“T”形支架技術輔助彈簧圈栓塞PICA延髓段破裂夾層動脈瘤合并同側遠端VA夾層1例報道

陳三送，李真保，程禮敏，方興根，狄廣福，邵雪非，劉佳強，趙心同，吳德剛

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院 形態(tài)實驗中心，安徽 蕪湖 241002)

1 病例資料

患者胡某，男，57歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴一過性意識障礙20 h余”于2013年7月13日由外院轉入弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科。當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于四腦室、外側裂池(圖1)。入院查體：嗜睡，GCS評分E3V4M6，Hunt-hess Ⅱ級，呼喚睜眼，對答基本切題，雙側瞳孔等大直徑約3 mm，光反應存在，頸抵抗，四肢遵囑活動，腦膜刺激征陽性。頭顱CTA示：左側小腦后下動脈(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)近端夾層動脈瘤伴同側遠端椎動脈夾層(圖2)。

患者全腦血管造影見左側小腦后下動脈延髓段寬頸夾層動脈瘤，動脈瘤呈囊狀，瘤體直徑4.2 mm，瘤長6.2 mm，瘤體厚3.1 mm，瘤體不規(guī)則，同時見左椎動脈夾層，位于左側小腦后下動脈起始部以遠，受累血管約6 mm，受累血管最大直徑約5 mm(圖3)。嘗試行支架輔助彈簧圈動脈瘤栓塞治療。先經(jīng)右側椎動脈超選左側小腦后下動脈，并用球囊輔助，由于血管過于迂曲，超選失敗(圖4)，遂改經(jīng)左側椎動脈采用“T”形支架技術治療。先用微導管超選到左側小腦后下動脈夾層動脈瘤遠端血管，經(jīng)導絲交換技術將select plus支架導管導入到小腦后下動脈，導入enterprise4.5 mm/14 mm支架，覆蓋動脈瘤，支架近端設定于PICA起始部，再用微導管超選到動脈瘤內，填入5枚彈簧圈再釋放支架，造影提示動脈瘤基本不顯影，載瘤動脈通暢。再將select plus支架導管導入椎動脈，導入enterprise 4.5 mm/22 mm支架2枚，覆蓋椎動脈夾層，造影提示造影劑明顯滯留(圖5)。術后予以抗血小板聚集、預防血管痙攣等治療，患者恢復良好，神志清楚，四肢活動正常，改良Rankin評分：1分，GOS預后評分：5分，無遺留神經(jīng)功能障礙。

術后3個月、12個月行腦血管造影復查，提示左側小腦后下動脈血流通暢，動脈瘤完全不顯影，同側椎動脈夾層消失，血管形態(tài)正常。Dyna CT顯示支架展開良好，無支架內血栓形成、移位及狹窄(圖6)。術后患者隨訪至今已4年，生活完全自理，恢復正常勞動能力，無遺留神經(jīng)功能障礙。

頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要位于四腦室、側裂池。

圖1 入院頭顱CT

CTA示左側小腦后下動脈近端夾層動脈瘤伴同側椎動脈夾層(箭頭所示)。

圖2 入院腦動脈CTA

a.左側椎動脈側位造影，示左側PICA延髓段夾層動脈瘤及同側VA夾層;b.為三維成像顯示動脈瘤;c.為右側VA正位造影;d.為右側VA側位造影。

圖3 雙側椎動脈造影

a.判斷PICA起始部寬頸動脈瘤為責任動脈瘤，伴有同側VA夾層;b.手術方案一，自右側VA超選至左側PICA，并用支架輔助栓塞;c.微導絲自右側VA向左側PICA超選，血管迂曲，超選失敗;d.利用球囊輔助自右側VA向左側PICA超選，超選失敗。

圖4 手術方案一

a.手術方案二，自左側VA超選至PICA，支架輔助彈簧圈栓塞破裂PICA寬頸動脈瘤，同時支架治療同側VA夾層;b.支架導管超選至PICA遠端;c.微導管超選至PICA動脈瘤;d.PICA內支架半釋放，彈簧圈栓塞動脈瘤;e.支架近端錨定于PICA起始部，待動脈瘤不顯影，完全釋放支架(黑色箭頭所示);f.支架導管超選至左側VA，釋放第1枚支架覆蓋VA夾層;g.釋放第2枚支架覆蓋VA夾層；h.造影示PICA動脈瘤基本不顯影，VA夾層造影劑明顯滯留。

圖5 手術方案二

2 討論

椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈的情況并不多見，但處理非常棘手，治療的關鍵在于保證PICA的血流通暢[1 ]。外科主要采用動脈瘤孤立術加枕動脈-PICA旁路搭橋術或雙側PICA旁路搭橋方式。但由于解剖關系，術中容易造成椎動脈穿支及后組顱神經(jīng)損傷[2]，造成嚴重不良后果。

a～c.術后即刻；d～f.術后3個月；g～i:術后12個月。術后3個月、術后12個月復查腦血管造影示：左側PICA血流通暢，動脈瘤完全不顯影，同側VA夾層消失，血管形態(tài)正常。Dyna CT顯示支架展開良好，無支架內血栓形成及狹窄。

圖6 術后即刻及復查腦血管造影

既往研究表明，對于VA夾層累及PICA起始部，行VA夾層動脈瘤孤立術是減少夾層動脈瘤復發(fā)最確切的方法[3]。但術前必須對VA血流情況進行評估，不適用于患者VA優(yōu)勢供血或是健側VA不能足夠代償患者供血的情況。何川等人報道根據(jù)受累 PICA與VA夾層動脈瘤的位置關系，血管內治療策略可分為 PICA-VA順行支架技術、PICA-VA逆行支架技術和雙向雙導管技術[4]。筆者報道的該病例類似于上述第一種情況，PICA位于VA夾層近端，但不同的是受累VA僅為夾層，且VA夾層并非完全累及 PICA起始部，而是合并 PICA延髓段夾層動脈瘤，按文獻報告可采取順行支架技術，但本例如單純采用順行支架技術，支架通過同側VA至 PICA，一是對 PICA遠端的VA夾層起不到保護作用，二是支架導管通過同側VA超選至同側 PICA，夾角太大，超選困難。故該病例初步設計手術思路：即支架導管通過對側VA逆行超選至左側 PICA，對VA夾層及 PICA夾層動脈瘤同時進行保護，同時利用彈簧圈對PICA夾層動脈瘤進行栓塞。但由于血管迂曲，支架導管超選失敗，利用球囊輔助仍不成功。故設計第二種手術方案，即支架導管自同側VA超選至 PICA，將支架近端精確預置于PICA起始部，遠端置于PICA內，同時輔助彈簧圈栓塞破裂 PICA夾層動脈瘤，再利用雙支架保護遠端VA夾層，至此，VA內支架與 PICA內支架構成“T”字形。手術按照預期方案順利完成，術后即刻造影示PICA夾層動脈瘤基本不顯影，同側VA夾層造影劑明顯滯留。

“T”形支架技術在本例治療前國內外尚無報道。一定程度上講，“T”形支架技術由“Y”形支架技術改良而來。2004年，Chow等[10]首次報道利用“Y”形支架技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤[11]。但“Y”形支架技術仍然存在很多缺陷：一是在使用交叉“Y”形技術時，容易導致第1枚支架移位。二是選用的第1枚支架為網(wǎng)孔較大的支架或開環(huán)支架，容易導致支架打開不完全且較小彈簧圈易突入載瘤動脈內?！癟”形支架技術改良在于：兩枚支架相接但不重疊，呈“T”形排列。最大的優(yōu)勢在于避免兩枚支架重疊導致的血栓形成風險。另外，不需要采用網(wǎng)孔穿越技術，避免了支架移位和突向動脈瘤內的風險。其次，第1枚支架可以選擇密網(wǎng)孔支架，提高致密栓塞率。然而，“T”形支架技術對于術者操作技術要求更高，第2枚支架的放置必須十分準確，避免支架釋放過遠或過近[12]。本病例中將1枚Enterprise支架置入PICA內，近端預置于PICA起始部稍突向 VA內，待其完全打開后能剛好錨定于 PICA起始部，或是通過同側 VA支架打開后將其推向 PICA起始部，致使其錨定在 PICA開口處不至于突入 PICA內。本病例利用“T”形支架技術取得了良好的治療效果，術后3個月、術后12個月復查造影示支架打開良好，無支架狹窄、移位及支架內血栓形成。該病例“T”形支架技術的成功運用體現(xiàn)了血管內介入治療的靈活性與創(chuàng)新性，同時也為今后治療此類血管性疾病提供了新的思路。

【參考文獻】

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