加速康復外科多學科模式在泌尿外科臨床的實踐探索

王 科，張智宇，吳吉濤，王永強，包益平

(煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科，山東青島 264000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是為促進患者康復而采用一系列圍手術期的優(yōu)化路徑，以盡可能地減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷性應激反應，控制和減少并發(fā)癥，最大限度地縮短住院時間，降低再入院風險、死亡風險和醫(yī)療費用的多學科醫(yī)療模式理念[1-2]。它引領著21世紀現(xiàn)代外科學的發(fā)展方向。

ERAS是現(xiàn)代外科醫(yī)學領域的一個全新的理念和開創(chuàng)性的醫(yī)療實踐。其不僅有賴于循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)支持，需要麻醉、營養(yǎng)、手術室以及護理團隊的共同協(xié)作，而且必須在實踐中不斷地進行總結和完善，對流程進行系統(tǒng)性審核，最終依據(jù)推薦等級及質量等級制定出具體的實施方案?，F(xiàn)就筆者多年來在泌尿外科醫(yī)療實踐中實施加速康復的一些經(jīng)驗和體會歸納、小結如下，以求教于同道。

1 ERAS入院的相關內(nèi)容

1.1一般情況—篩查及入院宣教目前術前篩查的內(nèi)容主要包括：①主治醫(yī)生按患者手術準入標準評估選擇患者，如患者合并嚴重心腦血管疾病，患者及家屬不接受快速康復理念的進行篩除；②對患者依從性差，無法配合的都不建議進入加速康復流程內(nèi)。ERAS理念的入院宣教是ERAS開始的關鍵環(huán)節(jié)，對患者進行充分詳細的ERAS理念講解可以使患者充分了解ERAS理念，大大減少患者的顧慮及焦慮，提高患者ERAS執(zhí)行過程中的依從性，提高患者圍術期的配合能力，有利于加速患者術后康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率是ERAS成功與否的一個獨立預后因素[3-4]。

1.2營養(yǎng)評估營養(yǎng)是影響患者術后是否能進行快速康復的重要一環(huán)，因此，在ERAS營養(yǎng)評估上通常也需要與營養(yǎng)科醫(yī)師進行有效的營養(yǎng)評定，目的是初步評判是否具有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險，對有風險的患者進行營養(yǎng)判定，對有營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)治療計劃[5-6]。目前，廣泛接受的營養(yǎng)風險篩查工具是營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分。

2 ERAS的相關術前準備

2.1掌握手術適應證患者術前需完善各種相關常規(guī)檢驗及檢查，通過相關檢查對患者再次進行耐受手術評估及快速康復評估，嚴格掌握手術適應證，選擇患者適合的手術方式，排除手術禁忌證是患者術后能否快速康復的重要一環(huán)。

2.2術前飲食方式傳統(tǒng)術前飲食指導方案是非急診手術患者術前12 h禁食、4 h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征(胃酸吸入性肺炎)等。ERAS理念將傳統(tǒng)的術前進食方式進行了整改，在無胃腸道動力障礙的患者，術前飲食方案更改建議為術前6 h前禁食固體食物、術前2 h禁飲[7-9]。目前研究表明，麻醉前2 h進水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流；反之在術前縮短禁食禁水的患者，其饑餓感及饑渴感明顯下降，同時提升了患者的舒適度及活動能力，更好地配合手術，而對臨床結局卻無明顯的影響[10]。有相關薈萃分析及系統(tǒng)性綜述研究表明，患者術前飲用含碳水化合物飲料與傳統(tǒng)禁食方案相比，能縮短患者住院時間，減少患者胰島素抵抗，減少術后心理及生理應激性反應[11]，縮短患者術后排氣時間，促進胃腸道恢復[12]。

2.3術前預防血栓的治療泌尿外科相對復雜的手術操作，惡性腫瘤自身高凝狀態(tài)，術后長時間臥床等因素均是靜脈血栓發(fā)生的高危因素。目前研究表明，圍手術期應用低分子肝素鈉可以很好地降低靜脈血栓的發(fā)生率[13-14]。

3 ERAS的相關術中改變

3.1麻醉方式的改變多模式陣痛方式主要包括硬膜外麻醉和靜脈全身復合麻醉兩種主要麻醉方式，以及刀口局部浸潤麻醉的輔助陣痛模式。尤其值得一提的是刀口局部加用浸潤性麻醉藥物皮下注射(切口局部麻醉藥物首選羅哌卡因和布比卡因)，其鎮(zhèn)痛效果明顯，可達到術后12 h的切口鎮(zhèn)痛效果，可以縮短術后住院時間[15]。

3.2減少引流管留置泌尿外科微創(chuàng)手術已經(jīng)在很大程度上減少患者創(chuàng)傷，為患者減少和避免留置引流管提高了可靠的技術保障。目前雖然沒有相關研究或證據(jù)表明減少腹腔或腹膜后等各種引流管及導尿管對患者術后恢復具有推動作用，但ERAS理念仍支持在手術相對順利、創(chuàng)面小、出血少、術后感染幾率低的情況下可減少或避免各種引流管的留置[16]。

3.3術中監(jiān)測①體溫檢測：術中維持患者體溫監(jiān)測體溫>36 ℃，有利于患者麻醉復蘇，減少刀口感染，減少患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少出血的發(fā)生率。措施可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術中中心體溫。②液體檢測：避免患者液體過量及容量不足，是術中進行液體監(jiān)測的目的。現(xiàn)有證據(jù)表明，術中首選補充平衡鹽晶體溶液。基礎量為1～2 mL/(kg·h)，按需給予1～2 L的補充劑量；術中失血量可按1∶1補充晶體液、膠體液和(或)血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度[17-19]。

4 ERAS的術后恢復內(nèi)容

4.1飲食改變傳統(tǒng)的術后飲食方式建議患者術后常規(guī)禁飲食，直到肛門排氣或者聽到腸鳴音排除腸梗阻后才能進食，術后饑餓和腸道休息不利于傷口和吻合口的愈合。ERAS理念建議患者在術后麻醉復蘇后開始進食少量清水，術后2 h根據(jù)患者耐受程度逐漸加量，術后4 h就應鼓勵患者口服進食，進食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加[20-23]?？傊?，術后中斷營養(yǎng)攝入是不必要的，患者如果沒有并發(fā)癥，根據(jù)耐受情況，口服飲食和液體盡可能越早越好，推薦術后24 h內(nèi)或者理想狀態(tài)術后4 h內(nèi)進食。如果早期口服營養(yǎng)不能啟動，營養(yǎng)支持通過腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)啟動應該越早越好。

4.2預防性鎮(zhèn)痛疼痛是患者術后最主要的應激因素之一，術后疼痛阻礙患者早期床下活動，阻礙患者咳嗽咯痰，從而容易誘發(fā)患者術后肺炎、靜脈血栓的發(fā)生率，延遲患者腸道功能恢復時間，阻礙外科患者術后康復，影響患者術后生活質量，延長患者出院時間。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)。目前術后鎮(zhèn)痛首先口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。建議患者術后2 h即開始口服陣痛藥物預防性陣痛。術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障[24]。

4.3早期床下活動傳統(tǒng)泌尿外科圍術期觀念建議患者長期臥床，不僅增加患者下肢靜脈血栓形成的風險，增加術后墜積性肺炎的發(fā)生率，還會引起患者術后胃腸道恢復延遲、胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。ERAS理念積極鼓勵患者從術后4 h開始早期床邊活動，術后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術后第1天下床活動2 h以上，至出院時每天下床活動4～6 h以上。目前，大多數(shù)患者術后當天可下床活動。但還缺乏早期活動在泌尿外科術后患者中作用的研究，無直接證據(jù)反映術后早期活動對術后恢復的影響。

4.4盡早去除引流管傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。目前研究發(fā)現(xiàn)，術后盡早拔除引流管，有助于減少術后感染發(fā)生率，促進患者早期床邊活動，減少血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，減少患者術后康復的心理障礙。

對于回腸代膀胱等較大手術，圍術期不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。有研究表明，對于腹部手術行常規(guī)留置鼻胃管與不留置鼻胃管的患者相比，后者肺部并發(fā)癥明顯減少，而排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。盡量減少使用導尿管或盡早拔除(如腎上腺、腎癌等相關手術)，因其可影響患者的術后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。在無特殊情況下，建議患者術后立即或術后1～2 d拔除導尿管[25]。

4.5預防性鎮(zhèn)吐惡心、嘔吐是術后最常見的不良反應，因此術后預防性鎮(zhèn)吐也是減少患者應激表現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)[26]。ERAS理念通過術后患者早期進食可以早期促進胃腸道功能恢復，達到一定緩解術后胃腸道不適的癥狀。五羥色胺拮抗劑仍然被認為是預防術后惡心、嘔吐的首選藥物。聯(lián)合使用兩種止吐藥物，如：多巴胺受體拮抗劑(甲氧胃復安)、抗組胺藥物等，可以有效減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生。對于癥狀較重的患者，給予復合小劑量激素(潑尼松、地塞米松)聯(lián)合使用其效果更好。

5 ERAS的院外隨訪及系統(tǒng)審核

應特別強調，縮短患者住院時間及早期出院，并非ERAS的終極目的，患者順利康復才是最終目標。因此，詳實制定患者出院標準更加重要?；緲藴蕿椋簾o需液體治療；恢復固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動。

對于ERAS患者院外相關隨訪和監(jiān)測更加重要，通過電話或門診指導患者對切口及引流管的護理，對可能的并發(fā)癥應有所預料和警惕，建立“綠色通道”，隨時滿足患者因并發(fā)癥而再次入院的需求。

最近的Cochrane 系統(tǒng)性回顧證明對醫(yī)療措施的有效性審核可以提高醫(yī)療水平[27]。系統(tǒng)地審核ERAS 流程中各項措施的有效性、醫(yī)護人員的執(zhí)行情況、患者依從性和臨床結果，可以充分了解流程是否合理。而ERAS 能夠成功實施的關鍵在于制定合理的流程和嚴格的執(zhí)行，因此，系統(tǒng)性的審核就顯得至關重要。

6 ERAS執(zhí)行后在泌尿外科分病種的相關對照分析

以下將ERAS組與對照組進行比較，將分病種患者的術后首次飲水時間、下床時間、肛門排氣時間尿管、引流管拔出時間、住院時間及住院費用的指標進行對比。

6.1腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術將我科2016年3至12月收治的128例前列腺癌患者，隨機分成ERAS組54例、傳統(tǒng)對照組74例，將兩組進行比較。兩組采用相同的手術方式，在年齡、體質指數(shù)、血PSA、Gleason評分、臨床分期等資料具有可比性(P>0.05，表1)。

觀察指標ERAS組(54例)對照組(74例)t值P值術后首次飲水時間(h)2．5±0．630．7±12．9-16．09<0．001術后首次下床時間(h)8．7±2．273．1±4．774．91<0．001術后首次排氣時間(h)8．8±7．130．6±23．3-6．41<0．001尿管拔除時間(d)1．4±0．6 6．6±0．7-34．82<0．001引流管拔除時間(d)2．5±0．5 7．8±1．1-26．54<0．001住院時間(d)3．8±1．7 9．2±2．7-11．54<0．001住院費用(萬元)4．0±0．3 4．8±0．3-12．6<0．001

6.2腹腔鏡腎癌部分切除術將我科2015年6月至2016年12月收治的147例行腎部分切患者，其中69例患者圍手術期應用ERAS方案，設為ERAS組；78例圍手術期應用傳統(tǒng)處理方案，設為對照組。2組患者的年齡、性別、體質指數(shù)、腫瘤位置、大小、ASA分級等具有可比性(P>0.05，表2)。

觀察指標ERAS組(69例)對照組(78例)t值P值觀術后首次飲水時間(h)2．2±0．428．1±10．6-21．25<0．001術后首次下床時間(h)1．5±0．4 7．4±0．6-69．25<0．001術后首次排氣時間(h)8．6±1．935．1±15．5-15．01<0．001尿管拔除時間(d)1．1±0．2 7．0±0．6-76．46<0．001引流管拔除時間(d)2．4±0．3 7．2±0．5-67．28<0．001住院時間(d)3．0±0．2 8．2±0．6-58．73<0．001住院費用(萬元)3．1±0．2 4．2±0．1-41．80<0．001

6.3腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術將我科于2016年1至12月收治的87例行腎上腺腫瘤患者的臨床資料，其中37例患者圍手術期應用ERAS方案，設為ERAS組；50例圍手術期應用傳統(tǒng)處理方案，設為傳統(tǒng)組。2組患者的年齡、性別、體質指數(shù)、腫瘤位置及大小等具有可比性(P>0.05，表3)。

觀察指標ERAS組(37)對照組(50例)t值P值術后首次飲水時間(h) 2．1±0．1 20．7±7．9 -23．09 <0．001 術后首次下床時間(h) 7．0±1．7 27．1±5．6 -74．91 <0．001 術后首次排氣時間(h) 6．6±1．9 37．2±10．0 -6．41 <0．001尿管拔除時間(d)1．0±0．2 2．9±0．3-13．82<0．001引流管拔除時間(d) 1．0±0．3 5．1±0．4 -26．54 <0．001住院時間(d)2．7±0．3 6．5±0．6-11．54<0．001住院費用(萬元)2．0±0．3 3．8±0．3-12．6<0．001

7 ERAS理念在泌尿外科的展望

加速康復外科理念于1990年由丹麥HENRIK KEHLET教授提出，是經(jīng)過循證醫(yī)學證實的一種將原有的一系列圍手術期常規(guī)措施通過科學優(yōu)化改良后的新型外科理念。ERAS理念最早實行在胃腸外科，目前加速康復理念在全球的應用已逐步拓展至泌尿外科、普通外科、骨科、心胸外科、婦科等多個外科領域，并取得了良好效果[28]。在我國黎介壽院士最早于1997年將加速康復外科理念引入國內(nèi)[29]，經(jīng)過20年，目前已在胃腸外科、泌尿外科、婦科等多個外科領域迅速開展。目前手術方式的改進，特別是微創(chuàng)技術的發(fā)展，已經(jīng)加快了患者術后恢復的時間，但是麻醉方式及圍術期護理模式的改變，使得加速康復外科進一步向前發(fā)展，通過圍手術期的路徑設計多通道從而實現(xiàn)患者早期恢復，同時盡早維持術前器官功能和減少手術后應激反應，已經(jīng)使得外科系統(tǒng)進入了劃時代的挑戰(zhàn)過程?？焖倏祻偷暮诵囊匕ㄈ朐盒?、術前標準化準備、術中流程嚴格執(zhí)行、術后標準化治療等一系列措施，同時要求多學科協(xié)作，如麻醉科、護理團隊、醫(yī)師團隊、患者間相互協(xié)作，最終促進患者康復，縮短住院時間。

近20年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫(yī)學模式等的建立，都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。泌尿外科ERAS流程的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，各科室專家共同參與并成立規(guī)范化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。既要遵循循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實際。特別應強調，臨床實踐中不可一概而論，更不可機械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優(yōu)化措施。踐行ERAS仍需堅持個體化原則，以使患者最大獲益。

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