兩種機(jī)械通氣方式聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒ALI/ARDS效果比較

[摘要]目的對比兩種不同的通氣方式常頻機(jī)械通氣（cMV）和高頻振蕩通氣（HFOV）分別聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)（PS）對于新生兒急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療效果，為臨床治療提供依據(jù)。方法選取2013年6月-2016年6月在本院NICU住院且機(jī)械通氣時(shí)間超過72h的127例新生兒，根據(jù)不同治療方式分為2組，CMV+PS組65例，HFOV+PS組62例。比較兩組病兒的呼吸力學(xué)指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果治療12、24、48 h時(shí)，HFOV+PS組病兒血氧分壓（Pa0₂）、PaO₂/吸入氧濃度（FiO₂）顯著高于CMV+PS組（t=3.219～5.571，P<0.05），而動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pac0₂）、氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）顯著低于CMV+PS組（t=2.787～5.001，P<0.05）。HFOV+PS組病兒的機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間均顯著短于CMV+PS組（t=2.298～4.036，P<0.05）；兩組病兒顱內(nèi)出血及氣漏發(fā)生率、治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論HFOV聯(lián)合Ps治療能夠有效改善ALI/ARDs新生兒的肺順應(yīng)性和氧合功能，并能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間，有利于改善病兒預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]急性肺損傷；呼吸窘迫綜合征，新生兒；高頻通氣；肺表面活性劑；治療結(jié)果

急性肺損傷（ALI）以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由感染、休克、中毒、創(chuàng)傷、急性胰腺炎、有害氣體吸人等多種病因引發(fā)的急性肺部彌漫性損傷。ALI和ARDS的病理生理改變性質(zhì)相同，一般將嚴(yán)重階段的ALI定義為ARDS。新生兒肺部發(fā)育不成熟，受到損害時(shí)易造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷，繼發(fā)肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏。機(jī)械通氣、PS應(yīng)用是目前ALI/ARDS的主要治療方法。常頻機(jī)械通氣（CMV）和高頻振蕩通氣（HFOV）模式是臨床上常用的通氣手段，兩種通氣方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，然而有關(guān)二者治療效果、氣漏及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的對比尚無明確結(jié)論。本研究旨在比較兩種不同的通氣方式CMV和HFOV分別聯(lián)合PS對于新生兒ALI/ARDS的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2016年6月在本院NICU住院且機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h的新生兒127例，其中男73例，女54例；平均胎齡（36.7±1.4）周；平均出生體質(zhì)量（2.65±0.27）kg；原發(fā)病為窒息38例，肺炎36例，胎糞吸人綜合征31例，敗血癥22例。將人選病兒根據(jù)不同的治療方式分為CMV+PS組和HFOV+PS組。兩組病兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量及肺損傷程度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡超過34周；②血氧分壓（PaO₂）/吸入氧濃度（FiO₂）<26.6 kPa為ARDS，26.6 kPa≤Pa0₂/Fi0₂<39.9 kPa為ALI；③急性起?。虎艹曅膭?dòng)圖顯示無左心房高壓表現(xiàn)；⑤X線胸片顯示雙肺彌漫性陰影伴肺水腫改變；⑥家人簽署知情同意書并獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有窒息、敗血癥及胎糞吸人綜合征等原發(fā)病；②有先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不良及原發(fā)性PS缺乏等。

1.3治療方法

兩組病兒均采取相同的基礎(chǔ)治療措施，包括抗感染、鎮(zhèn)靜、保暖、多巴胺改善循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等，均使用Stephen Christina新生兒呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。HFOV模式的初始參數(shù)設(shè)定：平均氣道壓（MAP）為1.0～1.4 kPa，振蕩壓力幅度為3.5～4.5 kPa，一般振蕩至胎兒臍部，頻率為9～11 Hz，F(xiàn)iO₂為0.30～0.60。CMV模式的初始參數(shù)設(shè)定：吸氣峰壓為1.8～2.5 kPa，呼氣末壓為0.4～0.6 kPa，呼吸頻率為35～60 min^-1，F(xiàn)i0₂為0.30～0.60。兩組病兒在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，均通過氣管插管一次性給予劑量為70～100 mg/kg的PS（北京雙鶴藥業(yè)）。在治療過程中，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病兒病情合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，盡可能以較低參數(shù)維持正常血?dú)狻?/p>

1.4觀察指標(biāo)

分別監(jiān)測治療前及治療后12、24、48 h時(shí)的血?dú)夥治?、FiO₂、MAP等，并計(jì)算PaO₂/FiO₂、氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）。OI—FiO?！罬AP×100/PaO₂；RI=A-aDO₂/PaO₂。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間、顱內(nèi)出血及氣漏的發(fā)生率、治愈率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用F檢驗(yàn)及￡檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，數(shù)據(jù)間比較采用X²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病兒治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

兩組病兒治療前PaO₂、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、PaO₂/FiO₂、OI及RI等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與同組治療前比較，兩組病兒治療12、24、48 h時(shí)各指標(biāo)均有明顯改善，且隨著治療時(shí)間的延長，效果更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.896～249.583，P<0.05）。治療12、24、48 h時(shí)，HFOV+PS組病兒PaO₂、PaO₂/Fi0₂顯著高于CMV+PS組（t=3.219～5.571，P<0.05），而PaCO₂、OI、RI則顯著低于CMV+PS組（t=2.787～5.001，P<0.05）。見表2、3。

2.2兩組病兒機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后比較

HFOV+PS組病兒的機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間均顯著短于CMV+PS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.298～4.036，P<0.05）；兩組病兒顱內(nèi)出血及氣漏發(fā)生率、治愈率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

ALI/ARDS是新生兒常見的嚴(yán)重急癥，甚至能夠?qū)е滦律鷥褐夤芊伟l(fā)育不良，嚴(yán)重影響病兒生活_。多種肺外源性及肺源性致病原因?qū)е碌姆螕p傷均可以通過毛細(xì)血管或氣道引發(fā)彌漫性肺泡損傷。PS作為主要的肺保護(hù)制劑，對于多種新生兒肺損傷均有較好的治療效果。PS具有降低肺泡表面張力并維持肺泡穩(wěn)定的作用，能夠提高肺潮氣量以及肺部順應(yīng)性，并有效減少液體從毛細(xì)血管滲出。而且，PS還能夠發(fā)揮抗感染、抗氧化及調(diào)整免疫反應(yīng)的作用，臨床治療中有助于改善病兒肺部換氣功能和氧合功能。

有關(guān)研究表明，機(jī)械通氣復(fù)合PS治療新生兒ALI/ARDS較單獨(dú)的機(jī)械通氣治療具有更顯著的療效。本文比較了兩種不同的機(jī)械通氣方式與PS聯(lián)合治療新生兒ALI/ARDS的臨床效果，結(jié)果表明，治療12、24、48 h時(shí)，HFOV+PS組病兒的PaO₂、PaO₂/FiO₂顯著高于CMV+PS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而HFOV+PS組病兒的PaCO₂、OI、RI顯著低于CMV+PS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，HFOV+PS組病兒的機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間均顯著短于CMV+PS組，而兩組病兒顱內(nèi)出血及氣漏發(fā)生率、治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HFOV技術(shù)具有持續(xù)氣道正壓通氣和高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，將低潮氣量、高頻的氣流通過導(dǎo)管噴人氣道，既可以顯著改善通氣/血流比值，又可以明顯減少壓力傷或容量傷的發(fā)生，對改善氧合及清除二氧化碳有著其他有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣無法比擬的優(yōu)勢，是一種新的無創(chuàng)通氣模式。與常規(guī)通氣模式相比，HFOV的通氣壓力、時(shí)間、幅度更加穩(wěn)定、精確，且在病兒呼氣相時(shí)可給予更為適宜的呼氣末正壓，這有助于降低ALI/ARDS病兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而HFOV聯(lián)合PS可以迅速、有效地改善病兒的呼吸功能指標(biāo)，從而為縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和輔助氧療時(shí)間打下了良好的治療基礎(chǔ)。此外，有大量研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的延長而明顯升高，HFOV的使用可以在一定程度上減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。然而，SUN等研究結(jié)果表明，應(yīng)用HFOV治療后慢性肺病變的發(fā)生率及病死率較CMV治療稍有優(yōu)勢，但在腦損傷、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生上并無顯著差異，這與本研究的結(jié)論相一致。

綜上所述，HFOV聯(lián)合PS較CMV聯(lián)合PS更有利于氣體交換，改善氧合功能，促進(jìn)二氧化碳排出，因而縮短了機(jī)械通氣時(shí)間與用氧時(shí)間。HFOV作為一種臨床治療中有效的通氣模式，聯(lián)合PS治療能夠改善ALI/ARDS新生兒的肺順應(yīng)性和氧合功能，并顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間，有利于改善病兒預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣。