不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人療效及心肌酶水平的影響

[摘要]目的比較血液透析（HD）和血液透析聯(lián)合灌流（HP+HD）兩種不同的血液凈化方式對(duì)尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人療效及心肌酶水平的影響。方法

選擇2013年1月-2016年1月我院腎病風(fēng)濕科收治的尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人120例，按照透析方法不同分為HD組（58例）和HP+HD組（62例）。對(duì)兩組病人治療前及治療1、3個(gè)月后的肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平，治療后心功能改善情況及出院后1年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果

治療后，HP+HD組的CK、LDH、HBDH水平均顯著低于HD組（t=2.67～7.18，P<0.05）；HP+HD組的心率、收縮壓、舒張壓、NYHA分級(jí)、超濾量、低血壓發(fā)生率與HD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.66～149.61，X²=7.39，P<0.01）。兩組病人1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論HP+HD較單純的HD能更有效地降低尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人的心肌酶學(xué)指標(biāo)，改善心功能及血流動(dòng)力學(xué)水平，提高臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞]尿毒癥；心力衰竭；腎透析；治療結(jié)果；肌酸激酶；L-乳酸脫氫酶；羥丁酸脫氫酶

尿毒癥又稱為慢性腎衰竭，隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致機(jī)體代謝物積聚，從而造成水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重威脅病人生命。目前臨床上常用透析技術(shù)進(jìn)行替代性治療，但由于治療時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是并發(fā)心力衰竭，成為尿毒癥死亡的重要原因。臨床常用的透析技術(shù)包括血液透析（HD）和血液透析聯(lián)合灌流（HP+HD），而不同的透析技術(shù)對(duì)尿毒癥并發(fā)心力衰竭的影響不同。本文旨在比較HD和HP+HD兩種不同的血液凈化方式對(duì)尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人的療效及心肌酶水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年1月一2016年1月，我院腎病風(fēng)濕科收治的尿毒癥并發(fā)心力衰竭病人120例，按照血液凈化方式的不同分為HD組和HP+HD組。HD組58例，男性30例，女性28例；年齡13～78歲，平均為（52.59±26.51）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓性腎病14例，慢性間質(zhì)性腎炎6例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)性腎病4例，多囊腎7例。HP+HD組62例，男29例，女33例；年齡14～78歲，平均（52.12±25.98）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓性腎病11例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)性腎病3例，多囊腎8例，腎結(jié)石3例。兩組病人性別、年齡、原發(fā)病分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能不全尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)，維持性透析時(shí)間≥6個(gè)月；透析前無(wú)心臟病史；符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前3個(gè)月及治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重感染、活動(dòng)性肝炎、不穩(wěn)定型心絞痛、腫瘤以及接受手術(shù)病人；預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月；透析時(shí)間<6個(gè)月。

1.3治療方法

應(yīng)用金寶AK 200S血液透析機(jī)以及金寶AK200ULITRAS血液透析濾過(guò)機(jī)、全新聚酰胺膜14 L透析器（金寶公司生產(chǎn)）進(jìn)行普通HD治療；應(yīng)用健帆HA 130型一次性血液灌流器進(jìn)行血液灌流治療。HD組：進(jìn)行常規(guī)普通HD治療，每周3次，每次4 h，持續(xù)治療6個(gè)月。HD+HP組：在HD組治療的基礎(chǔ)上，每2周進(jìn)行1次血液灌流治療，即每月進(jìn)行2次灌流。具體操作方法：在常規(guī)透析治療的情況下，每2周固定時(shí)間將HA 130型一次性血液灌流器串聯(lián)在透析器之前，每次吸附120 min，之后取下灌流器，繼續(xù)進(jìn)行HD治療120min。

1.4療效評(píng)價(jià)

于透析治療前及治療3、6個(gè)月末，分別應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組病人肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平。于治療前后測(cè)量或記錄兩組病人的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、NYHA分級(jí)、超濾量及低血壓發(fā)生率。綜合評(píng)價(jià)兩組治療效果：胸悶、呼吸困難等心力衰竭癥狀明顯改善或消失，心功能明顯改善，治療后NYHA分級(jí)較治療前改善≥1級(jí)為顯效；胸悶、呼吸困難等心力衰竭癥狀有所緩解，但心功能NYHA分級(jí)與治療前相同為有效；心力衰竭癥狀、體征未見(jiàn)改善或有加重，心功能變化不明顯或者惡化為無(wú)效。統(tǒng)計(jì)兩組病人出院后1年生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，數(shù)據(jù)間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療后HR、SBP、DBP均有不同程度降低（t=2.69～11.59，P<0.05），HP+HD組較HD組降低更為明顯（t=28.41～149.61，P<0.01）；兩組治療后NYHA分級(jí)均降低（t=13.33、6.37，P<0.05），HP+HD組較HD組降低更為明顯（t=64.53，P<0.01）；HP+HD組超濾量明顯高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.66，P<0.01）；HP+HD組低血壓發(fā)生率明顯低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=7.39，P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后心肌酶水平比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，兩組間心肌酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=18.41～25.17，P<0.01）；不同時(shí)間心肌酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=37.18～61.20，P<0.01）；組別和時(shí)間有交互作用（F交互=9.16～18.77，P<0.01）。治療前兩組病人的CK、LDH、HBDH水平差異無(wú)顯著性（P>0.05）；治療后HP+HD組CK、LDH、HBDH水平均低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.67～7.18，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3

兩組療效及1年生存率比較

HD組和HD+HP組總有效率分別為93.10%和100.00%，HD+HP組總有效率高于HD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=4.42，P<0.05）。兩組臨床療效比較差異有顯著性（Z=2.76，P<0.05）。見(jiàn)表3。HD組和HD+HP組1年生存率分別為88%（51/58）和97%（60/62），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05

3討論

尿毒癥是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，主要的治療措施是采用透析技術(shù)替代腎臟對(duì)血液進(jìn)行凈化，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，從而維持正常的生命活動(dòng)。近年來(lái)透析技術(shù)的不斷發(fā)展大大延長(zhǎng)了病人的生命，但尿毒癥的并發(fā)癥，尤其是心血管疾病嚴(yán)重威脅尿毒癥病人的生命，也是其致死的重要原因。尿毒癥病人由于腎功能不全，容易出現(xiàn)高血壓、貧血、鈉水潴留以及動(dòng)靜脈瘺等，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重、左心室肥厚，從而引起心臟收縮和舒張功能失調(diào)，最終發(fā)展成心力衰竭；而在長(zhǎng)期的透析過(guò)程中，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)的狀態(tài)，易發(fā)生透析相關(guān)性高血壓或低血壓，對(duì)大分子和中分子濾過(guò)較差，誘發(fā)低蛋白血癥，且可導(dǎo)致氨基酸和維生素等營(yíng)養(yǎng)元素流失，心肌營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步惡化心功能，促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展。

透析可導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而且不同的透析方式對(duì)心功能影響不同。本文結(jié)果顯示，兩組治療后HR、SBP、DBP均有不同程度降低，但HP+HD組較HD組降低更為明顯；經(jīng)兩種方法治療后NYHA分級(jí)均降低，但HP+HD組較HD組降低更為明顯；HP+HD組超濾量明顯高于HD組，低血壓發(fā)生率明顯低于HD組。表明相對(duì)HD透析方式，HP+HD透析方式可更有效地穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且具有更高的透析效率。

心肌酶譜包括CK、LDH和HBDH，心力衰竭可導(dǎo)致3個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的升高。本文結(jié)果顯示，治療前兩組病人CK、LDH、HBDH水平差異無(wú)顯著性，治療后各指標(biāo)顯著低于治療前，且治療后HP+HD組病人CK、LDH、HBDH水平顯著低于HD組。表明兩種透析方法均可降低心肌酶水平，而HP+HD透析方式可更為有效地減輕心臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)心肌。

本文結(jié)果還顯示，HD+HP組總有效率高于HD組，療效優(yōu)于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明HP+HD透析方式對(duì)尿毒癥并發(fā)心力衰竭的治療更為有效。HD+HP組1年生存率雖較HD組有一定提高，但差異無(wú)顯著性，今后我們將繼續(xù)觀察更長(zhǎng)時(shí)間的生存率。

綜上所述，與HD透析方式比較，HP+HD透析方式可更有效地穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有更高的透析效率，可更為有效地減輕病人心臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)心肌細(xì)胞，提高治療效果，更具有在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。