后路鋼板聯(lián)合外支架急診處理復(fù)雜Tile C型骨盆開(kāi)放性損傷的臨床療效分析

林成果，卓乃強(qiáng)

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

隨著工業(yè)技術(shù)日新月異，高能量損傷日益增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折發(fā)生率約4.21%[1]。面對(duì)復(fù)雜Tile C型開(kāi)放性骨盆骨折若一期僅清創(chuàng)、控制感染、修復(fù)創(chuàng)面，將失去骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)，且骨折的不穩(wěn)定將增加感染風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)的難度，后期因解剖關(guān)系畸形不但增加治療難度且遺留諸多手術(shù)并發(fā)癥，給患者今后生活帶來(lái)困擾［2］。若能在控制感染修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)盡力糾正骨盆前后環(huán)位置，并固定牢固，將大大提高患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析了2013～2015年的5例復(fù)雜Tile C型開(kāi)放性骨盆骨折患者急診救治的臨床資料，并總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例因車(chē)禍傷致復(fù)雜Tile C型骨盆骨折的患者基本情況見(jiàn)表1。

表15 例Tile C型骨盆骨折患者的基本情況

1.2 治療方法

入院后，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全身體格檢查（每例行直腸指檢排除直腸損傷），予補(bǔ)充血容量、一聯(lián)廣譜抗生素預(yù)防感染、創(chuàng)面清洗包扎、雙腿并攏骨盆包裹控制出血量，完善心電圖、胸片、骨盆出入口X片、骨盆CT、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血等相關(guān)輔助檢查，據(jù)檢查結(jié)果予輸血。合并尿道斷裂者行膀胱造瘺術(shù)，腸道破裂者行造瘺術(shù)或無(wú)渣飲食治療。術(shù)時(shí)碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)口后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于雙側(cè)髂后上棘處開(kāi)口開(kāi)槽，寬度為所置入重建鋼板的寬度,深度0.5 cm，在雙側(cè)骶棘肌間形成皮下隧道,咬除隧道間部分棘突,清理骨折端，通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)、擠壓等復(fù)位方式盡力恢復(fù)骨盆解剖位置，以重建鋼板騎跨于雙側(cè)髂后上棘槽內(nèi)固定，并安置負(fù)壓引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。改仰臥位，于雙側(cè)髂前上棘后1 cm處5 mm螺釘開(kāi)口，與矢狀面成25°～40°向尾側(cè)傾斜10°～15°的方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髂骨4 cm，安置第二孔導(dǎo)航器時(shí)同樣方法鉆入第2枚螺釘，透視滿意后安置外支架進(jìn)行固定，針道無(wú)菌紗布包扎，骨盆穩(wěn)定后行創(chuàng)面清理(圖1～3)。

術(shù)后進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)環(huán)境，二代頭孢及左氧氟沙星兩聯(lián)控制感染待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果更換抗菌藥物，引流管24～48 h拔除，14 d拆線，加強(qiáng)外固定支架釘?shù)雷o(hù)理，外支架固定約8～12周。術(shù)后當(dāng)天即可側(cè)臥及半坐，進(jìn)行四肢主、被動(dòng)功能鍛煉，積極預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉。經(jīng)2～3次創(chuàng)面清理，肉芽鮮嫩后植皮修復(fù)創(chuàng)面，骨折愈合后進(jìn)一步處理合并傷(圖4）。

圖1 術(shù)前CT重建

圖2 術(shù)后X片

圖3 術(shù)后外像

圖4 術(shù)后6月外像

1.3 隨訪指標(biāo)

術(shù)后第1、3、5、7、9、12個(gè)月隨訪，之后約6個(gè)月隨訪一次。采用Majeed功能評(píng)分表[3]對(duì)患者疼痛、運(yùn)動(dòng)能力、步態(tài)、工作恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)上述方法治療后隨訪1～2年,創(chuàng)面及骨盆骨折均愈合，無(wú)1例深部感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，能正常行走及簡(jiǎn)單體力勞作，Majeed得分平均87分。

3 討 論

目前高能量損傷所致的開(kāi)放性骨盆骨折，極易損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管導(dǎo)致休克，而嚴(yán)重休克是死亡的主要原因。故及時(shí)完善檢查進(jìn)行快速評(píng)估、骨盆包裹固定不穩(wěn)定骨盆或介入治療等，可減少血液丟失和輸血需求，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。劉濟(jì)滔等[5]對(duì)4例髂內(nèi)動(dòng)脈主干出血、3例陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血、3例閉孔動(dòng)脈出血的骨盆骨折患者急診行介入治療后血壓逐步回升平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥。

關(guān)于Tile C型骨盆骨折現(xiàn)今有諸多內(nèi)固定方式，如骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘固定、骶骨棒固定、后路鋼板固定、前路鋼板固定前后環(huán)等。各種固定方式各具特色：如前路鋼板固定前后環(huán)有較高穩(wěn)定性，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]此類(lèi)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，面對(duì)復(fù)雜的Tile C型開(kāi)放性骨盆骨折患者，深部感染風(fēng)險(xiǎn)極高；穩(wěn)定性最高的經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘固定技術(shù)[7-8]雖然具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但髖部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)密集，手術(shù)技術(shù)要求也極高。但一種良好的、安全的固定方式又是決定患者預(yù)后的必要基礎(chǔ)，故手術(shù)方案的選定給臨床醫(yī)生帶來(lái)諸多困擾。

據(jù)鄭強(qiáng)等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)后路鋼板聯(lián)合外支架固定21例不穩(wěn)定性骨盆骨折,優(yōu)良率達(dá)到80.4%。且相關(guān)研究報(bào)道后路鋼板聯(lián)合外支架固定具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[10]。諸多學(xué)者也認(rèn)為急診采用外固定支架固定不穩(wěn)定骨盆骨折,有效的控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,為創(chuàng)面修復(fù)、多臟器損傷的處理等解決后顧之憂[11]。而且面對(duì)復(fù)雜的骨盆開(kāi)放性骨折患者該手術(shù)方式能有效地避開(kāi)開(kāi)放區(qū)域，避免深部感染的同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定骨盆前后環(huán)的目的。根據(jù)相關(guān)研究表明，復(fù)雜骨盆骨折盡管合并嚴(yán)重休克，在6 h內(nèi)行微創(chuàng)內(nèi)固定是安全、有益的［12］。在針對(duì)合并傷的處理中，朱衛(wèi)國(guó)等對(duì)34例骨盆骨折合并尿道斷裂的患者在糾正休克后及時(shí)行尿道會(huì)師術(shù)療效滿意,無(wú)1例尿失禁[13]。故本研究選用后路鋼板固定后環(huán)，骨盆外支架固定前環(huán)處理復(fù)雜Tile C型開(kāi)放性骨盆骨折患者，能快而有效的固定復(fù)雜骨盆骨折，能盡力減少患者致殘率，降低死亡率，為患者合并傷的處理保駕護(hù)航。

4 結(jié)論

對(duì)于復(fù)雜Tile C型開(kāi)放性骨盆骨折患者急診采用后路鋼板聯(lián)合外固定架固定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)切口位置能避開(kāi)開(kāi)放感染區(qū)減少深部感染幾率、減少患者創(chuàng)面修復(fù)時(shí)痛苦、還能早期恢復(fù)骨盆解剖結(jié)構(gòu)，減少致殘率等優(yōu)勢(shì)。

1. 張英澤.骨盆骨折救治的幾點(diǎn)建議[J].中華骨科雜志，2011,31(11):1 183-1 184.

2. Matityahu A，Marmor M，Elson JK，et al.Acute compli?cations of patients with pelvic fractures after pelvic angio?graphic em-Bolization[J].Clin Orthop Relat Res，2013,471(9):2 906-2 911．

3. Majeed SA.Crading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

4. 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：892-893.

5. 劉濟(jì)滔，官明，李玉偉,等.介入治療急診出血39例報(bào)告[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(4)：42-44.

6. 曹奇勇,王滿宜,吳新寶，等.前路跨骶髂鋼板固定治療骨盆后環(huán)損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(13):898-900.

7. 孔建忠,郭曉山，潘駿，等.經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骶骨縱行骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):410-412.

8. 陳紅衛(wèi),王子陽(yáng),黃洪斌，等.經(jīng)皮重建鋼板與經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療Tile C骨盆后環(huán)骨折[J].中華骨科雜志,2009,29(11):1 019-1 022.

9. 鄭強(qiáng),潘志軍,陳王震.有限內(nèi)固定結(jié)合骨盆外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中華外科雜志,2005,4(8):548-549.

10. 馬文書(shū).兩種手術(shù)方法在不穩(wěn)定骨盆骨折患者急救中的應(yīng)用及預(yù)后評(píng)價(jià)[J].華北理工大學(xué)學(xué)報(bào),2016,6(18):443-446.

11. Miller PR,Moore PS,Mansell E,et al.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture:initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma,2003,54:437-443.

12. Enninghorst N，Toth L，King KL，et al.A-cute defini?tive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients:afeasibleoption[J].Trauma，2010，68(4):935-941．

13. 朱衛(wèi)國(guó),張勛柱.尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂34例[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29(1)：58-59.