神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除手術(shù)體會

江楠 蔡丹輝 黃敏東 陳曼華 黃嘉斌

【摘要】 目的 總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗， 以便更好的開展該項技術(shù)。 方法 16例采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)的垂體瘤患者， 分析其手術(shù)情況及效果， 總結(jié)該術(shù)式的經(jīng)驗體會。結(jié)果 16例手術(shù)病例中， 腫瘤全切15例， 全切率94%。全切的患者中， 2例生長激素腺瘤和2例泌乳素腺瘤術(shù)后隨訪， 激素均降至正常。無腦脊液漏15例， 出現(xiàn)腦脊液漏1例， 保守治療痊愈。無顱內(nèi)感染病例。手術(shù)效果滿意。結(jié)論 經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)對神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗要求較高， 該術(shù)式微創(chuàng)， 手術(shù)全切率高， 效果好， 并發(fā)癥少， 是垂體腺瘤首選手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶入路；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.017

【Abstract】 Objective To summarize the surgical experience of neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection， so as to develop this technique. Methods The surgical situation and effect of 16 pituitary adenoma patients treated with endoscopic transsphenoidal pituitary adenoma was analyzed， and the experience was summarized. Results Of the 16 surgical cases， 15 were completely resected and the total resection rate was 94%. Of the patients with totally resection there were 2 cases of growth hormone adenoma and 2 cases of prolactinoma were followed up， and the hormones were all reduced to normal. There were 15 cases of non-cerebrospinal fluid leaks， and 1 case of cerebrospinal fluid leakage. They were cured after conservative treatment. No case of intracranial infection， adn the effect of the operation is satisfactory. Conclusion Transsphenoidal pituitary adenoma resection requires higher neuroendoscopic techniques and surgical experience. The minimally invasive surgery contains high total resection rate， good effect and fewer complications. It is the first choice for pituitary adenomas.

【Key words】 Neuroendoscopy； Pituitary adenoma； Transsphenoidal； Clinical efficacy

垂體腺瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤， 發(fā)病率居原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的第三位， 約占10%～15%[1]。經(jīng)鼻蝶入路適合于絕大多數(shù)垂體腺瘤的手術(shù)切除。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、器械的不斷發(fā)展， 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)越來越成熟， 已經(jīng)成為垂體瘤手術(shù)的首選術(shù)式[2]。回顧性分析本院神經(jīng)外科2016年6月～2017年6月采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤共16例， 總結(jié)經(jīng)驗體會， 以更好的開展此項工作。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月本院神經(jīng)外科收治的16例采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)的垂體瘤患者作為研究對象， 其中， 男9例， 女7例， 年齡22～79歲， 平均年齡46歲。臨床癥狀：頭暈頭痛 12例， 視力下降8例， 月經(jīng)不規(guī)則或者停經(jīng)2例， 容貌改變3例。垂體大腺瘤13例， 垂體巨大腺瘤3例。

1. 2 手術(shù)方法 采用單鼻孔入路14例， 采用雙鼻孔入路

2例。手術(shù)設(shè)備為Karl Storze全高清神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)， 配備0°鏡和30°鏡， 經(jīng)鼻蝶顱底手術(shù)全套手術(shù)器械。氣管插管全身麻醉下， 平臥位， 床頭抬高30°， 頭部向右傾斜15°偏向術(shù)者。單鼻孔入路者采用右側(cè)鼻孔進入。腎上腺素生理鹽水棉片擴充鼻道并收斂鼻腔黏膜。通常于中鼻甲相對鼻中隔黏膜隆起處做長約1.5 cm黏膜切口， 分離右側(cè)黏膜至蝶竇前壁， 稍向外側(cè)剝離至蝶竇開口處。近鼻中隔根部向左側(cè)骨折骨性鼻中隔， 咬除犁狀骨根部。剝離左側(cè)鼻中隔黏膜至左側(cè)蝶竇開口處。置入鼻窺器顯露雙側(cè)蝶竇開口間蝶竇前壁， 咬除蝶竇前壁約2.0 cm×1.5 cm， 咬除蝶竇縱隔， 去除蝶竇黏膜顯露鞍底。以雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈隆起定位鞍底， 磨除鞍底骨質(zhì)（1.0～1.5）cm×（1.0～1.5）cm， 細針穿刺排除血管性病變后， “十”字切開鞍底硬膜， 顯露腫瘤。根據(jù)腫瘤性狀， 盡可能采用假包膜外切除技術(shù)。如腫瘤質(zhì)地偏軟， 則分別用垂體刮匙、取瘤鉗、吸引器分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序為先左右海綿竇壁兩側(cè)， 再下方， 最后腫瘤上方， 避免鞍隔過快塌陷影響腫瘤切除。腫瘤切除滿意后， 用明膠海綿或者止血紗布填塞止血。視術(shù)中腦脊液漏情況決定鞍底修補方式。如為低流量腦脊液漏， 通常用明膠海綿、人工硬膜、生物蛋白膠修補；如腦脊液漏嚴重， 則取臍周肌肉筋膜填塞， 加用帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補[3]， 鼻腔不填塞。雙側(cè)鼻腔入路于左側(cè)鼻中隔黏膜根部作長約1 cm切口， 允許器械由左側(cè)鼻腔進入術(shù)區(qū)， 余同單鼻孔入路操作。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療， 并予氫化可的松100 mg， 2次/d， 3 d后減量。所有術(shù)后患者均復(fù)查激素水平， 視甲狀腺功能、皮質(zhì)醇情況， 必要時給予相應(yīng)激素替代治療。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏， 經(jīng)臥床、加強營養(yǎng)支持治療后痊愈。無術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染病例。術(shù)后患者均復(fù)查垂體磁共振平掃+增強， 提示腫瘤全切除15例， 全切率94%。無腦脊液漏患者術(shù)后6 d出院， 出院后囑患者內(nèi)分泌科門診隨訪。未能全切部分殘留的1例為侵襲性泌乳素腺瘤， 術(shù)后激素水平仍高， 予行伽瑪?shù)吨委煟?目前仍在隨訪中。全切的患者中， 2例生長激素腺瘤、2例泌乳素腺瘤術(shù)后內(nèi)分泌科隨訪復(fù)查， 激素水平均降至正常。

3 討論

經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是垂體腺瘤手術(shù)的標準術(shù)式， 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)因其視野廣闊、死角少、可以抵近觀察和操作等優(yōu)勢， 越來越普遍的應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶垂體瘤治療中， 并從大的神經(jīng)外科中心逐漸向基層醫(yī)院普及。但是開展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一項需要長期堅持的艱辛的工作。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)需要配置全套神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)和經(jīng)顱底內(nèi)鏡手術(shù)器械， 需要科室和醫(yī)院層面的大力支持。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不同于已經(jīng)普及的顯微神經(jīng)外科技術(shù)， 它是一種手眼分離的操作技術(shù)， 需要在掌握顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)上， 進行專門的培訓(xùn)并經(jīng)歷長期的訓(xùn)練， 才能熟悉并掌握。垂體瘤位置深， 入路經(jīng)由狹長的鼻腔通道、蝶竇、鞍底進入， 操作空間狹小， 重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)密集， 對內(nèi)鏡下操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗要求更高， 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長[4]。而普通三甲醫(yī)院面臨的問題主要是病源的問題， 在垂體瘤手術(shù)例數(shù)不多的情況下， 如何保持技術(shù)的進步和良好的狀態(tài)。經(jīng)常性的參加內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)班， 建立神經(jīng)內(nèi)鏡操作訓(xùn)練實驗室是行之有效的措施。對于常見的高血壓腦出血， 平時開展神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)， 可以促進內(nèi)鏡技術(shù)不斷的進步， 縮短學(xué)習(xí)曲線。

經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)目前常用有單鼻孔和雙鼻孔兩種入路。單鼻孔入路因其不破壞另一側(cè)鼻道的黏膜完整性， 保留其解剖結(jié)構(gòu)而更為微創(chuàng)， 術(shù)后鼻腔并發(fā)癥更少。但是對于體積較大、供血豐富、向鞍上或者海綿竇侵襲性生長的腫瘤， 單鼻孔入路操作較為困難。此時采用雙鼻孔入路， 有利于應(yīng)用雙人四手技術(shù)[5]， 可以應(yīng)付術(shù)中各種復(fù)雜的情況， 手術(shù)更安全， 更高效。在該組16例手術(shù)患者中， 單鼻孔入路14例， 腫瘤直徑均≤3 cm；雙鼻孔入路 2例， 直徑均>3 cm， 都順利完成手術(shù)切除。所以， 采用單鼻孔或者雙鼻孔入路需要根據(jù)腫瘤的具體情況決定。通常情況下， 腫瘤直徑≤3 cm和>3 cm是重要參考值， 再結(jié)合腫瘤的侵襲性及血供情況、質(zhì)地等決定何種入路。

手術(shù)通道建立以后， 常規(guī)穿刺腫瘤排除血管性病變， 剪開硬膜， 顯露腫瘤組織。腫瘤的切除需遵循一定的順序， 通常是按照雙側(cè)海綿竇壁、鞍底下方， 最后鞍隔、鞍上的順序切除。這樣把鞍隔、鞍上部位的腫瘤放在最后切除， 可以最大程度的避免鞍隔蛛網(wǎng)膜過早塌陷， 影響手術(shù)切除[6]。理想情況下， 把鞍內(nèi)的腫瘤切除后， 如果腫瘤質(zhì)地軟， 鞍隔及上方的腫瘤塌陷后進入手術(shù)野， 可以順利切除。術(shù)中如果出現(xiàn)鞍隔上蛛網(wǎng)膜過早塌陷， 遮擋手術(shù)野， 則用小棉片頂起塌陷的蛛網(wǎng)膜， 獲得手術(shù)操作空間后， 繼續(xù)鞍內(nèi)、鞍隔部位腫瘤的切除， 最后再切除突向鞍隔上方的腫瘤。本組病例按照上述的切除順序切除腫瘤， 15例腫瘤獲得了全切除。

鞍內(nèi)操作空間狹小， 重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密集， 為保護正常的重要結(jié)構(gòu)， 跟顯微神經(jīng)外科手術(shù)一樣， 內(nèi)鏡垂體瘤切除也遵循“瘤內(nèi)切除減容， 獲取手術(shù)操作空間”的原則[7-13]。如果腫瘤質(zhì)地偏軟， 通常先行瘤內(nèi)分塊切除， 使用吸引器、刮匙、取瘤鉗于瘤內(nèi)切除腫瘤， 縮小腫瘤體積。待腫瘤體積縮小后， 有足夠的操作空間， 再采用“假包膜外分離技術(shù)”[14]， 從腫瘤的周邊假包膜外輕柔分離腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的粘連， 逐漸游離腫瘤， 最終完整切除。相對于分塊切除的手術(shù)策略， “假包膜外分離技術(shù)”切除腫瘤， 能保證腫瘤切除不遺漏， 提高全切率， 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率， 從而達到更好的療效。對于有分泌功能的垂體腺瘤， 手術(shù)的目標是爭取激素治愈， 全切除腫瘤是達到上述目標的前提， 所以， 對于功能性腺瘤， “假包膜外分離技術(shù)”顯得更為重要。本組病例全部采用該技術(shù)進行切除， 15例達到了腫瘤全切除。5例功能性腺瘤中， 2 例泌乳素腺瘤和2例生長激素腺瘤術(shù)后達到了激素治愈，1例行大部切除的泌乳素腺瘤， 為藥物治療無效的侵襲性生長腺瘤， 腫瘤突入鞍上三腦室底， 質(zhì)地硬， 粘連緊， 全切困難， 術(shù)后殘留腫瘤行伽瑪?shù)吨委煟?目前激素水平還在隨訪當中。

術(shù)中腦脊液漏， 鞍底修補是經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除必須面對的一個難題， 掌握鞍底修補技術(shù)為順利開展經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)提供安全保障和后盾。垂體瘤手術(shù)中， 可以無腦脊液漏， 出現(xiàn)腦脊液漏可以是低流量的， 也可以是蛛網(wǎng)膜下腔開放廣泛的高流量漏， 根據(jù)術(shù)中不同的情況， 采用相應(yīng)不同的方法修補鞍底。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確腦脊液漏， 則術(shù)腔止血確切后， 修剪一大小形狀跟鞍底開窗相一致的明膠海綿， 置入硬膜下作為支撐， 然后用生物蛋白膠封閉鞍底即可。如果術(shù)中有低流量腦脊液漏或者可疑腦脊液漏患者， 除了用明膠海綿置入硬膜下作為支撐， 再修剪一塊比鞍底硬膜開窗稍大的人工硬膜補片， 置入鞍底硬膜外骨窗下， 最外面用生物蛋白膠封閉鞍底。如果術(shù)中出現(xiàn)或者術(shù)前預(yù)計較大幾率出現(xiàn)高流量腦脊液漏者， 則于臍周取脂肪肌肉團塊， 填塞瘺口及鞍內(nèi)， 再取人工硬膜補片置于鞍底硬膜外作為支撐， 最后行鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補滿意后[15]， 生物蛋白膠封閉黏膜瓣。本組患者術(shù)中無腦脊液漏3例， 術(shù)中出現(xiàn)低流量腦脊液漏12例， 高流量腦脊液漏1例。按上述方法分別進行鞍底修補， 除1例術(shù)中出現(xiàn)低流量腦脊液漏患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏， 經(jīng)保守治療痊愈外， 余均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏， 所有患者均無顱內(nèi)感染、氣顱等并發(fā)癥， 修補效果滿意。

綜上所述， 具備嫻熟的內(nèi)鏡下操作技術(shù)， 熟悉鼻腔、蝶竇、鞍底鞍內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)， 規(guī)范的手術(shù)流程， 遵循一定的腫瘤切除順序和方法， 可靠的鞍底修補技術(shù)， 是開展神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)的重要保障， 該術(shù)式微創(chuàng)， 手術(shù)全切率高、效果好、并發(fā)癥少， 是垂體腺瘤手術(shù)首選的理想術(shù)式。今后， 作者將在已經(jīng)克服經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除學(xué)習(xí)曲線的基礎(chǔ)上， 積極努力開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)， 不斷提高內(nèi)鏡操作技術(shù)， 積累內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗， 為患者提供更好的服務(wù)。

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[收稿日期：2017-12-22]