右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)οリP(guān)節(jié)置換術(shù)后病人睡眠以及肌力影響

[摘要]目的探討不同劑量右美托咪定復(fù)合4 g/L羅哌卡因股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的睡眠以及肌力影響。方法選取90例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，隨機(jī)分成G1、G2、G3組，每組30例。G1組給予4g/L的羅哌卡因25 mL；G2組給予右美托咪定0.5μg/kg+4g/L羅哌卡因25 mL；G3組給予右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L羅哌卡因25 mL。觀察并比較3組病人術(shù)前以及術(shù)后1、2 d的阿森斯失眠量表（AIS）失眠評(píng)分，術(shù)后12、24、48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、惡心嘔吐（PONV）評(píng)分以及肌力恢復(fù)情況。結(jié)果與G1組和G2組比較，G3組術(shù)后第1天的AIS失眠評(píng)分和術(shù)后12 h肌力顯著改善（F=3.871，H=7.660，P<0.05）；與G1組相比，G2組和G3組術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分顯著降低（F=4.575～5.567，P<0.05）。G1、G2、G3組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PONV評(píng)分比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L的羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能減輕病人術(shù)后疼痛，改善病人術(shù)后睡眠，縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；羅哌卡因；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；睡眠；肌力

隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)得以推廣。有研究對(duì)數(shù)千例病人行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，阻滯成功率幾乎為100%。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯可以縮短臂叢神經(jīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。國外也有多項(xiàng)研究表明，右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥可明顯改善外周神經(jīng)的阻滯效果，延長阻滯時(shí)間。然而，局部應(yīng)用右美托咪定對(duì)病人術(shù)后睡眠及肌力恢復(fù)影響的研究很少。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)οリP(guān)節(jié)置換術(shù)后病人睡眠以及肌力的影響。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我院2015-2016年擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～2級(jí)，年齡55～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能異常、局麻藥過敏的病人；②嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或手術(shù)史的病人；③明確的精神疾病或乙醇藥物成癮史的病人；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（心率<50 min^-1）或者3度房室傳導(dǎo)阻滯以及肝腎功能異常的病人。將人選的90例病人隨機(jī)分為G1、G2、G3組，每組30例病人。3組病人性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、ASA分級(jí)與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2各組處理方法

病人人手術(shù)室后開放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)儀，取仰臥位，患肢外旋15°，在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯：G1組給予4 g/L的羅哌卡因25 mL；G2組給予右美托咪定0.5μg/kg+4 g/L的羅哌卡因25 mL；G3組給予右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L的羅哌卡因25 mL。阻滯完成后，3組均給予20μg舒芬太尼、丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)插入喉罩，以50μg/（kg·h）丙泊酚術(shù)中維持麻醉。術(shù)后病人拔除喉罩，帶鎮(zhèn)痛泵送人恢復(fù)室。鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2μg/kg+鹽酸昂丹司瓊8 mg，背景輸注劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)

各組均于術(shù)前和術(shù)后1、2 d行阿森斯失眠量表（AIS）失眠評(píng)分，內(nèi)容包括入睡時(shí)間、夜間蘇醒次數(shù)、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天思睡情況，總分小于4分為無睡眠障礙；總分4～6分為可疑失眠；總分6分以上為失眠。術(shù)后12、24、48 h行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分，0分無痛，10分休息時(shí)劇烈疼痛）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡；4分：淺睡眠；5分：入睡；6分：深睡）、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）評(píng)分（1分：無惡心嘔吐；2分：輕微惡心嘔吐；3分：惡心嘔吐明顯；4分：重度惡心嘔吐），并評(píng)價(jià)肌力情況（正常為0級(jí)，下肢抬高障礙為1級(jí)，足背屈伸障礙為2級(jí)，腳趾屈伸障礙為3級(jí)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用x±s表示，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析和單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料比較采用x²檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組手術(shù)前后AIS評(píng)分比較

各組術(shù)前AIS評(píng)分比較，差異無顯著性（P>0.05）。術(shù)后1 d時(shí)G3組AIS評(píng)分明顯低于G1、G2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.871，P<0.05）；G1組與G2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2 d時(shí)各組AIS評(píng)分比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2各組Ramsay評(píng)分比較

單因素方差分析顯示，術(shù)后12、24、48 h，3組Ramsay比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，Ramsay評(píng)分無顯著時(shí)間效應(yīng)、無顯著時(shí)間與分組的交互效應(yīng)（P>0.05）。見表3。

2.3各組PONV評(píng)分比較

單因素方差分析顯示，術(shù)后12、24、48 h時(shí)，3組PONV評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，PONV評(píng)分有顯著時(shí)間效應(yīng)（F=23.502，P<0.01），無顯著時(shí)間與分組的交互效應(yīng)（F=0.412，P>0.05）。見表3。

2.4各組VAS評(píng)分比較

單因素方差分析顯示，3組術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分比較，G3、G2組明顯低于G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.575～5.567，P<0.05），G3組與G2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，VAS評(píng)分有顯著時(shí)間效應(yīng)（F=3.885，P<0.05）及顯著時(shí)間與分組的交互效應(yīng)（F=4.880，P<0.05）。見表3。

2.5各組肌力比較

各組12 h肌力比較，G3組明顯高于G1、G2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=7.660，P<0.05）；G1組和G2差異無顯著意義（P>0.05）。3組間24、48 h肌力比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表3。

3討論

睡眠是大腦睡眠中樞含有的y-氨基丁酸神經(jīng)元被抑制，從而對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生抑制形成睡眠。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放炎癥遞質(zhì)，炎癥遞質(zhì)的增多會(huì)影響術(shù)后病人睡眠，造成睡眠障礙，影響術(shù)后病人的功能鍛煉；術(shù)后疼痛程度和阿片類藥物的使用量會(huì)加重睡眠障礙的程度。有研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后睡眠質(zhì)量就會(huì)越差，并且在術(shù)后前2 d睡眠障礙最嚴(yán)重，總睡眠時(shí)間明顯減少，覺醒次數(shù)和時(shí)間增加，動(dòng)眼睡眠與非動(dòng)眼睡眠的固有節(jié)律紊亂。

本研究應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)產(chǎn)生的睡眠狀態(tài)與自發(fā)睡眠相似，但是其安全性低。本研究病人局部給予右美托咪定未出現(xiàn)心率、血壓下降等副作用。右美托咪定可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用量，降低阿片類藥物對(duì)睡眠的影響，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用。此外，右美托咪定作用于脊髓神經(jīng)元的突觸前a2受體，抑制TNF、IL-1等炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)及炎性疼痛，從而改善睡眠障礙。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L羅哌卡因可顯著改善膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后1d的睡眠狀態(tài)。右美托咪定可以抑制TNF、IL-1等炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善睡眠；同時(shí)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可以縮短術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，可能與減少炎癥因子釋放、減輕術(shù)后疼痛、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間等有關(guān)。本文的研究結(jié)果還顯示，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)amsay評(píng)分及PONV評(píng)分無顯著改善作用，但對(duì)術(shù)后12 h的VAS評(píng)分及肌力改善顯著，且VAS評(píng)分及肌力隨用藥時(shí)間的延長而顯著改善。但右美托咪定0.5μg/kg+4 g/L羅哌卡因組與右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L的羅哌卡因組VAS評(píng)分差異無顯著性。由于本研究病人均為單次給藥，藥效持續(xù)時(shí)間不長，在術(shù)后24、48 h藥物基本代謝完成，所以各組病人術(shù)后第2天后的睡眠以及肌力情況差異無顯著性。

綜上所述，右美托咪定1.0μg/kg+4 g/L的羅哌卡因可以改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的第1天睡眠質(zhì)量并縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，有利于病人早日進(jìn)行功能鍛煉，減少病人術(shù)后臥床時(shí)間，而且并未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。