術(shù)前空芯針穿刺活檢術(shù)對乳癌的診斷價(jià)值

[摘要]目的探討術(shù)前空芯針穿刺活組織檢查（CNB）對乳癌的診斷價(jià)值。方法

選取我院確診的乳癌病人842例，術(shù)前行CNB檢查者402例（實(shí)驗(yàn)組），行開放式手術(shù)活組織檢查（OSB）者440例（對照組）。比較兩組病人診斷準(zhǔn)確率，分析影響病人無瘤生存期（DFS）和總生存期（OS）的因素。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組采用保乳術(shù)的百分率高于對照組（X²=22.36，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組陽性檢出率為89.8%，CNB在不同T分期、N分期、是否伴有鈣化病人中檢出率差異有顯著性（X²=3.36～14.63，P<0.05）。11例導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤病理低估為導(dǎo)管內(nèi)癌，3例導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤病理低估為非典型增生。乳癌病人DFS和OS的影響因素均為N分期、內(nèi)分泌治療或化療（95%CI=1.65～8.25，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)與對照組比較差異無顯著意義（X²=0.04，P>0.05）。結(jié)論CNB診斷乳癌安全、特異性高，且不影響病人DFS和OS，是術(shù)前診斷乳癌的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞]乳房腫瘤；活組織檢查，細(xì)針；診斷，鑒別；預(yù)后

乳癌是目前女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。我國2015年的癌癥調(diào)查結(jié)果表明，乳癌的發(fā)病率高達(dá)268.6/10萬，病死率達(dá)69.5/10萬，嚴(yán)重威脅女性健康。隨著早期診斷和規(guī)范化治療技術(shù)的應(yīng)用，乳癌病人死亡率已呈下降趨勢。自1993年術(shù)前空芯針穿刺活組織檢查（CNB）被應(yīng)用于臨床以來，該技術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡單、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)受到醫(yī)生的重視和病人的歡迎，尤其是年輕病人更易接受。然而，CHAO等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CNB檢查診斷雖然準(zhǔn)確率高，可改善病人預(yù)后，但病人術(shù)后穿刺點(diǎn)局部復(fù)發(fā)率增高。本研究探討CNB對乳癌診斷的準(zhǔn)確性及影響因素，并分析其對預(yù)后的影響，以期為CNB檢查對乳癌術(shù)前臨床診斷的可行性提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年5月-2014年5月，我院乳腺外科確診并行手術(shù)治療的女性乳癌病人842例，收集并整理所有病人臨床資料。為明確診斷，其中術(shù)前行CNB檢查者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，共402例，年齡<50歲者211例，年齡≥50歲者191例；行開放式手術(shù)活組織檢查（OSB）者設(shè)為對照組，共440例，年齡<50歲者236例，年齡≥50歲者204例。所有病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②自愿接受外科手術(shù)治療者；③無伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④心、肝、腎功能正常，無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)疾病等慢性病史；⑤臨床數(shù)據(jù)資料完整且自愿同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性乳癌病人；②伴發(fā)其他部位惡性腫瘤者；③接受乳癌新輔助化療者；④雙側(cè)乳癌病人；⑤T₄期乳癌病人。

1.3診斷方法

實(shí)驗(yàn)組采用美國Bard公司生產(chǎn)的Bard活檢槍和14 G活檢針，在彩超引導(dǎo)下行CNB，經(jīng)石蠟切片染色后確診。對照組行OSB檢查，經(jīng)術(shù)中冷凍病理切片確診，確診后當(dāng)天行乳癌外科手術(shù)治療。

1.4指標(biāo)觀察和數(shù)據(jù)分析

整理并分析兩組病人原發(fā)腫瘤大?。═）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）以及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、原癌基因HER-2陽性表達(dá)率、手術(shù)方式等臨床基線資料。計(jì)算CNB診斷準(zhǔn)確性及各項(xiàng)分型診斷準(zhǔn)確性，記錄診斷錯(cuò)誤者病理分型。采用Kap-lan-Meier法計(jì)算兩組病人生存率，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響乳癌病人無瘤生存期（DFS）和總生存期（OS）的因素。兩組病人均隨訪3年，比較兩組病人隨訪期內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s形式表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X²檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床基線資料比較

兩組病人T分期、N分期、ER、PR、HER-2陽性表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=0.37～0.83，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組病人采用保乳術(shù)的比例顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=22.36，P<0.05）。見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)組診斷的準(zhǔn)確性

實(shí)驗(yàn)組402例病人經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)均為乳癌，術(shù)前CNB檢查結(jié)果為乳癌者361例，檢出率為89.8%，但當(dāng)原發(fā)灶伴有鈣化時(shí)診斷準(zhǔn)確率較低。CNB在不同的T分期、N分期、是否伴有鈣化病人中檢出率的差異有顯著性（X²=3.36～14.63，P<0.05）；在是否可捫及乳癌病人中的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)意義（X²=1.38，P>0.05）。見表2。

2.3診斷錯(cuò)誤者乳癌病理類型

在CNB診斷錯(cuò)誤的病人中，病理低估為導(dǎo)管內(nèi)癌者21例，以導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤居多，為11例；病理低估為非典型增生者7例，仍以導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤居多，為3例。

2.4

乳癌病人DFS和OS單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析表明，影響乳癌病人DFS的影響因素有N分期、內(nèi)分泌治療（95%CI=1.65～6.65，P<0.05），活檢方式、ER表達(dá)量不影響病人DFS（95%CI=0.45～3.26，P>0.05）。見表3。影響乳癌病人OS的影響因素有N分期、化療（95%CI=1.67～8.25，P<0.05），活檢方式、是否鈣化不影響病人OS（95%CI=0.41～2.85，P>0.05）。見表4。

2.5兩組病人局部復(fù)發(fā)比較

在3年隨訪期中，實(shí)驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)2例，對照組局部復(fù)發(fā)3例，兩組間復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（X²=0.04，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組83例行保乳手術(shù)者中，局部復(fù)發(fā)1例，對照組146例行乳癌根治術(shù)者中，局部復(fù)發(fā)2例，兩組間局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=0.01，P>0.05）。

3討論

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能夠提高乳癌病人生存率，可以改善乳癌病人預(yù)后及生活質(zhì)量。目前，乳癌的治療方式是外科手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等多學(xué)科協(xié)作、多種手段結(jié)合的綜合治療模式。治療前準(zhǔn)確地判斷乳癌細(xì)胞的生物學(xué)行為、病理診斷、分子分型，對于符合保乳手術(shù)治療條件而且有保乳要求者可行保乳手術(shù)，縮小手術(shù)范圍、降低損失，滿足現(xiàn)代年輕女性對于完美體態(tài)的追求；還可以對于局部晚期病人行新輔助放化療，使原本無法手術(shù)的病人可能重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；對于ER表達(dá)陽性者，可采用內(nèi)分泌治療，提高病人生存期。因此，通過活檢獲得組織病理學(xué)診斷是乳癌診療的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)手段采用開放性手術(shù)切除組織進(jìn)行活檢，創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、切口不美觀。PAR-KER等于1993年首先采用14 G空芯針進(jìn)行乳癌穿刺活檢，敏感性達(dá)到100%。WEI等回顧性分析了1431例乳癌病人行術(shù)前CNB檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率達(dá)89%。GUFLER等報(bào)道，CNB對乳癌診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)91%～100%，尤其是在彩超引導(dǎo)下可大大提高檢出率。DILLON等分析了2427例進(jìn)行CNB檢查的乳癌病人，發(fā)現(xiàn)在彩超或X線引導(dǎo)下，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.9%。本研究在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行CNB檢查，診斷符合率為89.8%（361/402），與上述研究結(jié)果相吻合，表明彩超引導(dǎo)下CNB是診斷乳癌的一種有效方法。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組采用保乳術(shù)的比例明顯高于對照組。這可能與國內(nèi)乳癌病人中年輕女性占比增加，保乳意愿強(qiáng)有關(guān)；另外，術(shù)前CNB明確腫瘤分期、分型，使醫(yī)生與病人溝通更容易，病人對保乳手術(shù)接受程度更高。本研究還顯示，CNB診斷為非典型增生或?qū)Ч軆?nèi)癌者，易造成病理診斷低估，這可能與微浸潤灶較小、取材定位困難有關(guān)。因此，CNB診斷為非典型增生或?qū)Ч軆?nèi)癌者，需要等待術(shù)中冷凍切片進(jìn)一步明確病理診斷，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。本研究中原發(fā)灶伴有鈣化者CNB診斷準(zhǔn)確性明顯低于無鈣化者，可能與鈣化灶較堅(jiān)硬、不易取材等因素相關(guān)。

乳癌主要通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移，乳癌細(xì)胞經(jīng)活檢孔道種植有發(fā)生局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。但目前尚未見有關(guān)穿刺活檢增加乳癌局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道。FITZAL等回顧性分析719例乳癌病人臨床資料，其中189例術(shù)前進(jìn)行CNB檢查，其余病人未接受穿刺，分別隨訪78個(gè)月和71個(gè)月后，兩組病人的局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)意義。國內(nèi)學(xué)者崔健袖等研究亦證實(shí)，術(shù)前經(jīng)皮穿刺活檢不增加乳癌局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析亦顯示，活檢方式不是影響乳癌病人DFS和OS的預(yù)后因素，N分期、內(nèi)分泌治療是影響DFS的預(yù)后因素，N分期、化療是影響OS的預(yù)后因素。在3年隨訪期中，實(shí)驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)1例，對照組局部復(fù)發(fā)2例，組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)意義。因此，穿刺活檢并不增加乳癌局部復(fù)發(fā)率。盡管如此，在CNB檢查時(shí)應(yīng)選擇合適的穿刺位點(diǎn)，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量切除穿刺孔道，以避免局部復(fù)發(fā)的潛在因素，同時(shí)對保乳者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)放射治療。

綜上所述，術(shù)前CNB檢查可明確乳癌病理診斷，減少病人痛苦，且不影響預(yù)后，是一種安全有效的活檢方式。