氯己定擦浴降低神經(jīng)外科ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果評(píng)價(jià)

余 紅,楊惠英,劉銀梅

(上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一。有效預(yù)防與治療VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最受關(guān)注的問(wèn)題之一。VAP在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，其可以導(dǎo)致患者ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。國(guó)外研究[1-4]報(bào)道，VAP發(fā)病率為6%～52%或(1.6～52.7)例/1 000機(jī)械通氣日，病死率為14%～50%。VAP導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) 5.4～14.5 d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5 d[3, 5- 6]。本研究針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采取干預(yù)措施，觀察并探討其對(duì)預(yù)防VAP的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院感染數(shù)據(jù)資料來(lái)源于神經(jīng)外科ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；干預(yù)前時(shí)間為2013年1—12月，干預(yù)后第1階段時(shí)間為2014年1—12月，干預(yù)后第2階段為2015年1—12月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：入住神經(jīng)外科ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住神經(jīng)外科ICU前已行機(jī)械通氣超過(guò)48 h及確診VAP、機(jī)械通氣前確診肺炎、氣管插管前有其他部位感染再次行氣管插管、細(xì)胞毒藥物引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少者等。 干預(yù)前后3組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、氣管插管/氣管切開(kāi)方式和入住ICU時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。干預(yù)前后3組患者呼吸機(jī)使用率分別為85.17%、86.52%和86.37%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.469，P=0.177)。

表1 神經(jīng)外科ICU 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 采用氯己定(1.80%～2.20%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒濕巾，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行皮膚擦浴，每天1次。擦浴方法、部位及順序：(1)臉部、脖子和前胸，避免接觸眼睛；(2)右臂及右腋下；(3)左臂及左腋下；(4)會(huì)陰；(5)右腿；(6)左腿，后將患者翻至側(cè)臥；(7)后背；(8)臀部及肛門(mén)。一步使用一片消毒濕巾，不可重復(fù)使用，作用1.5 min，待患者身體自然干燥后，穿著干凈衣服。VAP防控措施按照常規(guī)執(zhí)行，主要包括：床頭抬高30°～45°、氯己定口腔護(hù)理、聲門(mén)下分泌物吸引、深靜脈血栓預(yù)防、消化性潰瘍預(yù)防、每日評(píng)估及早拔管、氣囊壓力保持在20～30 cm H2O、手衛(wèi)生等。干預(yù)前進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)，包括神經(jīng)外科ICU醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等，強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施執(zhí)行內(nèi)容和頻次。感染控制專職人員不定期抽查干預(yù)措施執(zhí)行情況、提問(wèn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋并督促改進(jìn)；定期召開(kāi)醫(yī)院感染持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，將結(jié)果反饋到病區(qū)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行告知、提醒；不定期現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)并反饋，建立有效的監(jiān)督管理體制。

1.2.2 干預(yù)措施依從性觀察方法 對(duì)執(zhí)行皮膚擦浴的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。每位患者皮膚擦浴的執(zhí)行者、執(zhí)行時(shí)間等信息均登記在皮膚擦浴執(zhí)行核查登記表上，由科室護(hù)士長(zhǎng)、感染監(jiān)控護(hù)士監(jiān)督擦浴和登記過(guò)程。

1.2.3 病例監(jiān)測(cè)內(nèi)容 采用上海市感染控制質(zhì)量控制中心統(tǒng)一下發(fā)的ICU前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表，對(duì)入住神經(jīng)外科ICU患者記錄基本資料、原發(fā)疾病、住院時(shí)間、入住ICU時(shí)間、置管時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、醫(yī)院感染發(fā)生情況、預(yù)后和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等指標(biāo)。

1.3 VAP判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：機(jī)械通氣48 h以上，且胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影，無(wú)法以其他原因解釋，如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4 VAP監(jiān)測(cè)方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，按照VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院感染管理專職人員每日對(duì)神經(jīng)外科ICU患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每日查看患者、查閱病歷，對(duì)轉(zhuǎn)出ICU的患者隨診48 h；凡是發(fā)生VAP的病例，均按照要求填寫(xiě)醫(yī)院感染個(gè)案登記表，內(nèi)網(wǎng)上報(bào)至醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 氯己定皮膚擦浴執(zhí)行率 氯己定皮膚擦浴執(zhí)行率由干預(yù)前的0，提高至55.36%(干預(yù)后第1階段)、88.49%(干預(yù)后第2階段)，上升趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(rs=1.00,P<0.001)。

2.2 VAP發(fā)生率 VAP日發(fā)生率由干預(yù)前的9.21‰下降至7.67‰(干預(yù)后第1階段)、4.77‰(干預(yù)后第2階段)，干預(yù)后VAP發(fā)生率下降，與干預(yù)措施執(zhí)行率的推進(jìn)程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(rs=-1.00,P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 氯己定擦浴執(zhí)行率和VAP日發(fā)生率相關(guān)性分析 兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，VAP日發(fā)生率與干預(yù)措施執(zhí)行率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(rs=-1.00,P<0.001)。見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后神經(jīng)外科ICU患者VAP發(fā)生情況

表3神經(jīng)外科ICU氯己定擦浴執(zhí)行率和VAP日發(fā)生率相關(guān)性分析

Table3Correlation between implementation rate of chlorhexidine bathing and incidence of VAP per 1 000 ventilator days in neurosurgical ICU

組別氯己定擦浴執(zhí)行率(%)VAP日發(fā)生率(‰)干預(yù)前0．009．21干預(yù)后第1階段55．367．67干預(yù)后第1階段88．494．77

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開(kāi)并行機(jī)械通氣48 h后，發(fā)生新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立破壞了呼吸道原有的生理功能和防御功能，且危重癥患者自身免疫功能低，機(jī)體更易于發(fā)生感染。

集束化措施干預(yù)VAP的發(fā)生最初由美國(guó)健康研究所提出，具體包括抬高床頭30°～45°、預(yù)防消化性潰瘍、間歇鎮(zhèn)靜與脫管評(píng)估、預(yù)防深靜脈血栓四個(gè)元素[8]。一個(gè)集束化干預(yù)策略通常包括3～6個(gè)元素，每個(gè)元素的可行性、安全性及有效性都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前集束化干預(yù)在國(guó)內(nèi)外已逐步普及[9-11]，各醫(yī)院依據(jù)各執(zhí)行元素的推薦等級(jí)、患者的病情、醫(yī)院環(huán)境條件等進(jìn)行增減，如加入氣囊壓力在20～30 cm H2O、聲門(mén)下分泌物吸引、手衛(wèi)生、口腔護(hù)理等。

本院預(yù)防VAP集束化干預(yù)措施已經(jīng)推行數(shù)年，各ICU均作為常規(guī)防控措施在執(zhí)行，為進(jìn)一步降低VAP發(fā)生率，增加氯己定皮膚擦浴干預(yù)措施，并監(jiān)測(cè)措施執(zhí)行率，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后VAP日發(fā)生率隨措施執(zhí)行率的提高而降低(由干預(yù)前9.21‰ 降低至4.77‰)，下降趨勢(shì)明顯，與Martínez-Reséndez等[12]報(bào)道一致，危重患者氯己定沐浴能夠顯著降低VAP (P=0.036)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 (P<0.001)發(fā)病率。最新的Meta分析[13]也證實(shí)，氯己定沐浴能夠降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.73, 95%CI= 0.57～0.92,I2=0%)。

在ICU環(huán)境和設(shè)備污染的細(xì)菌中，革蘭陰性菌比革蘭陽(yáng)性菌更普遍，且極易造成患者細(xì)菌定植，氯己定沐浴/擦浴可以減少細(xì)菌定植，從而減少隨后與之相關(guān)聯(lián)的設(shè)備污染和設(shè)備相關(guān)的醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低感染發(fā)生率[13]。

本研究所采取的干預(yù)措施可操作性強(qiáng)，反復(fù)強(qiáng)化干預(yù)后執(zhí)行率高，能降低VAP發(fā)病率，進(jìn)而減少患者住院費(fèi)用和天數(shù)，提高其滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。但本干預(yù)研究為單中心前后對(duì)照，由于導(dǎo)致VAP發(fā)生的環(huán)節(jié)較多，研究中可能存在較多的干擾因素，因此，仍需多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Barbier F, Andremont A, Wolff M, et al. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management[J]. Curr Opin Pulm Med, 2013, 19(3): 216-228.

[2] Bassetti M, Taramasso L, Giacobbe DR, et al. Management of ventilator-associated pneumonia: epidemiology, diagnosis and antimicrobial therapy[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(5): 585-596.

[3] Joseph NM, Sistla S, Dutta TK, et al. Ventilator-associated pneumonia: a review[J]. Eur J Intern Med, 2010, 21(5): 360-368.

[4] Shorr AF, Chan CM, Zilberberg MD. Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia[J]. Ther Adv Respir Dis, 2011, 5(2): 121-130.

[5] Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J]. Chest, 2002, 122(6): 2115-2121.

[6] Restrepo MI, Anzueto A, Arroliga AC, et al. Economic burden of ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31(5): 509-515.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) [J].中華內(nèi)科雜志，2013,52(6):524-543.

[8] Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable are they?[J]. Curr Opin Infect Dis, 2009, 22(2): 159-166.

[9] Shitrit P, Meirson M, Mendelson G, et al. Intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in individuals on long-term ventilation by introducing a customized bundle[J]. J Am Geriatr Soc, 2015, 63(10): 2089-2093.

[10] 宋凌霞,張?jiān)伱?盧美玲,等.集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(29):30-33.

[11] 張昌碧,何磊.集束化循證策略對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)的臨床實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(15):1719-1721.

[12] Martínez-Reséndez MF, Garza-González E, Mendoza-Olazaran S, et al. Impact of daily chlorhexidine baths and hand hygiene compliance on nosocomial infection rates in critically ill patients[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(7): 713-717.

[13] Chen W, Cao Q, Li S, et al. Impact of daily bathing with chlorhexidine gluconate on ventilator associated pneumonia in intensive care units: a meta-analysis[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(4): 746-753.