重度顱腦損傷病人開顱術(shù)后視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓及預(yù)后關(guān)系

[摘要]目的探討重度顱腦損傷病人開顱手術(shù)后視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）與術(shù)后顱內(nèi)壓（ICP）變化及病人預(yù)后的關(guān)系。方法選取在我院接受開顱手術(shù)的重度顱腦損傷病人28例，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，每1h檢測(cè)1次；術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)ONSD，每12h檢測(cè)1次。以12h為1周期，每個(gè)ONSD值對(duì)應(yīng)12個(gè)ICP值，將該時(shí)間段內(nèi)超過2.7 kPa的ICP差值累加，得到ICP的時(shí)間累加值（PTD-ICP）。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估ONSD對(duì)預(yù)測(cè)PTD-ICP>0的效能，獲得ONSD的最佳截?cái)嘀担∣NSD-cut）。采用Spearman線性相關(guān)分析評(píng)估ONSD值與PTD-ICP值的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)病人6個(gè)月時(shí)預(yù)后，對(duì)比預(yù)后良好組及預(yù)后不良組ONSD值≥ONSD-cut頻次。結(jié)果共獲得6組、186對(duì)數(shù)據(jù)。ONSD范圍3.2～5.8 mm，中值4.8 mm（4.1～5.0mm）；PTD-ICP范圍0～28.6 kPa/h，排除81個(gè)為0的檢測(cè)值后，范圍0.2～28.6 kPa/h，中值3.0 kPa/h（1.6～7.7 kPa/h）。ONSD預(yù)測(cè)PTD-ICP>0的ROC曲線下面積0.922，ONSD-cut=4.8 mm。當(dāng)ONSD≥ONSD-cut時(shí)，ONSD與PTD-ICP呈顯著正相關(guān)（r=0.687，P<0.001），且能夠建立線性方程：PTD-ICP=12.902xONSD-60.687（調(diào)整R²=0.326）。預(yù)后良好組（n=13）病人的ONSD≥ONSD-cut頻次明顯低于預(yù)后不良組（n=15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.951，P<0.05）。結(jié)論重度顱腦損傷病人開顱術(shù)后ONSD與ICP有一定相關(guān)性，ONSD能夠預(yù)測(cè)未來12h內(nèi)ICP超過2.7 kPa的PTD-ICP，且最佳截?cái)嘀禐?.8 mm；ONSD≥4.8 mm的檢出頻次越高，病人預(yù)后越差。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷：視神經(jīng)鞘：顱內(nèi)樂：預(yù)后

重度顱腦外傷為神經(jīng)外科常見疾病，致死、致殘率均較高，積極監(jiān)控顱腦外傷后顱內(nèi)壓（ICP）是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵措施。開顱術(shù)后放置有創(chuàng)ICP探頭監(jiān)測(cè)ICP的效果可靠，但此類探頭價(jià)格昂貴，目前尚未在國(guó)內(nèi)普及，加之可能導(dǎo)致并發(fā)癥，因此適用性有限。多項(xiàng)研究顯示，視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）與ICP存在一定的相關(guān)性，但既往研究多局限于以O(shè)NSD預(yù)測(cè)病人出現(xiàn)ICP>2.7 kPa的風(fēng)險(xiǎn)，而重度顱腦損傷病人術(shù)后ICP>2.7 kPa比較普遍，而ICP超過2.7 kPa的持續(xù)時(shí)間及幅度對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)意義更高?；诖耍狙芯恳隝CP的時(shí)間累加值（PTD-ICP），分析ONSD與PTD-ICP及病人預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年8月一2016年8月，我院收治重度顱腦損傷病人28例，男18例，女10例；年齡22～73歲，平均（53.1±18.1）歲；術(shù)前GCS評(píng)分3～8分，平均（5.1±1.3）分；車禍傷22例，打擊傷5例，墜落傷1例；硬腦膜下血腫伴腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦疝12例，硬腦膜外血腫伴腦疝9例，廣泛型腦挫裂傷腦內(nèi)血腫7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人具備閉合性頭部外傷史，術(shù)前Glasgow昏迷量表評(píng)分≤8分，經(jīng)CT檢查證實(shí)存在腦損傷，符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》的手術(shù)指征，接受開顱手術(shù)；②受傷至手術(shù)時(shí)間≤24 h；③病歷資料完整；④術(shù)后人住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）至少存活3 d，期間持續(xù)接受ICP及ONSD監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部外傷；既往眼球及視神經(jīng)疾病者；年齡≤18歲；術(shù)前雙瞳孔散大，呈去腦強(qiáng)直的病死病人；嚴(yán)重合并傷病人；重要臟器功能損傷病人。納入研究病人及其家屬均知情且簽署同意書，且研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

所有病人均接受開顱手術(shù)治療，圍手術(shù)期開展脫水、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)中按操作規(guī)范留置基本型或腦室型ICP探頭（Codman，美國(guó)），其中16例置人腦實(shí)質(zhì)，8例置人硬膜下，4例置人腦室內(nèi)。探頭導(dǎo)線接Codman監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后轉(zhuǎn)入NCU持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP≥3 d。如果發(fā)現(xiàn)病人ICP>2.7 kPa且持續(xù)時(shí)間>5min，則立即行階梯療法控制ICP，30 min后仍無有效控制ICP或短時(shí)間ICP≥4.0 kPa，則立即復(fù)查顱腦CT，準(zhǔn)備再次手術(shù)。

1.3ICP采集及處理

所有病人術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次。從人住NCU開始，以12 h為1周期，將前3 d內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果分為6組數(shù)據(jù)。每例病人每組數(shù)據(jù)中共12個(gè)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以2.7 kPa為基線值，將該12個(gè)數(shù)據(jù)中超過基線值的差值進(jìn)行累加，得到其在1個(gè)檢測(cè)周期內(nèi)的PTD-ICP。

1.4ONSD監(jiān)測(cè)

病人人住NCU后，在每個(gè)ICP檢測(cè)周期開始時(shí)，應(yīng)用邁瑞M5便攜彩色超聲儀（MINDRAY，深圳）于床旁同時(shí)檢測(cè)ONSD，線陣探頭7.5 MHz。測(cè)量時(shí)病人取水平臥位，閉合眼瞼，用3M無菌透明貼膜覆蓋眼瞼，其上涂抹適量超聲耦合劑，探頭正對(duì)眼球，開展超聲檢測(cè)。獲得清晰超聲圖像后，凍結(jié)圖像，測(cè)量視神經(jīng)盤后方3 mm處的ONSD值。雙眼橫軸位各檢測(cè)3次，以6個(gè)數(shù)據(jù)的平均值為對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的ONSD值。每例病人獲取6個(gè)ONSD數(shù)據(jù)。

1.5隨訪指標(biāo)

所有病人均通過門診復(fù)查或電話隨訪6～18月，平均為（10.3±3.1）月。病人于術(shù)后6個(gè)月時(shí)行擴(kuò)展Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS-E），并根據(jù)評(píng)分將病人劃分為預(yù)后良好組（GOSE-E≥7分）、預(yù)后不良組（GOSE-E<7分）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布資料以x±s形式表示，不符合正態(tài)分布資料以M（Q25～Q75）表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)ONSD對(duì)預(yù)測(cè)PTD-ICP>0的價(jià)值，并獲得ONSD的最佳截?cái)嘀担∣NSD-cut）。在ONSD≥ONSD-cut范圍內(nèi)，應(yīng)用Spearman線性相關(guān)分析法評(píng)價(jià)ONSD與PTD-ICP的相關(guān)性。采用秩和檢驗(yàn)對(duì)比預(yù)后良好組與預(yù)后不良組ONSD>ONSD-cut的頻次。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重度顱腦損傷病人ONSD及PTD-ICP值

本研究共獲得6組、168對(duì)ONSD及PTD-ICP值。其中ONSD范圍3.2～5.8mm，中值為4.8mm（4.1～5.0mm）。按統(tǒng)計(jì)次數(shù)分組箱線圖見圖1。PTD-ICP測(cè)量范圍0～28.6 kPa/h，其中81例次檢測(cè)值為0，除外為0的檢測(cè)值后，測(cè)量范圍為0.2～28.6 kPa/h，中值為3.0 kPa/h（1.6～7.7 kPa/h）。

2.2重度顱腦損傷病人ONSD預(yù)測(cè)PTD-ICP>0效能分析

ONSD預(yù)測(cè)PTD-ICP>0的ROC曲線見圖2。由圖可見，ROC曲線下面積為0.922±0.021（P<0.001，95%CI=0.880～0.963），且ONSD-cut=4.8 mm，PTD-ICP升高的敏感度為0.885，特異度為0.852，約登指數(shù)0.737。

2.3重度顱腦損傷病人ONSD與PTD-ICP相關(guān)性

首先對(duì)獲得的6組數(shù)據(jù)進(jìn)行整體性分析，結(jié)果顯示，ONSD與PTD-ICP呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.786，P<0.001）?？紤]到ONSD2=0.326，提示其能夠在一定程度上解釋ONSD與PTD-ICP的關(guān)系。見圖3。

2.4重度顱腦損傷病人ONSD與預(yù)后的關(guān)系

術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，病人GOSE-E評(píng)分（4.4±2.6）分，其中5例死亡（17.9%）。預(yù)后良好組13例，預(yù)后不良組15例，在6次統(tǒng)計(jì)ONSD時(shí)兩組該指標(biāo)超過ONSD-cut的頻次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.951，P<0.05）。見表1。

3討論

顱腦損傷的主要威脅是ICP升高導(dǎo)致腦疝形成，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICP升高并給予恰當(dāng)干預(yù)有助于改善病人預(yù)后。檢測(cè)ICP最直接的方法是置人有創(chuàng)ICP探頭，但目前該技術(shù)尚未在國(guó)內(nèi)全面普及，臨床仍較多依賴顱腦CT檢查指導(dǎo)顱腦損傷救治。早期研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)鞘與蛛網(wǎng)膜下隙相通，ICP的異常升高可能會(huì)導(dǎo)致ONSD的增加，應(yīng)用超聲檢查ONSD有助于反映ICP的變化。OHLE等進(jìn)一步對(duì)12篇關(guān)于ONSD預(yù)測(cè)ICP的文獻(xiàn)進(jìn)行Me-ta分析，結(jié)果顯示應(yīng)用ONSD預(yù)測(cè)ICP升高的靈敏度高達(dá)95.6%，特異度高達(dá)92.3%。AMINI等以ICP>2 kPa為ICP異常升高界值，納入50例非創(chuàng)傷病人，結(jié)果顯示ONSD>5.5 mm對(duì)預(yù)測(cè)ICP異常升高的靈敏度、特異度均為100%。利青等研究顯示，ONSD能夠有效診斷妊娠期高血壓疾病病人顱內(nèi)壓升高，且最佳截?cái)嘀禐?.3 mm，此時(shí)靈敏度86.7%，特異度85.0%。上述研究提示超聲檢查ONSD能夠有效反映檢測(cè)對(duì)象ICP的變化情況，因此KANAAN等建議將ONSD作為診斷及預(yù)測(cè)急性高原反應(yīng)的輔助指標(biāo)。超聲檢查ONSD方法簡(jiǎn)單易行，因此應(yīng)用ONSD預(yù)測(cè)ICP的檢測(cè)在臨床迅速開展。但既往研究仍具有一定局限性：超聲檢測(cè)單一時(shí)間點(diǎn)所測(cè)得的ONSD，僅能反映單一時(shí)間點(diǎn)病人ICP。但對(duì)重度顱腦損傷病人，術(shù)后極易出現(xiàn)ICP>2.7 kPa，因此臨床多建議持續(xù)觀察、每小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次ICP，而頻繁檢測(cè)ONSD可能消耗大量醫(yī)護(hù)資源，故超聲檢測(cè)ONSD應(yīng)用于開顱術(shù)后重度顱腦損傷病人的價(jià)值有限。

COLTON等研究引入了PTD-ICP概念，該研究納入98例顱內(nèi)壓升高病人，結(jié)果顯示PTD-ICP能夠有效反映顱內(nèi)壓升高病人用藥前的危險(xiǎn)程度，對(duì)指導(dǎo)用藥有可靠?jī)r(jià)值。PTD-ICP能夠反映一段時(shí)間內(nèi)ICP增高的幅度和持續(xù)時(shí)間，因此對(duì)預(yù)測(cè)開顱術(shù)后重度顱腦損傷病人預(yù)后、指導(dǎo)用藥方案均有重要的作用。本文研究以12 h為周期，結(jié)果顯示ONSD能夠有效預(yù)測(cè)ONSD≥4.8 mm后病人在接下來12 h內(nèi)出現(xiàn)PTD-ICP>2.7 kPa的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要重點(diǎn)關(guān)注，準(zhǔn)備及時(shí)開展階梯性降ICP治療。既往已有文獻(xiàn)研究ONSD對(duì)預(yù)測(cè)單時(shí)點(diǎn)ICP異常升高的最佳截?cái)嘀?，如黎君彥等?bào)道最佳截?cái)嘀禐?.3 mm時(shí)，診斷ICP升高的靈敏度達(dá)到100%；MAISSAN等報(bào)道的最佳截?cái)嘀禐?.0 mm，此時(shí)診斷靈敏度為94%。本研究獲得的最佳截?cái)嘀档陀谏鲜鲅芯?，提示在預(yù)測(cè)未來一定時(shí)間的ICP升高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，本文ONSD的截?cái)嘀等≈蹈鼮楸Ｊ?，更能提前預(yù)防ICP升高。

本文研究結(jié)果顯示，ONSD與PTD-ICP呈顯著正相關(guān)。與既往研究ONSD與單時(shí)點(diǎn)ICP呈正相關(guān)結(jié)果相比，本文研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)ONSD在整體范圍內(nèi)和ONSD≥ONSD-cut范圍內(nèi)ONSD均與PTD-ICP呈顯著的線性正相關(guān)；且當(dāng)ONSD≥ONSD-cut時(shí)，其值越高，PTD-ICP越高；且預(yù)后不良病人出現(xiàn)ONSD≥ONSD-cut的頻次越高，病人預(yù)后越差。綜上所述，ONSD≥4.8 mm能夠預(yù)測(cè)重度顱腦損傷病人開顱術(shù)后ICP升高及預(yù)后。