應(yīng)用自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療重度三尖瓣關(guān)閉不全

朱伯衛(wèi) 陳凱明 賴鋒華 劉浪 林世廷 陳澤科

【摘要】 目的 分析應(yīng)用自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療重度三尖瓣關(guān)閉不全的效果。方法 60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者， 均展開自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療， 觀察患者的手術(shù)情況， 并對比患者治療前及術(shù)后1年Tei指數(shù)、肺動脈收縮壓（PASP）以及右心房變化情況。結(jié)果 60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者均順利完成手術(shù)， 無死亡病例， 手術(shù)后通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)， 存在三尖瓣輕度關(guān)閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關(guān)閉不全患者9例， 占比為15.00%。60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后1年的Tei指數(shù)、PASP和右心房與治療前比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.56、12.10、11.76， P<0.05）。結(jié)論 重度三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)用自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療的臨床療效可觀， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 重度三尖瓣關(guān)閉不全；自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉；人工瓣環(huán)成形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.005

【Abstract】 Objective To analyze the effect of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet combined with artificial valve annuloplasty in the treatment of severe tricuspid insufficiency. Methods A total of 60 severe tricuspid insufficiency patients all treated with autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty， and their surgical condition was observed. The changes of Tei index， pulmonary artery systolic pressure （PASP） and right atrium before treatment and after 1 year of treatment was compared. Results 60 cases of severe tricuspid insufficiency were all successfully completed， and no death case was found. After operation， ultrasound examination revealed that there were 7 patients with mild tricuspid regurgitation， accounting for 11.67%， and 9 patients with minim tricuspid regurgitation， accounting for 15.00%. The difference in Tei index， PASP and right atrium of 60 patients with severe tricuspid insufficiency in postoperative 1 year was statistically significant， comparing with before treatment （t=16.56， 12.10， 11.76， P<0.05）. Conclusion Combination of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty shows considerable clinical effect in the treatment of severe tricuspid insufficiency. It is worthy of promotion.

【Key words】 Severe tricuspid insufficiency； Autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet； Artificial valve annuloplasty

三尖瓣關(guān)閉不全常繼發(fā)于二尖瓣或主動脈瓣疾病， 其原因多為肺動脈高壓或右心室腔擴(kuò)大引起的功能性三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大引起， 少數(shù)病人同時合并三尖瓣風(fēng)濕性改變（器質(zhì)性）。 三尖瓣成形術(shù)并發(fā)癥少， 患者死亡幾率低， 是臨床對三尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)行治療較為常用的措施[1， 2]。但是針對重度三尖瓣關(guān)閉不全患者而言， 實施三尖瓣成形術(shù)治療難度極大， 且患者術(shù)后仍然可能有三尖瓣關(guān)閉不全及殘余反流的情況， 提升二次手術(shù)的幾率[3]。本文主要分析自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形在重度三尖瓣關(guān)閉不全治療中的應(yīng)用效果， 旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考， 其詳細(xì)研究內(nèi)容見正文所描述。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究的觀察對象為本院2014年6月～2016年5月收治的重度三尖瓣關(guān)閉不全患者60例， 其中男39例， 女21例；平均年齡（41.62±2.58）歲；平均體質(zhì)量（58.63±1.76）kg；根據(jù)心功能分級：Ⅱ級患者23例， Ⅲ級患者27例， Ⅳ級患者10例；并發(fā)癥：14例患者術(shù)前合并高血壓， 5例患者合并糖尿病， 3例患者合并冠心病， 29例患者合并心房顫動， 9例患者術(shù)前未存在合并癥。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)， 所有患者知情同意。

1. 2 方法 60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者均實施自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療。開展手術(shù)治療前， 應(yīng)當(dāng)將超聲檢查工作完善， 對三尖瓣關(guān)閉不全程度、人工成形環(huán)大小、前隔交界至前后交界距離進(jìn)行確定， 明確前葉中點瓣環(huán)至前隔葉對面中點距離。于正中胸骨位置將主動脈切開， 在上腔靜脈、下腔靜脈中插管， 將體外循環(huán)建立， 待患者的心臟停博以后， 將手術(shù)切口取于右心房平行于房室溝位置， 完成二尖瓣替換或主動脈替換操作以后， 若發(fā)現(xiàn)有粘連問題存在， 應(yīng)當(dāng)將三尖瓣瓣葉粘連分離。對三尖瓣最寬部位的距離進(jìn)行測量， 從前隔交界處沿著三尖瓣前葉瓣環(huán)附著部位切開， 直至前后葉交界， 完成測量工作。取自體心包片， 依據(jù)測量所獲數(shù)據(jù)將其修剪為橢圓形， 分別從前隔與前后交界用6-0 prolene線向三尖瓣中間進(jìn)行連續(xù)縫合， 在中點部位打結(jié)， 自體心包片應(yīng)當(dāng)位于前葉和三尖瓣環(huán)之間， 將瓣葉面積增加， 并且對前葉和后葉、隔葉對合具有促進(jìn)作用。使用三尖瓣測瓣器進(jìn)行測量， 同時依據(jù)手術(shù)前超聲檢查結(jié)果對適合的人工成形環(huán)進(jìn)行選擇， 通常選用的人工成形環(huán)較測量號碼小1號， 行間斷“U”狀縫合操作， 并且將成形環(huán)置入。以注水的方式對是否有關(guān)閉不全情況存在進(jìn)行判斷。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析所有重度三尖瓣關(guān)閉不全患者的手術(shù)情況。觀察統(tǒng)計患者治療前與術(shù)后1年的Tei指數(shù)、PASP、右心房情況， 并作比較。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者均順利完成手術(shù)， 無死亡病例， 手術(shù)后通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)， 存在三尖瓣輕度關(guān)閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關(guān)閉不全患者9例， 占比為15.00%。

2. 2 60例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后1年的Tei指數(shù)、PASP和右心房與治療前比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

三尖瓣瓣環(huán)受風(fēng)濕性病變的影響， 使得其瓣環(huán)結(jié)構(gòu)與完整性明顯減弱， 同時風(fēng)濕性病變可誘發(fā)三尖瓣瓣葉出現(xiàn)瓣葉增厚、瓣葉攣縮、瓣葉交界粘連等器質(zhì)性病變[4]。上述改變均可能為三尖瓣風(fēng)濕性改變特征， 同時可能由于三尖瓣長時間壓力或者容量負(fù)荷的作用， 而誘發(fā)瓣葉出現(xiàn)非特異性病理改變。目前臨床在擴(kuò)張三尖瓣瓣環(huán)中的手術(shù)方式較多， 臨床中相關(guān)研究表明[5]， 相較于其他成形技術(shù)而言， 人工瓣環(huán)三尖瓣成形術(shù)具有更為理想的臨床療效， 但是患者接受該術(shù)式治療以后， 早期有25%左右的患者存在中度關(guān)閉不全或重度關(guān)閉不全的情況。術(shù)后關(guān)閉不全或者持續(xù)右心功能不全可以將疾病治療的難度提升， 同時對患者的生存質(zhì)量及生存率均存在影響， 且可將二次手術(shù)的難度及死亡率提升[6]。

自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療可以針對三尖瓣關(guān)閉不全且有瓣環(huán)擴(kuò)張問題存在的患者， 通過人工成形環(huán)， 將三尖瓣前隔交界至后隔交界減小， 對瓣葉對合發(fā)揮促進(jìn)作用， 且對瓣環(huán)遠(yuǎn)期擴(kuò)張可有效預(yù)防[7]；該項治療措施采用自體心包將三尖瓣前葉擴(kuò)大， 對其自身抗反流作用給予保留， 對三尖瓣各葉足夠的空間對合給予保證， 使得對合面與瓣環(huán)平面相接近， 雖然仍然有瓣葉牽拉的問題存在， 但是其可以明顯改善關(guān)閉不全的問題。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)， 選擇軟性成形環(huán)作為人工瓣環(huán)效果更好， 由于正常的三尖瓣環(huán)未在同一平面中， 軟性成形環(huán)可以對三尖瓣解剖形狀給予保證[8， 9]。此外三尖瓣成形環(huán)型號的選擇有重要作用， 術(shù)者應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況對瓣環(huán)的大小進(jìn)行選擇， 以保證手術(shù)治療的效果。

本次研究中， 患者術(shù)后1年的Tei指數(shù)、PASP、右心房均明顯優(yōu)于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；存在三尖瓣輕度關(guān)閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關(guān)閉不全患者9例， 占比為15.00%， 所有患者的手術(shù)均順利完成并且出院。

綜上所述， 重度三尖瓣關(guān)閉不全患者實施自體心包擴(kuò)大三尖瓣前葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形治療， 可以將患者的右心房與肺動脈壓力改善， 將患者右心室Tei指數(shù)降低， 有顯著的應(yīng)用效果， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 付金濤， 陳慶良， 徐棟， 等. 三尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療合并右心衰竭的中重度三尖瓣關(guān)閉不全的效果分析. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（18）：1396-1400.

[2] 李志， 何勇. 中-重度功能性三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣置換與三尖瓣成形的臨床治療效果比較. 嶺南心血管病雜志， 2015， 21（2）：214-216.

[3] 蘇潔， 程蕊， 張金洲， 等. 中-重度功能性三尖瓣關(guān)閉不全瓣膜置換與成形手術(shù)近遠(yuǎn)期效果的比較研究. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2012， 6（22）：7066-7069.

[4] 傅曉曉， 陳林， 王學(xué)鋒， 等. 風(fēng)濕性心臟病繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全患者血清BNP、sST2蛋白水平的變化. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2015， 37（21）：2186-2189.

[5] 葛振偉， 程兆云， 王保才， 等. 功能性三尖瓣關(guān)閉不全不同成形方法的中遠(yuǎn)期效果觀察. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 33（6）：492-496.

[6] 郭龍輝， 張競超， 滑少華， 等. 應(yīng)用MC3瓣膜成形環(huán)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全效果評價. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（30）：2465-2468.

[7] 項應(yīng)明， 涂韶松， 章響艷. 三尖瓣成形環(huán)差異化縫合治療中重度三尖瓣關(guān)閉不全40例. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2015， 38（8）：601-602.

[8] 劉英軍. 左心瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)治療三尖瓣功能性關(guān)閉不全的療效分析. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2017， 23（5）：670-672.

[9] 佟明匯， 史藝， 劉燊， 等. 左心瓣膜替換術(shù)后三尖瓣功能性關(guān)閉不全患者外科再次手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后分析. 中國循環(huán)雜志， 2016， 31（4）：376-380.

[收稿日期：2018-01-25]