基于臨床路徑的急性左心功能衰竭診療過(guò)程質(zhì)量研究

■ 魏雪峰 白 潔 湯慧芹 白 飛 朱洪波 薛 迪

有學(xué)者將臨床路徑、臨床指南、臨床決策規(guī)則統(tǒng)稱為“循證臨床規(guī)則”（evidence-based clinical algorithms，EBCAs），EBCAs將可得的證據(jù)轉(zhuǎn)化為特定詳細(xì)的規(guī)則和行為計(jì)劃[1-3]。本研究旨在以急性左心功能衰竭（簡(jiǎn)稱“急性左心衰”）作為心血管疾病的代表，以國(guó)家臨床指南和臨床路徑為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究我國(guó)公立醫(yī)院在急性左心衰住院患者診療過(guò)程的規(guī)范性，以期為我國(guó)臨床路徑實(shí)施管理提供參考信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年3～5月，課題組在東部、中部和西部地區(qū)分別選取上海、湖北和甘肅作為調(diào)查省/直轄市（下文簡(jiǎn)稱“省”）。在湖北省和甘肅省，按人均GDP的高、中、低，各抽取3個(gè)地級(jí)市或州作為調(diào)查地區(qū)，并在各調(diào)查地區(qū)選取三級(jí)公立綜合性醫(yī)院1所、二級(jí)公立綜合性醫(yī)院1所作為調(diào)查醫(yī)院。由于公立綜合性醫(yī)院在上海市各行政區(qū)的分布不均，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌選取市屬三級(jí)公立醫(yī)院2所、區(qū)屬三級(jí)公立醫(yī)院1所，并在2個(gè)中心城區(qū)和1個(gè)近郊區(qū)各選取二級(jí)公立醫(yī)院1所。

在上述18所三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，以第一診斷為準(zhǔn)，按照急性左心衰臨床路徑/指南要求的國(guó)際疾病分類編碼（ICD-10），隨機(jī)抽取每所醫(yī)院2014年病案30份。如患有其他非心血管疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理(檢查和治療)不影響第一診斷者也作為抽樣對(duì)象。病案評(píng)閱表是基于我國(guó)急性左心衰臨床指南和臨床路徑中的關(guān)鍵步驟和要求而設(shè)計(jì)，包括了診療過(guò)程的12個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。評(píng)閱時(shí)，根據(jù)病案記錄，逐一判定該病案是否符合臨床指南和臨床路徑（下文統(tǒng)稱為“臨床路徑”）的每個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的要求；若符合則賦值為1，若不符合則賦值為0，并以此計(jì)算每個(gè)病案的符合率。此外，課題組收集了患者的病案首頁(yè)信息[4-5]。

1.2 方法

分析我國(guó)公立醫(yī)院急性左心衰臨床路徑的符合情況，并比較不同省份、不同等級(jí)醫(yī)院間符合率的差異。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查機(jī)構(gòu)和病案基本情況

評(píng)閱有效調(diào)查急性左心衰病案426份，有效調(diào)查率為78.9%。被調(diào)查病案患者的平均年齡（69.4±14.2）歲，男性占50.7%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占36.8%、新型農(nóng)村合作醫(yī)療占23.3%、無(wú)醫(yī)保者占20.0%。

2.2 急性左心衰診療關(guān)鍵指標(biāo)符合率

分析顯示，公立醫(yī)院住院患者急性左心衰臨床路徑的平均符合率為68.0%；各關(guān)鍵指標(biāo)中，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）使用、心臟再同步化治療（CRT）和出院后隨訪計(jì)劃的符合率最高（分別為98.1%、97.9%和92.5%）；而入院60分鐘內(nèi)利尿劑和鉀劑的使用、出院前1周復(fù)查左心功能（LVEF）和住院24小時(shí)內(nèi)首查L(zhǎng)VEF的符合率低（32.9%、40.6%和41.6%）。此外，入院24小時(shí)內(nèi)使用血管收縮轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊縮素受體阻斷劑（ARB）（57.8%）、出院時(shí)有繼續(xù)使用ACEI或ARB（48.8%）、有適應(yīng)證無(wú)禁忌證者盡早使用β受體阻滯劑（58.2%）、和重度者醛固酮受體阻滯劑（68.78%）的符合率也較低（表1）。

表1 公立醫(yī)院住院患者急性左心衰關(guān)鍵指標(biāo)符合率

2.3 不同省份、不同等級(jí)公立醫(yī)院符合率比較

分析顯示，除ICD使用和住院天數(shù)的遵從率無(wú)顯著差異外，甘肅省公立醫(yī)院急性左心衰住院患者入院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI或ARB、有適應(yīng)證而無(wú)禁忌證者盡早用β受體阻滯劑的符合率相對(duì)較低（分別為54.9%和32.8%），出院健康教育的符合率明顯較低（68.9%）。上海市入院60分鐘內(nèi)利尿劑和鉀劑的使用、住院24小時(shí)內(nèi)首查L(zhǎng)VEF和出院前1周復(fù)查L(zhǎng)VEF的符合率低（分別為18.4%、25.6%和30.4%）；而湖北省出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI或ARB、重度者醛固酮受體阻滯劑和出院后隨訪計(jì)劃的符合率較低（分別為28.1%、51.4%和84.9%）（表2）。

表2 不同省份急性左心衰關(guān)鍵指標(biāo)符合率

分析顯示，三級(jí)醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)首查L(zhǎng)VEF、出院前1周復(fù)查L(zhǎng)VEF和CRT治療的符合率顯著高于二級(jí)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院則入院60分鐘內(nèi)利尿劑和鉀劑的使用、重度患者使用醛固酮受體阻滯劑、出院后隨訪計(jì)劃和住院天數(shù)的符合率顯著高于三級(jí)醫(yī)院（表3）。

表3 不同等級(jí)醫(yī)院急性左心衰關(guān)鍵指標(biāo)符合率

3 討論

3.1 急性左心衰臨床路徑平均符合率不高

本次研究發(fā)現(xiàn)，急性左心衰臨床路徑的平均符合率不高（68%），尤其是入院60分鐘內(nèi)使用利尿劑和鉀劑的患者不足1/3。急性左心衰的利尿劑治療是基礎(chǔ)性治療，由于使用過(guò)程中會(huì)使體內(nèi)重要陽(yáng)離子鉀和鎂丟失，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟節(jié)律紊亂[6]，因此對(duì)有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證的患者應(yīng)盡早使用利尿劑和鉀劑。

3.2 藥物治療規(guī)范性有待提高

本研究發(fā)現(xiàn)，急性左心衰住院患者入院24小時(shí)內(nèi)合理使用ACEI或ARB，盡早合理使用β受體阻滯劑，重度患者使用醛固酮受體阻滯劑，以及出院時(shí)繼續(xù)合理使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑的遵從率較低（49%～69%）。與2012年上海市浦東新區(qū)的調(diào)查結(jié)果相比，本次研究盡早使用β受體阻滯劑的符合率高出38個(gè)百分點(diǎn)；其他藥物使用指標(biāo)，如入院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI或ARB、重度者使用醛固酮受體阻滯劑均較低（分別低29、16個(gè)百分點(diǎn)），尤其是出院繼續(xù)使用上述藥物的符合率低44個(gè)百分比[7-8]，與美國(guó)某些醫(yī)院出院時(shí)使用ACEI、ARB的比例（88%～95%）相比，也低39個(gè)百分點(diǎn)[9]。

3.3 左心功能檢查符合率低

本研究還發(fā)現(xiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院急性左心衰住院患者入院24小時(shí)內(nèi)首查L(zhǎng)VEF和出院前1周復(fù)查的符合率低（33%～42%），遠(yuǎn)低于國(guó)外醫(yī)院的相應(yīng)符合率（93%～100%）[9]。美國(guó)心臟病基金會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭管理指南指出，LVEF 是心衰分級(jí)、臨床診療的重要依據(jù)，LVEF水平正常與否決定了采用不同的治療方案[10]。而且，LVEF還是一些藥物（如醛固酮拮抗劑）使用的適應(yīng)條件之一[10]。因此，LVEF的檢測(cè)對(duì)急性左心衰患者的治療非常重要，應(yīng)予以重視。

根據(jù)以上研究結(jié)果，作者建議我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)提高對(duì)住院急性左心衰患者藥物治療規(guī)范性和左心功能檢查意義的認(rèn)知，規(guī)范檢查和藥物治療，遵循臨床路徑，提高患者診療的有效性和安全性。