲線差異比較采用Log-rank比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性和陰性病人臨床資料及療效比較

本文100例IMN病人中，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性65例（陽(yáng)性組），陰性35例（陰性組），兩組年齡、性別、病程、尿量、Ⅰ～Ⅱ期病人比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陽(yáng)性組病人24 h尿蛋白定量明顯高于陰性組，血清清蛋白明顯低于陰性組，差異有顯著性（t=4.045、-5.112，P<0.05）。見(jiàn)表1。陰性組治療效果明顯好于陽(yáng)性組，差異有顯著意義（Z=3.882，P<0.05），陰性組和陽(yáng)性組臨床緩解率分別為97.14%和75.38%。見(jiàn)表2。陰性組和陽(yáng)性組達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間分別為8.45、12.58個(gè)月，差異有顯著性（X²=24.046，P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.2不同滴度血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性病人的治療效果比較

血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性組病人根據(jù)抗體滴度分為低滴度組（滴度值≥1：100，n=21）和高滴度組（滴度值<1：100，n=44），低滴度組治療效果明顯高于高滴度組（Z=3.457，P<0.05），低滴度組和高滴度組臨床緩解率分別為95.24%和65.91%。見(jiàn)表3。低滴度組和高滴度組達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間分別為10.18個(gè)月和15.97個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=17.684，P<0.05）。見(jiàn)圖2。

3討論

IMN是成人腎病綜合征的常見(jiàn)類(lèi)型，病人的腎小球基膜上皮細(xì)胞側(cè)出現(xiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積，進(jìn)而導(dǎo)致基膜彌漫性增厚而發(fā)生腎臟損害。有研究結(jié)果顯示，25%～30%的IMN病人可自行緩解，20%～30%的IMN病人在發(fā)病后10年內(nèi)逐漸進(jìn)展至終末期腎病階段，剩余的病人則長(zhǎng)期持續(xù)存在尿蛋白、但腎功能維持穩(wěn)定，IMN病人預(yù)后不一。IMN具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、預(yù)后差別大等特點(diǎn)，目前臨床上對(duì)其預(yù)后判斷缺乏特異、靈敏指標(biāo)。探討影響IMN病人預(yù)后的因素，尋找IMN病人預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著腎小球微切割技術(shù)、代謝組學(xué)技術(shù)和高通量技術(shù)的發(fā)展，對(duì)IMN特異性靶抗原的研究不斷深入，并取得了突破性進(jìn)展。PLA2R是工型跨細(xì)胞膜受體，與IgG4共同定位于腎小球基膜中沉積的免疫復(fù)合物。PLA2R抗體是IMN形成和進(jìn)展過(guò)程中的主要抗體，可與腎小球足細(xì)胞的PLA2R抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，參與補(bǔ)體介導(dǎo)的足細(xì)胞損傷機(jī)制，進(jìn)一步加重腎小球病變。有研究顯示，PLA2R等自身抗原在IMN的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用，推測(cè)PLA2R可能是IMN的致病靶抗原，抗PLA2R抗體可能是IMN的致病抗體，但其是否具有診斷意義尚無(wú)定論。

本文研究采用間接免疫熒光方法檢測(cè)血清抗PLA2R抗體，具有靈敏度高、可靠性好、操作簡(jiǎn)便快捷等特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，PLA2R抗體陽(yáng)性和陰性病人年齡、性別、病程、尿量、Ⅰ～Ⅱ期病人比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PLA2R抗體陽(yáng)性率與IMN病人的年齡、性別、病程、尿量、病理分期無(wú)關(guān)；PLA2R抗體陽(yáng)性者24h尿蛋白定量明顯高于陰性者，血漿清蛋白明顯低于陰性組，差異有顯著性，提示IMN病人PLA2R抗體反映機(jī)體免疫活動(dòng)性，與病人的尿蛋白量等反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)相關(guān)，尿蛋白水平增高提示大量蛋白流失，導(dǎo)致機(jī)體血漿蛋白水平下降，影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。

國(guó)外對(duì)于PLA2R抗體與IMN病情活動(dòng)度的研究較多，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。由于地域、人種、環(huán)境、生活習(xí)慣等方面存在差異，因此不建議套用國(guó)外的研究結(jié)果。本研究的數(shù)據(jù)基于亞洲人群，可作為國(guó)內(nèi)對(duì)PLA2R抗體與IMN疾病活動(dòng)的相關(guān)性研究的補(bǔ)充。本研究采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療IMN病人，結(jié)果顯示PLA2R抗體陰性者治療效果明顯好于陽(yáng)性者，PLA2R抗體陰性者不僅臨床緩解率遠(yuǎn)高于陽(yáng)性者，其達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間也明顯短于陽(yáng)性者，提示血清抗PLA2R抗體表達(dá)陰性IMN病人對(duì)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案的治療反應(yīng)性更好，不僅能達(dá)到滿意的治療效果，而且還能夠加速康復(fù)進(jìn)程。

與其他相關(guān)研究結(jié)果比較，本研究創(chuàng)新性地分析了不同滴度PLA2R抗體陽(yáng)性IMN病人對(duì)治療的反應(yīng)性，結(jié)果顯示PLA2R抗體低滴度者治療效果明顯好于高滴度者，低滴度者不僅臨床緩解率遠(yuǎn)高于高滴度者，其達(dá)到臨床緩解的中位時(shí)間也明顯短于高滴度者，提示血清抗PLA2R抗體滴度水平與IMN病人的治療反應(yīng)性有關(guān)，PLA2R抗體滴度越高，其治療效果越差。這可能是由于IMN病人PLA2R抗體滴度越高腎小球基膜中沉積的免疫復(fù)合物越多，在一定程度上增加治療難度。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體表達(dá)與IMN有一定聯(lián)系，在預(yù)測(cè)病人治療效果方面可能有一定作用。