神經(jīng)外科清潔手術(shù)患者醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失

向珮瑩，莫澤珣，王 艷，潘澤英，朱會(huì)英，羅愛(ài)武

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

醫(yī)院感染是目前一個(gè)嚴(yán)重的全球性公共問(wèn)題，既影響到發(fā)達(dá)國(guó)家，也影響到資源貧乏的國(guó)家。全球每年有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生感染，使其治療、護(hù)理變得復(fù)雜，也給患者帶來(lái)了原發(fā)病以外的痛苦，影響原發(fā)病的治療效果，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，并且由此產(chǎn)生高額的醫(yī)療費(fèi)用，給患者造成沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國(guó)每年至少有170萬(wàn)患者發(fā)生醫(yī)院感染，每年用于治療醫(yī)院感染的費(fèi)用估計(jì)約98億美元[1]。我國(guó)因醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失每年可達(dá)100億～150億人民幣，其造成的間接經(jīng)濟(jì)損失更是無(wú)法估計(jì)[2]。神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，每年發(fā)生的醫(yī)院感染發(fā)病率約在8.91%～40.50%之間[3-6]，但對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失研究的報(bào)道較少見(jiàn)。因此，對(duì)我院神經(jīng)外科2014年1月—2016年12月行清潔手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行分析，旨在評(píng)估神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失情況，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2014年1月—2016年12月神經(jīng)外科清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口手術(shù))的開(kāi)顱患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)切口類(lèi)型是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)；(2)住院期間行開(kāi)顱手術(shù)；(3)半年內(nèi)未做過(guò)腦部手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段進(jìn)行手術(shù)的患者；(2)死亡或因各種原因提早出院的患者；(3)年齡小于18歲和大于60歲患者。將期間發(fā)生單部位醫(yī)院感染的151例患者作為病例組，采取年齡頻數(shù)匹配的病例對(duì)照方法，在同期未發(fā)生醫(yī)院感染的患者中隨機(jī)抽取相應(yīng)的151例患者作為對(duì)照組。兩組患者年齡段分組如下：18～20歲8例，21～30歲35例，31～40歲31例，41～50歲37例，51～60歲40例。病例組平均年齡為(39.98±12.23)歲，對(duì)照組平均年齡為(40.11±12.32)歲。病例組男性81例，女性70例；對(duì)照組男性80例，女性71例。兩組患者在性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格參照衛(wèi)生部 2001 年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》作為判斷醫(yī)院感染的依據(jù)。

1.3 研究方法 通過(guò)病案系統(tǒng)提取2014—2016年神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的費(fèi)用使用情況，包括住院費(fèi)、治療費(fèi)、放射化驗(yàn)等各項(xiàng)檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)等。從廣州統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)獲取2015年《城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年均工資》為81 171元(因2016年暫未公示，所以本次研究以2015年的標(biāo)準(zhǔn)作為三年的年均工資)，計(jì)算間接經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)本院情況陪人費(fèi)180元/天，患者的伙食費(fèi)30元/天，計(jì)算人均非醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 經(jīng)濟(jì)損失的計(jì)算公式 (1)神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者人均醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失=人均直接經(jīng)濟(jì)損失+人均間接經(jīng)濟(jì)損失；(2)人均直接經(jīng)濟(jì)損失=人均醫(yī)療費(fèi)用+人均非醫(yī)療費(fèi)用；(3)人均間接經(jīng)濟(jì)損失=誤工日(病例組比對(duì)照組多住院的日數(shù))×人均國(guó)民收入/365天。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 將所收集的資料整理后利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咝詣e、基礎(chǔ)疾病等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)提示，住院費(fèi)用和住院日數(shù)屬于偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)描述，病例組和對(duì)照組的比較采用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2014年1月—2016年12月神經(jīng)外科收治患者共801例，其中男性436例，女性365例；年齡18～60歲，平均(41.37±11.64)歲；住院日數(shù)為3～311 d，中位數(shù)為20 d；發(fā)生醫(yī)院感染194例、245例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為24.22%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為30.59%，其中發(fā)生單部位醫(yī)院感染的患者151例，單部位醫(yī)院感染發(fā)病率為18.85%。

2.2 各單部位感染患者住院費(fèi)用和住院日數(shù)比較 感染部位總費(fèi)用(中位數(shù))位居第一的是呼吸系統(tǒng)，其次為泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位和血液系統(tǒng)；住院日數(shù)(中位數(shù))位居第一的是泌尿系統(tǒng)，其次是呼吸系統(tǒng)、手術(shù)部位和血液系統(tǒng)。見(jiàn)表1。

表1各單部位感染患者住院費(fèi)用和住院日數(shù)的比較

Table1Comparison of hospitalization expense and length of hospital stay in patients with each single site infection

感染部位感染例數(shù)(n=151)構(gòu)成比(%)總費(fèi)用中位數(shù)(元)住院日數(shù)中位數(shù)(d)呼吸系統(tǒng)3321．85139778．8035泌尿系統(tǒng)1711．26115605．0042手術(shù)部位9764．24101885．0029血液系統(tǒng)42．6581250．5317

2.3 兩組患者住院費(fèi)用和住院日數(shù)比較 病例組總費(fèi)用中位數(shù)為110 181.00元，對(duì)照組總費(fèi)用為60 398.00元，平均每例患者增加了49 783.00元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.037,P<0.05)。兩組中藥費(fèi)和其他費(fèi)相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其余費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。病例組住院日數(shù)中位數(shù)為30 d，對(duì)照組為18 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.680,P<0.05)。

表2病例組和對(duì)照組各項(xiàng)住院費(fèi)用比較(中位數(shù)，元)

Table2Comparison of each hospitalization expense between case group and control group (median, yuan)

費(fèi)用項(xiàng)目病例組(n=151)對(duì)照組(n=151)中位數(shù)差值ZP特檢費(fèi)6715．505385．871329．63-3．2490．001輸血費(fèi)0．000．000．00-3．935<0．001放射費(fèi)110．0060．0050．00-5．019<0．001西藥費(fèi)35483．2216854．7218628．50-9．396<0．001手術(shù)費(fèi)7812．997065．00747．99-3．726<0．001護(hù)理費(fèi)1033．70487．02546．68-8．433<0．001治療費(fèi)44602．8026263．1818339．62-8．322<0．001檢驗(yàn)費(fèi)4458．001535．002923．00-11．312<0．001床位費(fèi)1690．00910．00780．00-9．423<0．001中藥費(fèi)0．000．000．00- - 其他費(fèi)0．000．000．00- -

2.4 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失 根據(jù)經(jīng)濟(jì)損失的計(jì)算公式可得，人均直接經(jīng)濟(jì)損失49 993元(人均醫(yī)療費(fèi)用49 783元，人均非醫(yī)療費(fèi)用210元)，人均間接經(jīng)濟(jì)損失2 668.64元(人均年工資81 171元/365天×12天)。因此，神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者人均醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失52 661.64元，3年151例醫(yī)院感染患者造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)7 951 907.64元。

3 討論

神經(jīng)外科患者以腦部創(chuàng)傷、腦部腫瘤、腦出血等疾病為主，開(kāi)顱手術(shù)的治療方式已成為解決病患的優(yōu)先選擇方式。但是，開(kāi)顱手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)過(guò)程中將會(huì)破壞人體正常的血腦屏障，給患者帶來(lái)一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的開(kāi)顱患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)單部位感染以手術(shù)部位為主，占64.24%，其次為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。汪能平[7]編寫(xiě)的《醫(yī)院感染病診斷》一書(shū)中提及：醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎是嚴(yán)重的感染性疾病，其發(fā)病率居中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染之首?？梢?jiàn)，對(duì)于神經(jīng)外科來(lái)說(shuō)，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且因?yàn)槭中g(shù)涉及顱腦重要器官，一旦發(fā)生深部感染或器官腔隙感染則多為較重感染，這對(duì)患者日后腦部功能的恢復(fù)，甚至是導(dǎo)致死亡都有密切聯(lián)系[8]。而且醫(yī)院感染的發(fā)生還造成了巨大醫(yī)療費(fèi)用的損失，因此，做好手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制顯得尤為重要。

發(fā)生醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失是巨大的[9]。本組調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道感染患者的平均總費(fèi)用最高，血流感染患者最低，與殷環(huán)等[10]研究結(jié)果不同，文獻(xiàn)中醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)最高的是手術(shù)部位感染，其次是血流感染和下呼吸道感染。但是，呼吸道感染依然是導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的主要組成部分，賈會(huì)學(xué)等[11]對(duì)中國(guó)68所綜合醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行調(diào)查，呼吸道感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失位居第二。因此，下一步的防控重點(diǎn)要關(guān)注呼吸道的管理，尤其是對(duì)使用呼吸機(jī)、有氣管切開(kāi)的患者應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)的使用評(píng)估、吸痰拍背等護(hù)理及無(wú)菌操作。從兩組各項(xiàng)住院費(fèi)用中位數(shù)比較結(jié)果顯示：除中藥費(fèi)和其他費(fèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，總費(fèi)用、特檢費(fèi)、輸血費(fèi)和放射費(fèi)等其余費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。病例組比對(duì)照組的總費(fèi)用中位數(shù)增加了49 783元，與馮瑞[12](感染組比對(duì)照組平均每人多支付 30 300.83元)研究比較總費(fèi)用明顯增多，考慮可能與物價(jià)上漲、通貨膨脹以及調(diào)查時(shí)間和醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素有關(guān)。其中，兩組治療費(fèi)和西藥費(fèi)中位數(shù)比較差值增多幅度較大，與李海峰等[13]研究結(jié)果相同?？紤]主要原因是發(fā)生感染的患者會(huì)比普通患者采取更多的注射、吸痰、物理降溫等治療措施，對(duì)于顱內(nèi)感染的患者還需多次行腰椎穿刺留取腦脊液，明確感染的病原菌。所以，診療操作的增多，治療費(fèi)用也隨之升高。另外，對(duì)于顱內(nèi)感染的患者而言，普通抗菌藥物不能通過(guò)血腦屏障，而且醫(yī)院獲得性感染的病原菌主要為多重耐藥菌或泛耐藥菌，治療難度較大，因此，選用的抗感染治療藥物多為限制級(jí)、特殊使用級(jí)的抗菌藥物。此類(lèi)藥物價(jià)格昂貴，是造成西藥費(fèi)較高的主要原因。

神經(jīng)外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者每發(fā)生1例單部位醫(yī)院感染，造成的直接經(jīng)濟(jì)損失是49 993元，高于其他研究結(jié)果[14-15]。若包括陪人費(fèi)、伙食費(fèi)和誤工費(fèi)，人均醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)52 661.64元，3年151例單部位醫(yī)院感染患者造成的經(jīng)濟(jì)損失共達(dá)7 951 907.64元。部分費(fèi)用目前由患者、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，但在美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療救助服務(wù)中心已經(jīng)停止對(duì)部分醫(yī)院感染引起的疾病付費(fèi)，說(shuō)明原保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是沉重的打擊。我國(guó)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深入，按病種、按人頭付費(fèi)方式是大趨勢(shì)，由感染造成的額外費(fèi)用也將轉(zhuǎn)嫁給患者或醫(yī)院。因此，做好感控工作，對(duì)患者、醫(yī)院都是“雙贏”。

術(shù)后感染的發(fā)生使患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，病例組比對(duì)照組平均住院日數(shù)延長(zhǎng)12 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。從各感染部位患者的平均住院日數(shù)來(lái)看，泌尿系統(tǒng)感染的患者住院時(shí)間最長(zhǎng)。Plowman[16]研究顯示，英國(guó)每年因醫(yī)院感染延長(zhǎng)住院日數(shù)360萬(wàn)床日，將導(dǎo)致約16億歐元的經(jīng)濟(jì)損失?；颊咦≡簳r(shí)間越長(zhǎng)，即暴露于多重耐藥菌較多的醫(yī)院環(huán)境中越久，二重感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。這不僅會(huì)影響患者病情的康復(fù)，同時(shí)還降低了床位周轉(zhuǎn)率，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，使醫(yī)療資源得不到合理的優(yōu)化配置。

本文局限性為：因樣本量有限，未采用1∶1的病例對(duì)照方法選擇對(duì)照組，所以無(wú)法計(jì)算病例組各感染部位導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失(本文只統(tǒng)計(jì)了單部位感染的總費(fèi)用中位數(shù))。在以后的研究中將會(huì)通過(guò)增加樣本量，進(jìn)一步深入研究多個(gè)醫(yī)院感染部位帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，控制或減少醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短低效和無(wú)效的住院日數(shù)，能大幅度提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失，節(jié)約醫(yī)療資源，有利于提高醫(yī)院管理質(zhì)量和適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革的方案。

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