德爾菲法確定首次抑郁發(fā)作核心癥狀的診斷指標

[摘要]目的通過德爾菲法（也稱專家評估法：Delphi Method）確定首次抑郁發(fā)作病人的核心癥狀的診斷指標。方法在本市各級精神衛(wèi)生中心及綜合性醫(yī)院門診，邀請精神衛(wèi)生領域專家47位，分別進行3輪專家問卷調查。德爾菲法采用五尺度評分法、百分權重法等評價方法，結合算術均數(shù)、等級和、滿分比等變量，使用專家權威程度、專家集中程度、專家積極系數(shù)等為評價指標，確立首發(fā)抑郁病人的核心癥狀的診斷指標及權重。結果3輪調查專家權威程度高（Crl=0.82，Cr2=0.86，Cr3=1.00），對核心癥狀的集中程度為91.2%、83.8%、86.1%。變異系數(shù)顯示專家一致性較高、專家協(xié)調程度較高。前2輪調查顯示，首次抑郁發(fā)作核心癥狀中，心境低落有6個診斷指標，興趣喪失有7個診斷指標，精力減低有7個診斷指標，主要集中在精神、神經(jīng)、心理癥狀方面。結論首次抑郁發(fā)作的癥狀與雙相障礙抑郁發(fā)作、抑郁反復發(fā)作的特異性不同，除了癥狀學、量表、病史等診斷手段，進一步的生物化學、影像學等的早期檢查，對于首發(fā)、早期或前驅期的抑郁發(fā)作病人的診斷鑒別及預后療效評估，有著非常重要的意義。

[關鍵詞]抑郁癥；癥狀評估；早期診斷；德爾菲法

抑郁癥作為疾病負擔最高的精神疾病之一，是一種重性精神疾病。抑郁癥的診斷目前處于癥狀推斷階段，而無客觀統(tǒng)一的理化檢查診斷指標，如何依據(jù)影響療效的不同因素建立抑郁癥療效評價的“標準化”體系，如何進行個體化治療成為亟待解決的問題，這將對病人的臨床預后及全面康復具有非常重要的意義。因此，本研究借鑒衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價方法，采用德爾菲法（也稱專家評估法），對首次抑郁發(fā)作的核心癥狀的診斷指標作分析，為進一步對抑郁癥序貫療法綜合評價提供思路。

1對象與方法

1.1研究對象

根據(jù)ICD-10、《雙相障礙防治指南》及相關文獻內(nèi)容，評估對象為首次發(fā)作并診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10 F32.0-32.9）及其亞型。評估對象排除標準：①1個月內(nèi)行MECT治療；②共患有符合ICD-10診斷標準的其他精神障礙或精神發(fā)育遲滯者；③合并有影響接受問卷評估的軀體疾病者。采用漢密爾頓抑郁（HAMD-17）量表評估抑郁癥病人的癥狀。邀請全市精神衛(wèi)生及相關專業(yè)方面的專家47名，以德爾菲法的相關評價方法對首次抑郁發(fā)作的診斷癥狀進行評估、計算權重。

1.2研究方法

德爾菲法是采用背對背的通信方式征詢專家意見，當專家的意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)過幾輪征詢，以及信息的反饋，使專家小組的預測意見趨于一致，最后根據(jù)專家的意見做出評價結果。德爾菲法簡便及操作性強，有科學的數(shù)據(jù)分析作為結論基礎，可以作為一種提取專家的醫(yī)療經(jīng)驗和臨床診療方案的客觀量化、科學合理的研究方法。

1.2.1專家咨詢表設計結合ICD-10、《雙相障礙防治指南》及文獻研究初步確定抑郁癥狀的診斷指標，設計專家咨詢問卷。問卷主要內(nèi)容包括專家基本資料、核心癥狀的調查以及核心癥狀診斷指標重要性調查等。德爾菲法應用的關鍵在于專家的選擇及調查問卷的設計，研究設計要清楚、要明確調查目的、意義及研究背景，簡潔、具體地描述各個癥狀體征，避免存在歧義及異議。專家的選擇一般以15～50人為宜。本調查采用電子郵件、密封信函及背對背現(xiàn)場調查法、電話采訪進行專家咨詢表的調查。

1.2.2專家評價內(nèi)容①積極系數(shù)：為有效咨詢表的回收率。判斷無效的原則：不符合要求的回答在該問卷中占有很大比例，如一份問卷所有評價指標均為滿分，對關鍵變量回答的缺失率超過15%，即判為無效問卷。

②專家權威程度：專家權威程度用專家權威系數(shù)（Cr）來表示，以主觀評價為主。由兩個因素決定：一個是專家對問題做出判斷的依據(jù)，用Ca表示判斷系數(shù)；另一個是專家對指標的熟悉程度，用Cs表示。權威程度一（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2。Ca包括理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、直覺等4個維度，每個維度又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，分別賦值為理論分析0.3、0.2、0.2，實踐經(jīng)驗0.5、0.4、0.3，同行了解0.1、0.1、0.1，直覺0.1、0.1、0.1。Cs按照很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉分為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2共5個等級。

③指標賦值依據(jù)及方法：評價指標采用Likert的五尺度評分法賦值，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相應賦值5、4、3、2、1分。采用百分權重法對指標賦權。每位專家對每一指標的重要性給予等級評分，將指標平均得分值（權重比例）除以所有指標總得分值，即為該指標的權重系數(shù)。

④集中程度及協(xié)調程度：算術均數(shù)為表示評價指標得分的均數(shù)，例如抑郁癥核心癥狀指標均數(shù)分值<3，是刪除條目的依據(jù)之一。滿分比指認為某條目重要性為“很重要”的專家人數(shù)在總人數(shù)中的比例，是描述條目重要性的指標；當滿分比<30%時，提示專家認為該條目在證型診斷中的重要性貢獻較小，是篩選、分類條目的依據(jù)之一。等級和（i）代表癥狀指標在條目重要性中的總得分，代表該條目在癥候診斷中的必要性，如抑郁癥核心癥狀診斷指標Si分值≤68是刪除條目的依據(jù)之一。變異系數(shù)（CW）又稱離散系數(shù)，即標準差除以均值，用以說明專家對某一條目相對重要性的波動程度，或者說是協(xié)調程度，CVi越小，表示專家們對某一條目重要性評價的協(xié)調程度越高。協(xié)調系數(shù)表示所有專家對全部條目的重要性評價的總體一致性，在0～1之間，協(xié)調系數(shù)越大表示協(xié)調程度越好。

1.2.3專家的選擇

根據(jù)上海地區(qū)精神衛(wèi)生的實際情況及水平，專家來自7個主要城區(qū)（含上海市精神衛(wèi)生中心）共10家三級甲等、二級甲等精神衛(wèi)生中心，以及本市三甲、二甲、一級的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等10家醫(yī)院，從事精神衛(wèi)生臨床工作時間均大于9年。

1.3調查過程

第1輪根據(jù)ICD-10、雙相障礙指南中抑郁癥的3項核心癥狀，專家評估調查的首次抑郁發(fā)作對象的3項核心癥狀和18項補充癥狀，在抑郁癥中的重要性（從高到低分5項：5很重要、4重要、3一般、2不重要、1很不重要）。在設計方法上原則選專家意見集中程度、專家意見協(xié)調程度高的參評因子。充分注意在第1輪專家調查答卷中專家所提出的具體意見（例如個別專家意見），即補充、修改意見，逐條加以分析，盡量吸取其中有價值的意見，納入第2輪專家調查問卷。然后，根據(jù)選擇專家意見集中程度中x>0.5、協(xié)調程度（CV）>0.3的指標，進入第2輪評估；第2輪調查中要求選擇專家意見集中程度中x>1.0、CV<1.0的指標，進人第3輪。最終確定本研究中的專家對“首次抑郁發(fā)作的核心癥狀”的條目，使參評因子趨向集中。

1.4分析與統(tǒng)計方法

專家調查問卷采用EPI Data軟件進行錄入，SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用德爾菲評價法對專家調查問卷結果進行統(tǒng)計分析。

2結果

2.1專業(yè)人員調查一般情況

根據(jù)上海地區(qū)精神衛(wèi)生機構實際情況及水平，遴選調查來自7個主要城區(qū)20家三級、二級精神衛(wèi)生中心、綜合性醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及中醫(yī)院的專業(yè)人員共219人，最終遴選精神衛(wèi)生專業(yè)、配合及能夠完成調查的副高級以上職稱的專家共47人，平均年齡為（45.48±6.58）歲，從事精神衛(wèi)生、心理咨詢等臨床工作時間平均為（21.09±7.80）年。

2.2專家積極系數(shù)

兩輪調查共發(fā)放356份調查問卷，第1輪回收率為92.17%，無效問卷9份，占4.15%；第2輪回收問卷47份，回收率為94.00%，均為有效問卷。兩輪專家積極系數(shù)分別為92.17%、94.00%。一般認為，Cr≥0.70為可接受值。第1輪問卷調查Cr為0.82，第2輪Cr為0.86，兩輪調查結果均表明專家對此次評估內(nèi)容較高的權威程度。

2.3專家評價意見的集中程度

本研究首先對抑郁癥核心癥狀的3個指標進行了專家調查，在首發(fā)癥狀的調查中專家意見較為一致。第2輪專家調查認為心境低落、興趣/愉快喪失、精力減低為首次抑郁發(fā)作核心癥候群的集中程度分別為91.2%、83.8%和86.1%。各癥狀癥候診斷指標是在ICD-10、雙相障礙指南、前期文獻研究結果的基礎上，經(jīng)課題組多次商討形成。經(jīng)過第1輪調查，當某一指標反映專家意見集中程度的3項觀察指標分值均在刪除范圍內(nèi)，則刪除該項指標，不列入第2輪被選指標，同時在第3輪中增加專家建議補充的癥狀指標。首次抑郁發(fā)作核心癥狀為診斷指標的心境低落、興趣/愉快喪失、精力減低的專家意見集中程度見表1。

2.4專家評價意見的協(xié)調程度

2.4.1CVi第1輪問卷CVi為0.06～0.53，第2輪問卷CVi為0.09～0.52，提示專家一致性較高。見表1。發(fā)放問卷并回饋分析，結合各位專家的批注和補充意見，經(jīng)課題組商討，對第1輪CVi較大的幾個指標不進行刪減。經(jīng)兩輪調查后分析，對第1輪CVi≥0.35的指標或者第2輪CVi≥0.30的指標予以刪除，不列入備選指標。

2.4.2協(xié)調系數(shù)第2輪專家調查的結果表明，首次抑郁發(fā)作3個核心癥狀的協(xié)調系數(shù)分別為心境低落0.372、興趣減退0.541、精力減低0.659，3個核心癥狀的協(xié)調系數(shù)在0.37～0.54之間波動，與0.50的標準接近，表示各位專家在調查中對3項核心癥狀癥候群的協(xié)調程度較高。見表2。

2.5首次抑郁發(fā)作核心癥狀的診斷指標權重系數(shù)

根據(jù)兩輪專家調查所得的均數(shù)、滿分比、Si及CVi、協(xié)調系數(shù)對3個核心癥狀的診斷指標進行刪減后，即可得到首次抑郁發(fā)作核心癥狀的診斷指標。再進行第3輪專家賦值，運用主成分分析法、方差最大正交旋轉法，分別得到對3個核心癥狀可解釋的因子的方差貢獻率、累計貢獻率和權重排序。將問卷調查結果確定的各個癥狀的診斷指標對癥狀診斷貢獻度排序作為主要癥狀以支持3個核心癥狀的診斷，其他癥狀作為次要癥狀輔助診斷。見表3。

由表3可見：首次抑郁發(fā)作病人的核心診斷癥狀——心境低落的主證為阻滯、激越、精神性焦慮、胃腸道癥狀、性癥狀，其余12項為輔助診斷癥狀；首次抑郁發(fā)作病人核心診斷癥狀——興趣喪失的主證為早醒、睡眠不深、阻滯、性癥狀、全身癥狀、體質量降低、工作興趣降低，其余10項（刪除1項）為輔助診斷癥狀；首次抑郁發(fā)作病人核心診斷癥狀——精力減低的主證為睡眠不深、阻滯、全身癥狀、性癥狀、早醒、體質量降低、工作興趣降低，其余9項（刪除2項）為輔助診斷癥狀。以上核心診斷癥狀集中表現(xiàn)在精神、神經(jīng)以及心理癥狀方面。

3討論

德爾菲法是定性與定量相結合的預測方法，該法通過充分收集專家的知識、經(jīng)驗和分析進行預測。近年來已逐步應用于臨床衛(wèi)生療效研究，成為醫(yī)療循證的重要方法和參考之一。該方法的優(yōu)點在于開放式的問卷可以集思廣益，既可以避免既定思維的束縛，又可以避免會議討論時受權威專家的影響或者因顧慮產(chǎn)生的困擾；缺點在于研究得出的結論可能受調查周期長、專家回答的時間、認真程度以及研究人員的主觀意志加入等諸多因素的影響。本研究通過專家調查對首次抑郁發(fā)作病人核心癥狀的識別和確立，為今后臨床診斷和治療方案的選擇提供更客觀的指導依據(jù)。本文采取德爾菲法，對47位專家的積極程度、權威程度、對核心癥狀診斷相關條目的集中程度及協(xié)調程度進行了3輪調查。參加本研究的人員均為本市精神及神經(jīng)、心理科等科室專家，平均工作時間在10年以上，具有扎實的理論基礎和豐富的實踐經(jīng)驗。專家咨詢表回收率即兩輪專家積極系數(shù)分別為92.17%，94.00%（專家積極系數(shù)不能低于50%的標準）。專家權威程度和協(xié)調程度也較高，也說明專家對指標判斷的把握度較高。許多專家還在問卷內(nèi)容之外給予建議，并補充了擬增加指標，顯示專家對本研究高度關注，對既有的ICD-10診斷標準和指南都提供了更多的臨床補充、數(shù)據(jù)和依據(jù)。

首次單相抑郁發(fā)作病人在心境障礙中約占半數(shù)以上。文獻報道，約有40%的雙相障礙抑郁發(fā)作的病人曾被誤診為單相抑郁，平均誤診時間長達7.5年。只有20%的雙相障礙抑郁發(fā)作的病人在首次發(fā)病時才能被正確診斷。由于目前雙相障礙的早期識別沒有客觀的生物學指標可以運用，因此經(jīng)常被誤診為抑郁發(fā)作或復發(fā)性抑郁。難以區(qū)分雙相障礙抑郁發(fā)作和單相抑郁發(fā)作的主要原因在于雙相障礙抑郁發(fā)作率要高于輕躁狂/躁狂發(fā)作率，同時在抑郁發(fā)作的過程會伴隨閾下輕躁狂癥狀，而這些閾下癥狀容易被忽視。HASLER等提出在眾多的抑郁癥臨床表現(xiàn)中，遲滯性精神運動障礙或激越性精神運動障礙可以作為在臨床或理論研究上區(qū)分抑郁癥不同亞型的重要特征，而且這兩個亞型病人對抗抑郁治療的效果也不盡相同。研究表明，國內(nèi)雙相障礙診斷指標信效度較高，未來研究重點為對雙相障礙中的域下抑郁發(fā)作的鑒別診斷。本次研究對象雖然以門診首次抑郁發(fā)作為主，其核心癥候群也集中在精神（精神性焦慮、阻滯激越）、神經(jīng)（睡眠）、心理（工作興趣）方面，但今后的轉歸或最終診斷為雙相障礙Ⅰ型、Ⅱ型或混合型，仍待進一步研究及隨訪。

近年來，臨床工作者開始強調一些雙相障礙風險預警和提示，如對睡眠或食物的需求量的增加、“灌鉛感”、精神運動性遲滯、精神病性癥狀或病理性自罪、情緒不穩(wěn)、25歲前起病、5次或以上抑郁發(fā)作以及雙相障礙家族史等。多個自評或他評的躁狂/輕躁狂癥狀篩查量表測試，雖然提示易被忽略的閾下輕躁狂癥狀，有助于減少因病史采集不細致所致的漏診，但對于早期識別既往無明確閾下輕躁狂發(fā)作、首次發(fā)作為抑郁的雙相障礙幫助不大；或是根據(jù)臨床特征試圖早期推測病人未來會出現(xiàn)雙相障礙，但不能提供客觀化的生物學標記物，無法對應疾病內(nèi)在的病理生理變化，對于處于抑郁發(fā)作期的雙相障礙早期識別缺乏特異性。

本研究中的首次抑郁發(fā)作病人，包括在門診診斷的輕、中、重亞型的病人，對部分前驅期病人并未加以鑒別，研究表明雙相障礙的前驅期一般從幾周到幾年不等，常見癥狀為易怒、攻擊性、睡眠障礙、多動、焦慮和情緒波動等，這也與本研究的核心癥狀的癥候群表現(xiàn)部分一致。在遺傳學研究方面，5-羥色胺轉運體、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、糖原合成酶激酶-3β等基因多態(tài)性與雙相抑郁障礙和單相抑郁障礙的診斷、預后、治療特點均有關；小腦、前額葉（內(nèi)側/背外側前額葉、眶額葉）、邊緣系統(tǒng)（杏仁核、海馬、扣帶回、島葉）功能特征在抑郁障礙和雙相障礙之間存在差異，有可能作為兩類疾病的區(qū)分指標。因此，早期識別及區(qū)分抑郁發(fā)作和雙相障礙的影像學、生物標記等依據(jù)，對雙相障礙抑郁發(fā)作和抑郁發(fā)作的鑒別及治療，具有重要的臨床價值。各類型準確的鑒別和診斷是阻止心境障礙全面發(fā)展，減少對經(jīng)濟、社會和心理功能的影響，也是臨床療效及康復的關鍵。