新生兒醫(yī)患糾紛成因分析

■ 崔政坤 李敬偉 李雪迎 劉 方

1 新生兒醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因

1.1 診治效果是新生兒醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的最主要因素

根據(jù)對新生兒患者家屬問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在“您可能因為什么原因投訴醫(yī)務(wù)人員”的多選題中，64.25%的人選擇“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”的比例最高。在收集的新生兒醫(yī)患糾紛案例中，96.49%的案例是對診療結(jié)果不滿意而引起糾紛。患方反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高，通常是因為醫(yī)務(wù)人員的診療沒有達到較好的效果，進而對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平產(chǎn)生質(zhì)疑。因此，診治效果未能達到患方的預(yù)期是導(dǎo)致投訴醫(yī)務(wù)人員進而引起醫(yī)患糾紛的主要原因之一。

1.2 告知和溝通不足是產(chǎn)生新生兒醫(yī)患糾紛的重要因素

在患者家屬調(diào)查問卷中，有63.35%的患方因“醫(yī)務(wù)人員對病情和醫(yī)療措施的告知不充分”而投訴醫(yī)務(wù)人員，是第二大投訴原因。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷中，40.77%的醫(yī)務(wù)人員認為患方可能因為“告知不充分”而引起醫(yī)患糾紛。根據(jù)對醫(yī)患糾紛訴訟領(lǐng)域律師的訪談，90%以上的患方在訴訟中提出醫(yī)方侵犯其知情權(quán)，對病情或醫(yī)療服務(wù)告知不充分。

由于醫(yī)患交流不足，存在溝通障礙，尤其是告知書上的專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯，導(dǎo)致患者對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和風(fēng)險的理解與醫(yī)護人員不一致，醫(yī)護人員認為這些專業(yè)的內(nèi)容跟患者解釋不清楚或者沒必要解釋，不注重與患方的溝通。有效的醫(yī)患溝通既能方便醫(yī)生了解患者的需求，又能幫助患者進行心理疏導(dǎo)，使患方的不良情緒得以宣泄，從而減少醫(yī)患間不必要的誤會。

1.3 新生兒疾病診治的風(fēng)險和難度是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)因素

1.3.1 新生兒生理特征。新生兒自身各系統(tǒng)的功能發(fā)育尚不成熟，適應(yīng)性差，抗感染能力弱，易患各種疾病，且病死率高。患兒不能表達，沒有行為能力，患病后不能向外界表述自身情況，容易拖延病情。

1.3.2 新生兒疾病特征。新生兒患病后癥狀不夠典型，缺乏臨床體征，病情轉(zhuǎn)化快，所以新生兒醫(yī)療的風(fēng)險比成年人更高。隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦大量增加，高齡產(chǎn)婦容易發(fā)生早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩，帶來更多的早產(chǎn)兒和缺陷兒童。早產(chǎn)兒和宮內(nèi)發(fā)

育遲緩的新生兒生理情況比足月兒更差，相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險更大。

1.3.3 新生兒診療風(fēng)險特征。新生兒不能主訴，醫(yī)生判斷病情主要靠臨床經(jīng)驗，但新生兒病情變化快，難以預(yù)料和控制病情。由于新生兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，非常脆弱，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療操作要求更高。例如靜脈注射，新生兒的血管難以看清，不容易固定。新生兒醫(yī)療本身的特點決定了其醫(yī)療風(fēng)險相對更高，更容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.4 新生兒家屬關(guān)注度高也是產(chǎn)生新生兒醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實因素

1.4.1 少生優(yōu)育觀念。我國計劃生育政策已實施多年，當(dāng)前多數(shù)家庭只有一到兩個孩子，少生優(yōu)育的觀念深入人心。尤其是對于二孩來說，孕產(chǎn)婦年齡已經(jīng)很大，二胎得之不易。這些因素都使得新生兒家庭對其高度關(guān)注，一旦新生兒生病，家長非常容易出現(xiàn)焦慮、不信任、恐懼等一系列心理問題。當(dāng)患兒病情出現(xiàn)問題時，家屬可能會將問題無限放大，將責(zé)任推卸到醫(yī)護人員身上。

1.4.2 關(guān)注的家屬數(shù)量多。近年來的新生兒父母多是獨生子女，新生兒作為家庭的第三代，一旦生病，4位老人和一對夫妻共6位家長都會非常關(guān)注。1.4.3 探視意愿強烈。根據(jù)調(diào)查現(xiàn)場與新生兒家屬的交談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)家庭認為目前的住院探視制度不夠人性化，等待多時只能探視5分鐘，每位新生兒只能有1位家屬探視。家屬提出，最好能通過視頻的形式，時時關(guān)注孩子的情況。

1.5 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)及救助機制不足是新生兒醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的社會因素

由于醫(yī)學(xué)本身的高風(fēng)險性，部分醫(yī)患糾紛并非醫(yī)方行為過錯導(dǎo)致，而是因醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致患者預(yù)后差、殘疾甚至死亡，患方不能接受“花了錢治不好病”的結(jié)果，進而引起糾紛。我國目前缺少新生兒醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)和救助機制。

1.5.1 國家對兒童大病救助體系仍待完善。2015年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，決定全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險。根據(jù)大病保險的政策，國家對高額醫(yī)療費用中個人自付合規(guī)部分給予不低于50%的“二次報銷”。大病保險只對合規(guī)醫(yī)療費用的報銷，而合規(guī)費用占醫(yī)療總費用的比例大約為70%，剩下的30%仍然需要患者自掏腰包。由于大病患者普遍花費較高，即使30%對于那些經(jīng)濟實力較弱的家庭來說也是一筆不小的費用。新生兒容易罹患先天性心臟病、白血病等大病。《兒童白血病救助成效及需求趨勢報告》指出，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系和政府醫(yī)療救助政策框架內(nèi)，白血病患兒存在大量的救助需求。進一步完善兒童大病救助系統(tǒng)，有利于減輕患者家庭負擔(dān)，減少因經(jīng)濟原因引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

1.5.2 國家對殘疾人救助體系不完善。目前我國已經(jīng)建立了包括最低生活保障、五保供養(yǎng)、臨時救濟和醫(yī)療救助為主的殘疾人社會保障體系，但該體系的保障內(nèi)容和保障力度需要進一步完善。殘疾與未成年在概念上都被定義為“弱勢”，殘疾兒童因而是雙重疊加的弱勢群體，他們比非殘疾兒童需要更多的生活和康復(fù)支出，這給家庭帶來了額外的經(jīng)濟負擔(dān)，殘疾兒童的家長為了照顧他們可能會失去工作機會，使其家庭面臨更大的貧困風(fēng)險。聯(lián)合國數(shù)據(jù)顯示，英國殘疾兒童的撫養(yǎng)成本包括生活、醫(yī)療、康復(fù)和家長因照料殘疾子女而放棄的工作收入，占家庭收入的11%～69%，澳大利亞殘疾兒童的家庭支出占家庭收入的29%～37%，愛爾蘭的數(shù)據(jù)為20%～37%[1]。事實上，由于我國殘疾人保障體系不完善，一旦新生兒因醫(yī)療風(fēng)險致殘，患方擔(dān)心日后患兒的生活、就醫(yī)、就業(yè)等方面沒有保障，希望通過糾紛獲得經(jīng)濟補償。

1.5.3 國家對醫(yī)療風(fēng)險無補償機制。目前我國針對醫(yī)務(wù)人員無過錯的醫(yī)療損害補償機制還未建立和健全。因此，在處理醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)有過錯的由醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療責(zé)任保險賠償，而因醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生的損害后果由于醫(yī)方無過錯，尚無補償機制。如果建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，患方因醫(yī)療風(fēng)險受到損害后可以獲得第三方經(jīng)濟補償，有利于減少醫(yī)患糾紛[1]。

1.6 醫(yī)療資源配備不足是產(chǎn)生新生兒醫(yī)患糾紛的管理因素

1.6.1 新生兒科人力配備不足。由于大醫(yī)院技術(shù)水平高、硬件設(shè)施好等因素，人們首選三級甲等大醫(yī)院就診。本次調(diào)查的部分醫(yī)院就集中了全國各地的患者，人滿為患。但目前大型醫(yī)院新生兒科配備的醫(yī)護人員數(shù)量仍不足，床醫(yī)比和床護比達不到國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求。調(diào)查顯示，67.6%的醫(yī)護人員認為與本單位其他科室同年資的同事相比，自己的勞動強度處于較高水平，這一數(shù)據(jù)也佐證了新生兒專業(yè)人力資源配備不足的問題。

1.6.2 新生兒科醫(yī)務(wù)人員待遇較低。新生兒科的醫(yī)護人員待遇有待提高。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷顯示，55.26%的被調(diào)查者認為與本單位其他科室同年資的同事相比，自己的收入水平屬于較低水平。工作壓力大，收入水平低不利于醫(yī)護人員發(fā)揮積極性，對工作采取消極態(tài)度。不能用良好的態(tài)度面對患者及其家屬，可能會引起患方不滿，引發(fā)糾紛。

1.6.3 醫(yī)院就診流程有待改善。患者在就診時掛號、看病、化驗檢查、繳費、取藥等各個環(huán)節(jié)都需要排隊等候。新生兒患病往往是全家出動，1位患兒至少有2位家屬陪伴，更是加

劇了擁擠。在調(diào)查現(xiàn)場看到，原本寬敞的大廳擠滿了排隊的患者家長，本就不寬敞的診室走廊里也站滿了候診患者一家。有的患者家屬排隊等待許久，結(jié)果排到之后被告知手里的檢查單需要先到別的窗口預(yù)約才能做檢查?；挤絾柧碚{(diào)查中，22.17%的人將就診環(huán)節(jié)繁多作為投訴的原因，在所有投訴原因中排第4位。就診流程繁瑣，患方體驗差，容易引發(fā)患方投訴甚至糾紛，醫(yī)院應(yīng)加強管理，優(yōu)化就診流程，改善患者體驗。

1.6.4 探視制度不能滿足家屬需求。在調(diào)查現(xiàn)場，調(diào)查員了解到患者家屬在探視窗口排隊依次進入探視間，每位患者每次只能有1位家屬探視。探視家屬反映，等待數(shù)小時只能看孩子5分鐘，期間還要聽醫(yī)務(wù)人員交代病情，有的甚至見不到孩子，只能隔著玻璃遠遠地望上一眼。在患方問卷調(diào)查中，也有患者家屬將不能看到孩子作為投訴的原因。

2 新生兒醫(yī)患糾紛原因討論分析

2.1 患方因素與醫(yī)患糾紛相關(guān)性分析

2.1.1 患方特征因素。根據(jù)患方問卷的調(diào)查結(jié)果，按照文化程度、年齡分組、家庭月人均收入、本次住院費用是否超過預(yù)期和本次住院費用是否超過家庭經(jīng)濟承受能力分組對不同投訴原因選項進行組間統(tǒng)計學(xué)檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅本次費用是否超過預(yù)期在是否因為“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”“醫(yī)務(wù)人員對病情和醫(yī)療措施的告知不充分”投訴和家庭月人均收入與因為“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”投訴的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，本次費用是否超過預(yù)期在是否因為“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”“醫(yī)務(wù)人員對病情和醫(yī)療措施的告知不充分”發(fā)生投訴上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”，費用超過預(yù)期的人中有72.73%選擇投訴，而費用未超過預(yù)期的人中這一比例僅為53.33%；對于“醫(yī)務(wù)人員對病情和醫(yī)療措施的告知不充分”，費用超過預(yù)期的人中有74.24%選擇投訴，而費用未超過預(yù)期的人中這一比例僅為56.67%，說明費用超過預(yù)期的人對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和告知的要求更高。詳見表1。

表1 本次住院費用是否超預(yù)期與不同原因投訴情況

家庭月人均收入3 000元以下者投訴比例僅為47.06%，5 000～7 999元者投訴比例已經(jīng)達到66.67%，10 000元以上者更是達到了90.91%。趨勢卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明家庭月人均收入越高，越可能因為“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”而發(fā)生投訴。詳見表2。

表2 家庭月人均收入與是否因為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高而投訴情況

根據(jù)醫(yī)護人員問卷中“容易發(fā)生醫(yī)患糾紛的家屬特征”部分結(jié)果，47.45%的醫(yī)護人員認為“文化程度特別低和文化程度特別高的人更容易糾紛”，并且這一比例隨著從業(yè)年限增加而升高，說明從業(yè)時間長、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員更認同此觀點。24.32%的醫(yī)護人員認為“文化程度越高越容易發(fā)生糾紛”。文化程度高的人容易從網(wǎng)絡(luò)等途徑獲得醫(yī)學(xué)信息，維權(quán)意識也較強，對醫(yī)務(wù)人員的要求較高，期望值也高；文化程度低的人在和醫(yī)護人員溝通過程中因為理解能力較差，容易出現(xiàn)溝通不暢、告知后仍不理解等問題。因此，文化程度高和文化程度低的兩類人群都具備醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。

45.35%的醫(yī)護人員認為嚴重缺乏醫(yī)學(xué)常識的患者家屬更容易發(fā)生糾紛，23.42%的醫(yī)護人員持相反態(tài)度，29.73%的醫(yī)護人員則認為兩者之間無關(guān)系。嚴重缺乏醫(yī)學(xué)常識的人存在溝通困難、告知后不能理解的問題，同時這類人對醫(yī)務(wù)人員的依從性較好，在不存在醫(yī)療質(zhì)量問題的情況下，這類人與其他人群一樣不容易發(fā)生糾紛。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，尚不能認為嚴重缺乏醫(yī)學(xué)常識的患者家屬容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。

54.55%的醫(yī)護人員認為家屬對患者預(yù)后預(yù)期不足和患者預(yù)后差同樣容

易引起醫(yī)患糾紛，25.76%的人認為家屬對患者預(yù)后預(yù)期不足更容易引起醫(yī)患糾紛，18.79%的人則認為患者預(yù)后差更容易引起醫(yī)患糾紛，僅有0.91%的人認為兩者都不易引起醫(yī)患糾紛。調(diào)查結(jié)果說明無論是患者預(yù)后差，還是家屬對患者預(yù)期不足都容易引起醫(yī)患糾紛。

2.1.2 患方對醫(yī)療期望值過高。當(dāng)前我國群眾對于醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的期望過高，遠遠超過了現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)科學(xué)能達到的范疇。尤其是新生兒生理尚未發(fā)育成熟，病情轉(zhuǎn)歸相較于成人變化更加突然和難以預(yù)料，并且新生兒患者的診斷比成人患者更加困難，因而新生兒醫(yī)療風(fēng)險更高?；挤讲荒芾硇缘貙Υ\療的結(jié)果，盲目地把疾病引發(fā)的不良后果簡單地歸咎于醫(yī)護人員的責(zé)任和技術(shù)水平。再者，患方就醫(yī)時懷著對醫(yī)方很高的期望值，一旦治病效果不理想，或者認為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，就認為醫(yī)方?jīng)]有盡心盡職，從而要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。特別是病情惡化或死亡時，患方在精神上和經(jīng)濟上難以承受這巨大壓力，患方會因“人財兩空”而遷怒于醫(yī)方，甚至引發(fā)暴力事件，使醫(yī)方蒙受委屈和損失。

2.1.3 新生兒生理特點及疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性。由于新生兒正處于快速發(fā)育階段，同時承受外界刺激的能力較弱，許多臨床檢查非常受限。例如穿刺類檢查、放射性檢查等，都應(yīng)盡量避免應(yīng)用于新生兒，以免引起不良后果。相對于有自主能力的患者，新生兒的診療難度和醫(yī)療風(fēng)險更高，更容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2.1.4 新生兒被關(guān)注度高。一旦新生兒生病，家長非常容易出現(xiàn)焦慮、不信任、恐懼等一系列心理問題。新生兒患病后家長很緊張，對疾病預(yù)后產(chǎn)生恐懼感，擔(dān)心日后會有身體、智力發(fā)育遲緩，而影響孩子將來的生活和學(xué)習(xí)。為避免交叉感染，住院新生兒通常會與父母分開，家長非常擔(dān)心，特別是急危重癥新生兒家長表現(xiàn)非常敏感、多疑、脆弱，反復(fù)詢問病情，擔(dān)心病情隨時發(fā)生變化，非常焦慮。家長還擔(dān)心患兒在陌生的環(huán)境中無家長陪伴能否適應(yīng)，是否能得到專業(yè)、細心的護理照顧，會不會因為未及時發(fā)現(xiàn)病情變化而延誤治療[2]。

由于存在上述一系列的負面心理情緒和心態(tài)，當(dāng)患兒病情恢復(fù)較慢或病情加重時，由于對疾病的不了解，個別家長可能將責(zé)任推卸到醫(yī)護人員身上，認為是醫(yī)護人員醫(yī)術(shù)不精或照料不周導(dǎo)致患兒預(yù)后不佳。表現(xiàn)出不愿意配合治療，對醫(yī)護人員表現(xiàn)出敵對行為，開始關(guān)注醫(yī)務(wù)人員在態(tài)度、醫(yī)療告知、診療操作、護理照護等方面是否有不當(dāng)之處，并以此為依據(jù)發(fā)生糾紛。

2.1.5 新生兒醫(yī)療費用個人支付比例較高?；挤絾柧碚{(diào)查發(fā)現(xiàn)，近1/3的患者家屬認為本次就診費用超過了預(yù)期，超過1/5的患者家屬認為本次就診費用超過了家庭承受能力。前述分析發(fā)現(xiàn)，費用超過預(yù)期的患者家屬對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和告知的要求更高。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷顯示，36.90%的醫(yī)務(wù)人員認為患方可能因為“看病費用貴”而發(fā)生醫(yī)患糾紛?？梢?，醫(yī)藥費過高的情況下，患方可能因為費用問題與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛，希望通過糾纏醫(yī)院進而得到救濟和補償，分擔(dān)醫(yī)療費用。

2.2 醫(yī)務(wù)人員因素與醫(yī)患糾紛相關(guān)性分析

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員工作量過大。新生兒科醫(yī)務(wù)人員工作量大。以本次調(diào)查中工作量最大的石家莊第四醫(yī)院為例，平均每年每醫(yī)生和護士的出院人數(shù)高達188.31人和81.60人，平均每位醫(yī)生同時要照看3.85位患者，每位護士要護理1.67位患者，工作量非常大。大型醫(yī)院的新生兒住院患者病情往往比較重，病情變化快，需要24小時照護，診療過程中新生兒不能配合，哭鬧起來需要幾位護理人員合作才能完成診療操作，對醫(yī)務(wù)人員的要求很高。

分析有如下原因：（1）新生兒科配備人員不足，醫(yī)務(wù)人員工作量大。（2）新生兒患者對照護要求高。新生兒患者的病情變化較快，臨床專家在訪談中提出，成年人的病情變化一般是以天為單位，重病人的變化一般是6小時左右，而新生兒的病情變化僅為2～3小時。患兒沒有行為能力，因此新生兒需要24小時照護，包括對病情的觀察和哺乳、擦洗等生活照料，對護理人員的要求很高，非常耗費精力。（3）新生兒診療操作難度大，更耗費精力。新生兒由于各方面發(fā)育未成熟，尤其是早產(chǎn)兒在母體內(nèi)發(fā)育不足，皮膚容易破、血管細、呼吸道窄等多種情況都導(dǎo)致其診療操作難度大，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需要花費更多的精力。

對醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，67.6%的醫(yī)護人員認為自己的勞動強度處于較高水平。因此，從主觀和客觀兩方面的數(shù)據(jù)都顯示，新生兒科醫(yī)務(wù)人員的工作壓力大，耗費精力多，沒有足夠的時間進行醫(yī)患溝通。在新生兒住院診療過程中，家長不能陪護患兒，表現(xiàn)出敏感、多疑和焦慮的情緒。家長與醫(yī)護人員的溝通是他們獲取患兒信息的唯一途徑，此時的溝通通暢尤為重要，一旦出現(xiàn)溝通不暢，很容易引起家長的不滿情緒，如果處理不好就會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員忽視醫(yī)患溝通的重要性。根據(jù)問卷調(diào)查，63.35%的患者家屬會因“醫(yī)務(wù)人員對病情和醫(yī)療措施的告知不充分”而投訴醫(yī)務(wù)人員，但僅有40.77%的醫(yī)務(wù)人員認為患方可能因為“告知不充分”而引起醫(yī)患糾紛。說明醫(yī)務(wù)人員低估了醫(yī)患溝通不足、告知不充分對患方的重要程度，

對醫(yī)患溝通的重視程度認識不足。

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員尊重患者知情同意權(quán)的法律意識不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，23.53%的糾紛案例中患方認為醫(yī)方對病情和醫(yī)療措施告知不充分，知情同意權(quán)受侵犯。課題組對醫(yī)患糾紛領(lǐng)域的律師訪談中，律師提出約90%的醫(yī)患糾紛訴訟案例中均有不同程度的醫(yī)方告知不充分，患方知情同意權(quán)受侵犯問題。以此法院判決醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

實際臨床工作中，部分醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，沒有認識到向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療是法律賦予的義務(wù)，必須很好地履行。醫(yī)務(wù)人員不是替患者做診治的選擇，而是告知醫(yī)療方案后，由患方自行選擇。反而認為患方不懂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，沒有必要告知的太詳細，容易不尊重患者的知情同意權(quán)。

2.2.4 新生兒醫(yī)護人員待遇低影響新生兒人才專業(yè)隊伍的穩(wěn)定。長期以來我國兒科醫(yī)療服務(wù)項目價格定價嚴重偏低，大部分診療項目價格低于成人。從醫(yī)院的整體效益來看，兒科是屬于收入低、科室收入較少的專業(yè)，在醫(yī)院不是主流專業(yè)，個別醫(yī)院兒科專業(yè)取消，新生兒科的醫(yī)務(wù)人員待遇普遍偏低。本研究調(diào)查也顯示，55.26%的新生兒醫(yī)務(wù)人員認為與本單位其他科室相比，自己的收入水平屬于較低水平。新生兒科工作壓力大，待遇差，影響了新生兒醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定，進一步影響了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高，容易引起醫(yī)患糾紛。

2.3 醫(yī)院管理因素與醫(yī)患糾紛相關(guān)性分析

2.3.1 人力配備不足。新生兒病房人力資源配備不足是當(dāng)前我國新生兒醫(yī)療領(lǐng)域存在的一個突出問題。在調(diào)查的6所醫(yī)院中僅北京兒童醫(yī)院的醫(yī)師床位比達到最低標(biāo)準(zhǔn)，盛京醫(yī)院和邵陽市中心醫(yī)院的護士床位比還低于標(biāo)準(zhǔn)，石家莊第四醫(yī)院的護士床位比剛剛達到標(biāo)準(zhǔn)。這還尚未考慮醫(yī)護人員的資質(zhì)、工作年限和職稱等要求。

在新生兒科醫(yī)務(wù)人員的訪談中，醫(yī)生還提出由于新生兒不會說話，不像成年人可以更加準(zhǔn)確地向醫(yī)務(wù)人員反映自身狀況，需要醫(yī)務(wù)人員24小時關(guān)注患兒病情，新生兒病情的變化非?？?，稍有不慎可能會影響治療效果，造成嚴重后果。新生兒體積小，各個器官尚未發(fā)育成熟，承受能力差，診療操作更加困難。這些因素都增加了新生兒科醫(yī)務(wù)人員的工作負荷。醫(yī)務(wù)人員認為新生兒科的護士床位比應(yīng)達到1∶1，才能有效滿足新生兒患者的照護需求，從而避免因為工作負荷過重導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。

2.3.2 診療流程管理不完善。醫(yī)院服務(wù)流程等待時間長、人多、患者不滿意，已成為共性問題。目前部分醫(yī)院采用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，實現(xiàn)了預(yù)約掛號、收費、檢查化驗結(jié)果查詢、取藥等流程的簡化，一定程度上緩解了在醫(yī)院長時間排隊、等候、擁擠等問題。但受到技術(shù)迭代、醫(yī)保支付、維護成本等問題的影響，醫(yī)院尚未能完全解決相應(yīng)的問題。調(diào)查顯示，22.17%人將就診環(huán)節(jié)繁多作為投訴的原因，在所有投訴原因中排第4位。

各項醫(yī)療檢查已成為新的就醫(yī)“瓶頸”，由于檢查設(shè)備數(shù)量少、檢查人數(shù)多、出報告時間長，很多檢查要預(yù)約、要排隊、要等結(jié)果，總的花費時間、精力仍然不少。患方問卷調(diào)查中，10.86%的人將特殊檢查預(yù)約時間長作為投訴原因。

2.3.3 診療過程中人性化服務(wù)不足。住院新生兒還存在探視難問題。在患方問卷調(diào)查中，有的患者家屬將不能看到孩子作為投訴的原因?？紤]到交叉感染等因素，醫(yī)院盡量減少外界與患兒之間的接觸，因此制定了不夠人性化的探視制度，缺少對家屬的理解和人文關(guān)懷。但是家屬高度關(guān)注患兒，看不到患兒狀況，心情十分焦慮。由于長時間見不到孩子，家屬一方面容易臆想孩子的情況，另一方面不能及時了解孩子病情，一旦病情出現(xiàn)意外，家屬缺少心理準(zhǔn)備。醫(yī)院可以通過視頻的形式完成每日多次甚至實時在線探視，讓家屬多了解患兒的病情，增加醫(yī)患之間的密切和信任度。

2.3.4 醫(yī)療技術(shù)水平有待提高。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，醫(yī)療質(zhì)量既是醫(yī)院的生命線也是患者的健康保障。因此，無論是對醫(yī)院還是患者，醫(yī)療質(zhì)量都是關(guān)注的重點。患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在可能投訴醫(yī)務(wù)人員的原因中，第一位就是“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”（64.25%），這背后折射的是患方對于醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注和重視。但是在醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷中，僅有21.73%的醫(yī)務(wù)人員認為患者可能因為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高而發(fā)生糾紛。因為患方和醫(yī)方對于患者預(yù)后背后的原因有不同的認識。從患方角度來看，患者預(yù)后不佳，未能達到家屬的期望是因為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平差，屬于醫(yī)療質(zhì)量問題。醫(yī)務(wù)人員則認為患者的預(yù)后不單純是由自身的技術(shù)決定，可能是患者病情的自然轉(zhuǎn)歸，所以患者預(yù)后差并不是因為自身技術(shù)水平不高?；挤綄τ卺t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平的關(guān)注，實質(zhì)上是因為對于患者預(yù)后的期望較高，希望患者可以痊愈。

在從醫(yī)院和法院收集的糾紛案例中發(fā)現(xiàn)，91.18%的案例中患方認為醫(yī)方技術(shù)水平不高，處置操作不當(dāng)，對診療結(jié)果不滿；76.32%的案例中醫(yī)方負次要及以上的責(zé)任。這意味著醫(yī)方在診療過程中確實存在不同程度的醫(yī)療質(zhì)量問題。雖然從醫(yī)院和法院的收集僅5年內(nèi)糾紛案例只有幾十例，相對于每年數(shù)千例的出院人數(shù)來說，整體醫(yī)患糾紛發(fā)生比例較低。但是，一旦患者出現(xiàn)問題，患方反應(yīng)很強烈，造成的影響也很大。醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，減少因醫(yī)療質(zhì)量問題造成的患者預(yù)后不佳。國家應(yīng)認識到新生兒醫(yī)療領(lǐng)域的高度復(fù)雜性和風(fēng)險性，制定相關(guān)政策并投入專項資金，定期培訓(xùn)和考核，保證新生兒醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過專業(yè)技能和知識培訓(xùn)后方能上崗。加強新生兒醫(yī)療質(zhì)量管理是政府和醫(yī)療機構(gòu)共同的責(zé)任。

2.3.5 醫(yī)患糾紛的有效處理機制不完善。目前國家有相關(guān)處理醫(yī)患糾紛的規(guī)定，但醫(yī)院在處理糾紛時落實不足，主要體現(xiàn)在醫(yī)患糾紛處理程序、醫(yī)患糾紛專職人員處理糾紛能力和技巧方面。

醫(yī)患糾紛處理程序的不足表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，部分醫(yī)療機構(gòu)在患者就診的公共區(qū)域無明確的投訴路徑，或者投訴路徑復(fù)雜，導(dǎo)致患者投訴困難，進一步激起煩躁情緒，使醫(yī)患矛盾升級。第二，在涉及多個部門的投訴環(huán)節(jié)中，患者往往需要往返多個部門解決問題。如果出現(xiàn)了交叉問題，還會出現(xiàn)部門間互相推諉、置之不理處理問題的情況。患方認為醫(yī)院存在敷衍行為，會進一步激化矛盾。第三，接待糾紛的醫(yī)務(wù)人員溝通水平尚不足，部分工作人員說話隨意，調(diào)查、處理問題不認真、不細致，回復(fù)患者不及時，也容易導(dǎo)致糾紛升級。

目前醫(yī)院投訴處理人員大多數(shù)是從臨床專業(yè)出來的護士和醫(yī)生，工作人員往往臨床經(jīng)驗豐富，但是法律知識和解決糾紛的技巧仍顯不足。醫(yī)院缺乏既懂醫(yī)學(xué)又懂法律，還經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)具有解決糾紛的談判能力和解決技巧的專業(yè)團隊。目前，部分醫(yī)院在逐漸增加醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)人員參與糾紛、投訴的處理，國家也在提出依法處理，建立法律顧問制度，需要有專業(yè)化的培訓(xùn)，培養(yǎng)專門解決醫(yī)患糾紛的專業(yè)人才隊伍。

2.4 社會因素與醫(yī)患糾紛相關(guān)性分析

2.4.1 多層次的新生兒醫(yī)療保障體系尚未有效建立。目前我國基本醫(yī)療保險的保障覆蓋面比較廣，但是對于新生兒，雖然各地對新生兒納入基本醫(yī)保都有相應(yīng)規(guī)定，但實際上由于對政策不了解等原因，部分新生兒并未能享受醫(yī)保待遇。另外，各省市自治區(qū)的報銷比例各不相同，總體來說個人承擔(dān)的比例仍較多。

2014年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，提出加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。但目前社會大眾對自行購買商業(yè)健康保險作為醫(yī)療費用的分擔(dān)和補充的意識單薄，而發(fā)達國家大多已經(jīng)采用商業(yè)保險作為醫(yī)療費用的補充，滿足社會大眾醫(yī)療服務(wù)需求。

2.4.2 缺乏醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。我國目前還沒有建立起完善的救助機制和第三方風(fēng)險分擔(dān)機制。因此，對于醫(yī)方無過錯，由醫(yī)療風(fēng)險引發(fā)的不良后果，建立風(fēng)險分擔(dān)機制，給予患方經(jīng)濟方面的補償，有助于減少醫(yī)患糾紛。

《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》提出加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險，促進化解醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。問卷調(diào)查中有63.40%的患方愿意購買醫(yī)療意外保險，在不愿意購買醫(yī)療意外險的人中有超過30%的人是因為“不信任商業(yè)保險公司”和“理賠程序麻煩”。如果解決了這些問題，目前超過70%的人愿意購買醫(yī)療意外保險。46.36%的醫(yī)護人員愿意自費購買醫(yī)療責(zé)任保險，在不愿意購買的人中，74.01%的人認為應(yīng)該由醫(yī)院出資購買，因此實際上超過80%的醫(yī)護人員接受醫(yī)療責(zé)任保險。說明在新生兒醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)方和患方對于醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險的接受度已經(jīng)比較可觀，具備推廣條件。

通過建立醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)、醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)院分擔(dān)、醫(yī)療意外保險個人分擔(dān)、殘疾貧窮特殊群體的國家救助等醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，有利于緩解醫(yī)患矛盾，避免醫(yī)鬧行為，減少醫(yī)患雙方因糾紛而耗費的時間和精力，實現(xiàn)“短、平、快”有效地解決醫(yī)患糾紛。

2.4.3 弱勢群體救助機制有待完善。目前我國社會救助工作對因病致貧、因病返貧的救助力度略顯不足。社會救助工作綜合協(xié)調(diào)機制不夠完善，社會保障制度有待進一步完善和規(guī)范。雖然我國政府出臺了醫(yī)療方面的救助政策，但大多是與低保救助捆綁實施，這樣對于那些收入剛超過低保線不多的“亞貧困戶”而言，則享受不到就醫(yī)方面的專項救助，造成了新的不公平與不和諧[3]。

[1] 袁江帆,陳偉,陳秀麗,等.我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的探索與展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(8):724-726.

[2] 鄭芳.新生兒監(jiān)護室患兒家屬的壓力源分析與干預(yù)管理措施[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(23):57-58.

[3] 張海峰.關(guān)于腦癱兒童社會救助問題的思考[J].長春理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2010,23(3):39-40，43.