胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤伴肝轉(zhuǎn)移一例

鄭星瀘，秀玲

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT），發(fā)病率低，極少轉(zhuǎn)移。本院接收1例患者，3年前于本院腫瘤切除手術(shù)，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，報(bào)道如下。

1 病例

患者女，38歲，進(jìn)食后上腹部飽脹不適，自覺上腹部有腫塊。入院行腹部增強(qiáng)CT，提示“右中上腹巨大占位伴胰頭受壓、胰管擴(kuò)張；消化道來源間質(zhì)瘤可能大”；實(shí)驗(yàn)室檢查血液糖類抗原 125（CA125）+癌胚抗原（CEA）+糖類抗原CA199無異常?；颊哂?014年3月行胰頭十二指腸切除術(shù)。肉眼觀察胰頭處見有巨大腫塊，粘連十二指腸，直徑約12 cm；切面部分灰白，部分暗紅，實(shí)性，切面質(zhì)軟，部分區(qū)有包膜。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞近圓形，顯示輕度異型，核分裂少見，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，腫瘤細(xì)胞圍繞血管，似乳頭結(jié)構(gòu)（圖1），遠(yuǎn)離血管處腫瘤細(xì)胞變性。免疫組化：PR、Vimentin、-catenin（圖 2）、CD56、Syn、CD10 均陽性，CK7、ER、CK20、CD117、CD34、EMA、WT-1、CgA均陰性，Ki-67約5%陽性。經(jīng)過本院病理科及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科一致診斷為（胰頭）胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。隨訪3年，增強(qiáng)CT顯示肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，最大者位于Ⅷ段徑約 60 mm，呈囊實(shí)性。實(shí)驗(yàn)室檢查CA125+CEA+A199均無異常?；颊哂?017年7月行超聲引導(dǎo)下右肝占位穿刺活檢。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞一致，偏小，溫和，可見核內(nèi)包含體和透明小體；免疫組化CD10、Syn、-catenin強(qiáng)陽性，CK灶區(qū)弱陽性，最后結(jié)果診斷為（肝穿刺標(biāo)本）胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤轉(zhuǎn)移。

圖1 腫瘤異型較小，胞質(zhì)嗜酸性，腫瘤細(xì)胞圍繞血管，似乳頭結(jié)構(gòu)（HE，×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞核漿彌漫表達(dá) -catenin（Eli-Vision，×200）

2 討論

SPT占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～2%，主要見于年輕女性，本例即為年輕女性。患者難以發(fā)現(xiàn)腫瘤，大部分患者CA125、CEA及CA199均正常，本例不管是在術(shù)前還是此次肝轉(zhuǎn)移后，CA125、CEA及CA199均未出現(xiàn)升高現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)室檢查意義不大。增強(qiáng)CT檢查意義重大[1]，可發(fā)現(xiàn)SPT的影像學(xué)特征。李闊等[2]一組SPT的CT分析，表現(xiàn)為位于胰腺包膜完整的膨脹性生長的低密度包塊；內(nèi)部表現(xiàn)為囊實(shí)混合密度；增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化低于周圍組織且分界清，囊性部分無強(qiáng)化。

SPT大體上腫塊界限較清楚，直徑常?？蛇_(dá)10cm；本例腫瘤直徑達(dá)到12cm。黃褐色到紅褐色，多質(zhì)脆，較軟，有些亦可有明顯的纖維化和囊變區(qū)。光鏡下SPT的基本結(jié)構(gòu)為細(xì)胞豐富的實(shí)性巢，其間有豐富的小血管。遠(yuǎn)離血管的細(xì)胞出現(xiàn)退變，而小血管周的多層細(xì)胞圍繞小血管形成所謂的假乳頭狀排列，細(xì)胞核漿比較一致，常有縱溝，胞漿中等，嗜酸性，典型的瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見嗜酸性透明小滴。粗大的纖維血管軸心常呈明顯的黏液變性，這也是診斷的一個(gè)重要特征。

SPT有獨(dú)特的免疫組化特點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CD56）呈陽性表達(dá)，說明具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化傾向，但特異性最好的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物CgA總是陰性的[3]。有研究表明SPT的發(fā)生與激活 -catenin基因突變有關(guān)，故免疫組化表現(xiàn)為細(xì)胞核漿 -catenin染色陽性；PR、Vimentin、和 CD10 常呈陽性，1-抗胰蛋白酶局灶可陽性表達(dá)，PAS特殊染色透明小滴陽性，角蛋白（CAM5.2和AE1/AE3）表達(dá)缺失或局灶弱表達(dá)，CEA、CA199 通常為陰性[4]。

SPT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見報(bào)道，偶見肝轉(zhuǎn)移，可能通過腸系膜上靜脈和門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟[5]。本例患者術(shù)后3年出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。Law等[6]分析了1961—2012年收治的2 744例接受手術(shù)治療的SPT患者資料，發(fā)現(xiàn)4.4%（86例）的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為50.5個(gè)月，然而即便是惡性的SPT患者病死率亦不到1.5%。

SPT需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：（1）胰腺內(nèi)分泌腫瘤。小圓形一致的細(xì)胞，伴有細(xì)胡椒鹽樣染色質(zhì)，小梁狀，腺泡狀以及實(shí)性結(jié)構(gòu)，缺少退行性改變和假乳頭狀結(jié)構(gòu)，CK及CgA可以陽性表達(dá)，Vimentin、-catenin 陰性。（2）胰母細(xì)胞瘤。通常發(fā)生在年幼兒童，腺泡結(jié)構(gòu)伴有鱗狀小體，缺少假乳頭狀結(jié)構(gòu)，可以有軟骨樣或骨樣組織成分。（3）腺泡細(xì)胞癌。界限不清的結(jié)節(jié)或多囊性腫塊，小梁狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，但沒有假乳頭狀區(qū)域，1-抗胰蛋白酶陽性，CK陽性，Vimentin陰性，神經(jīng)內(nèi)分泌均不表達(dá)。

手術(shù)是SPT的首選治療方法，具體術(shù)式取決于腫瘤的部位、大小、是否有鄰近侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。大多腫瘤完整切除，預(yù)后多較好[7-8]。在完整切除腫瘤的同時(shí)應(yīng)盡可能地保留正常組織，從而保存胰腺內(nèi)外分泌功能及消化道的完整性，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。對于合并肝轉(zhuǎn)移的患者，可在切除原發(fā)灶的同時(shí)，行解剖性或不規(guī)則性肝臟切除術(shù)或肝臟腫瘤射頻術(shù)。即使患者已經(jīng)出現(xiàn)局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在接受手術(shù)治療后仍能獲得良好的預(yù)后[9-10]。Sumida等[11]報(bào)道1例行肝移植治療多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的SPT患者，2年隨訪期間未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

有研究表明，直徑≤5 cm的SPT其預(yù)后好于直徑＞5 cm的SPT，特別是在無瘤生存方面，腫瘤直徑越大，其術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大[12]。本例原發(fā)腫瘤達(dá)12 cm，應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)案例?？傊琒PT缺乏特異性臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查方法，增強(qiáng)CT檢查診斷意義較大，確診需靠病理診斷。

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