肥胖對青壯年半月板桶柄狀撕裂預(yù)后的影響

[摘要]目的研究肥胖因素對青壯年病人半月板桶柄狀撕裂預(yù)后的影響。方法

行半月板桶柄狀撕裂修復(fù)縫合術(shù)病人83例，其中肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/㎡）者35例，非肥胖者48例。共行半月板縫合術(shù)88處，其中5例病人同時行內(nèi)外側(cè)半月板縫合術(shù)，隨訪時間平均22個月。術(shù)后應(yīng)用BARRETT等制定的半月板修復(fù)術(shù)后臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及MRI對病人半月板愈合率進(jìn)行評估，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛自我感覺評定，應(yīng)用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評分（IKDC評分）、膝關(guān)節(jié)Lyshlom評分、膝關(guān)節(jié)Tegner活動評分對手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能及康復(fù)效果進(jìn)行評定。結(jié)果

肥胖組和非肥胖組病人比較，術(shù)前及術(shù)后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.71～35.77，P<0.05）；兩組病人術(shù)中半月板損傷情況及軟骨損傷程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；肥胖組和非肥胖組半月板縫合完全愈合率分別為83.8%（31/37）和86.3%（44/51），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論肥胖因素對青壯年病人半月板桶柄狀撕裂預(yù)后無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]半月板，脛骨；治療；肥胖；青壯年

半月板是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)狀纖維軟骨盤，具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、傳遞負(fù)荷等重要功能。膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、軟骨退變加速，會伴隨半月板損傷而出現(xiàn)。為保留半月板正常生理功能，目前半月板損傷的主要治療手段是對撕裂半月板行修復(fù)縫合術(shù)。半月板撕裂是青壯年臨床膝關(guān)節(jié)活動性損傷中最常見的類型。目前國內(nèi)外尚無青壯年半月板損傷病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與半月板修復(fù)縫合術(shù)成功率關(guān)系的相關(guān)報道。中國肥胖問題工作組規(guī)定，成年人BMI≥28 kg/㎡為肥胖。本研究對肥胖組和非肥胖組病人半月板縫合術(shù)后康復(fù)及預(yù)后效果進(jìn)行評估，為肥胖青壯年病人半月板損傷臨床治療提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料

2013年6月-2015年1月，在濰坊市人民醫(yī)院行半月板桶柄狀撕裂縫合術(shù)病人102例，9例病人術(shù)后失去隨訪，10例病人不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究病人83例。其中肥胖者35例，非肥胖者48例。83例病人共行半月板縫合術(shù)88處，肥胖組37處，非肥胖組51處，5例病人同時行內(nèi)外側(cè)半月板縫合術(shù)。所有病人手術(shù)均由同一手術(shù)小組醫(yī)生完成。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<35歲，均為半月板損傷，無韌帶斷裂；②半月板撕裂部位位于半月板有血供區(qū)域（半月板紅區(qū)和半月板紅白區(qū)）；③半月板撕裂類型為桶柄樣撕裂或單純縱裂且撕裂長度>0.8cm；④病人既往無該關(guān)節(jié)手術(shù)史且術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）；⑤無其他手術(shù)禁忌證（如心臟疾病、下肢動靜脈血栓等）；⑥肥胖病人均為單純性肥胖，無其他疾病。兩組病人一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)方式均使用“環(huán)抱”縫合法。術(shù)中用半月板探鉤探查確定半月板損傷部位。對于半月板體部偏后或者后角部位的損傷使用Fast-Fix縫合器進(jìn)行全內(nèi)縫合；對于半月板體部偏前或前角部位損傷使用由外向內(nèi)（outside-in）方式縫合：選用20 mL空針針頭穿刺，用PDS作引線，使用Fast-Fix縫合系統(tǒng)剩余滌綸縫線對撕裂半月板前角進(jìn)行縫合。半月板縫合完畢后，再次用探鉤探查半月板縫合是否穩(wěn)定牢固，若半月板有不平整部位可用等離子刀或者刨刀處理。注意手術(shù)完畢要用彈力繃帶對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓包扎處理，減少滲出、腫脹，并且用高分子聚乙烯支具對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中記錄病人軟骨退變等級，行半月板損傷程度評估。

1.3術(shù)后康復(fù)

術(shù)后病人肢體恢復(fù)感覺即要求適度行踝關(guān)節(jié)屈伸活動，繃大腿及直腿抬高等鍛煉。術(shù)后第3天換藥時拆除加壓包扎，讓病人坐于床邊行膝關(guān)節(jié)被動屈膝練習(xí)，角度達(dá)60°左右，之后每天逐漸增加度數(shù)，術(shù)后半月內(nèi)禁止超過90°。術(shù)后1個月內(nèi)要求病人屈膝角度逐步達(dá)120°，之后膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)最大維持于120°。手術(shù)1.5個月后進(jìn)一步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，并逐漸達(dá)到正常膝關(guān)節(jié)屈膝活動范圍。要求病人患肢在術(shù)后6周內(nèi)扶拐輔助下非負(fù)重行走。6周之后，對于行半月板前角及半月板后角手術(shù)病人患肢可從部分負(fù)重行走恢復(fù)至完全負(fù)重行走；而對于行體部縫合病人則要求只能部分負(fù)重，避免過早負(fù)重行走造成半月板縫合處擠壓，導(dǎo)致半月板不愈合。術(shù)后2個月所有病人患肢均完全負(fù)重。術(shù)后支具佩帶要求：6周內(nèi)，除去行膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)練習(xí)時間之外都要求配戴；術(shù)后1.5～3.0月外出及下地活動時必須配戴；術(shù)后3.0個月可逐漸去掉支具。病人在術(shù)后第6～9月時可恢復(fù)正常運(yùn)動。

1.4臨床隨訪

所有病人術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間2年，平均22個月。應(yīng)用BARRETT等制定的半月板修復(fù)術(shù)后臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及MRI對病人半月板愈合率進(jìn)行評估，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛自我感覺評定，應(yīng)用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評分（IKDC評分）、膝關(guān)節(jié)Lyshlom評分、膝關(guān)節(jié)Tegner活動評分進(jìn)行手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布計量資料結(jié)果用x±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用兩獨(dú)樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中半月板及軟骨損傷程度比較

兩組半月板桶柄狀撕裂均累及體部，部分同時累及后角，少數(shù)同時累及前角，無前角、體部及后角同時損傷者，兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人軟骨Outerbridge分級多為正?；虬檩p度損傷，少數(shù)病人軟骨損傷較重，差異無顯著性（P>0.05）。兩組半月板撕裂長度及縫合數(shù)量比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)前及末次隨訪結(jié)果比較

兩組間比較，術(shù)前及末次隨訪VAS評分、IKDC評分、Lyshlom評分、Tegner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組病人術(shù)前情況及術(shù)后康復(fù)效果無差異。兩組病人末次隨訪VAS評分、IKDC評分、Lyshlom評分、Tegner評分均較術(shù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.71～35.77，P<0.05）。見表3。

2.3兩組病人術(shù)后半月板愈合率比較

肥胖組和非肥胖組半月板縫合完全愈合率分別為83.8%（31/37）和86.3%（44/51），兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。對于手術(shù)效果欠佳病人實施二次手術(shù)，術(shù)中見肥胖組病人6處半月板縫合未完全愈合，其中3處為半月板完全未愈合，再次手術(shù)行半月板部分切除術(shù)；3處術(shù)中探查見縫合半月板穩(wěn)定性良好但半月板未完全愈合，再次手術(shù)則保留半月板僅行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。非肥胖組病人7處半月板未完全愈合，其中有4處為半月板完全未愈合，二次手術(shù)行半月板部分切除術(shù)；3處二次手術(shù)探查見半月板穩(wěn)定性較好但半月板未完全愈合，手術(shù)僅行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，未對半月板進(jìn)行特殊處理。

3討論

臨床上半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷最常見類型之一，以往治療方法是將損傷半月板進(jìn)行切除。但隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)半月板對脛骨關(guān)節(jié)面的保護(hù)作用相當(dāng)重要，半月板損傷及缺失極易引起關(guān)節(jié)退行性病變。有研究表明，半月板切除后會再生一部分，但切除后再生的半月板并不能代替原有半月板的功能和作用。因此，目前臨床對半月板撕裂的治療原則是盡力保留半月板環(huán)狀結(jié)構(gòu)，通過半月板縫合修復(fù)術(shù)盡量恢復(fù)其正常形態(tài)及功能。

行半月板縫合修復(fù)手術(shù)指征及術(shù)后愈合影響因素較多，包括病人年齡及半月板損傷部位、損傷時間、損傷類型、術(shù)后康復(fù)計劃等。對于影響半月板愈合的因素研究頗多，但目前無肥胖影響青壯年半月板縫合預(yù)后成功率的報道。目前，BMI超標(biāo)被認(rèn)為是膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）的誘發(fā)因素之一，也有薈萃分析表明肥胖者膝OA患病率較體質(zhì)量正常者高3倍。但根據(jù)肥胖病人膝OA的嚴(yán)重程度高認(rèn)為肥胖病人半月板修復(fù)成功率低，并不完全準(zhǔn)確，這其中忽略了年齡因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用。有研究對中年（45～55歲）無膝OA人群隨訪結(jié)果顯示，肥胖者軟骨損傷程度明顯高于非肥胖者，但二者半月板損傷率差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義；同時研究發(fā)現(xiàn)，BMI>35 kg/㎡病人的軟骨和半月板損傷程度明顯減輕可能與其運(yùn)動量過少有關(guān)系。另有研究結(jié)果顯示，年齡50～79歲人群BMI增大，半月板手術(shù)機(jī)會增加，但該研究并未包含青壯年病人。還有研究結(jié)果顯示，年齡大于50歲病人半月板后角撕裂與半月板水平撕裂者的BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即BMI增加不能引起半月板損傷概率及損傷部位的不同。因此，針對肥胖是否影響青壯年半月板損傷及預(yù)后研究具有重要的臨床意義。

青壯年是社會的主力人群，身體素質(zhì)較好，各個生命器官都處于最佳狀態(tài)，其半月板損傷較年老病人術(shù)后普遍易愈合。本研究中肥胖組與非肥胖組病人半月板縫合術(shù)后的完全愈合率分別為83.8%和86.3%，若將半月板部分愈合但尚未完全愈合納入半月板有愈合能力，則上述愈合率分別為91.9%和92.2%，該結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道半月板愈合率相一致。半月板愈合與以下因素密切相關(guān)：手術(shù)指征的把握，手術(shù)熟練程度，術(shù)后康復(fù)方案等。本研究對納入病人手術(shù)指征把握嚴(yán)格，大多有明確膝關(guān)節(jié)扭傷等病史，均采用同樣手術(shù)方式及康復(fù)方案，結(jié)果顯示兩組病人半月板手術(shù)預(yù)后差異無顯著性。本文二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)初次半月板損傷情況嚴(yán)重、損傷時間長、桶狀撕裂累及長度大者預(yù)后較差，因缺乏大樣本資料支持，暫未得出明確結(jié)論。本研究納入病人膝關(guān)節(jié)軟骨未見大面積剝脫，兩組病人軟骨損傷程度差異無顯著性，可能與病人年齡及診治時間相關(guān)。同時，兩組病人半月板術(shù)后運(yùn)動評分及疼痛感覺均明顯改善，說明半月板修復(fù)術(shù)治療半月板損傷可取得良好效果。本研究兩組病人半月板愈合率差異無顯著性，表明肥胖因素對青壯年病人半月板桶柄狀撕裂預(yù)后無明顯影響。因此，對于年輕肥胖病人半月板損傷可按正常手術(shù)要求進(jìn)行操作而不應(yīng)將肥胖列為手術(shù)禁忌證。

本文研究尚有以下不足之處：①肥胖可能不是病人分組之間唯一的區(qū)別，盡管兩組病人的年齡、性別以及病情等相近，但是其他身心健康因素可能會對評估結(jié)果產(chǎn)生不利影響；②該研究是回顧性研究，未對肥胖與非肥胖青壯年病人半月板生理及生化改變進(jìn)行觀察；③隨訪期可能較短（平均22個月），半月板尚可能有完全愈合能力；④本研究未納入半月板其他類型損傷且納入病人數(shù)量相對較少，可能導(dǎo)致結(jié)論有失偏頗。

綜上所述，肥胖青壯年病人半月板桶柄狀撕裂預(yù)后與非肥胖病人未見明顯不同，值得臨床關(guān)注。