帶線錨釘與鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較

秦順利 劉建濤 王玉臣 馬慧

河北省灤縣人民醫(yī)院骨二科，河北唐山 063700

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見肩部損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%，多由直接暴力導(dǎo)致，可嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[1]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病理改變包括肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全損傷，以及鎖骨肩峰完全移位，該類肩鎖關(guān)節(jié)脫位，常規(guī)保守治療難以有效修復(fù)周圍韌帶及軟組織、恢復(fù)后肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需采取手術(shù)治療[2]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是臨床常用的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療術(shù)式，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式易造成肩峰撞擊疼痛，且對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用有限[3]。我院于2014年開始，將帶線錨釘彈性內(nèi)固定應(yīng)用于33例患者的治療，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理我院2014年3月—2016年3月收治的92例經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷并于我院接受外科治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，患者受傷至入院時(shí)間均≤7 d，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月，且未合并凝血異常、鎖骨外側(cè)骨折、精神障礙及心、腦、腎等臟器嚴(yán)重病變。33例接受帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療（帶線錨釘組），59例鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定（鎖骨鉤鋼板組），兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分41.04±9.68VS40.81±9.92，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

兩組患者均行臂叢麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)肩部，沿肩峰、鎖骨至喙突作一弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、喙突并探查喙鎖韌帶，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。帶線錨釘組：于鎖骨上錐狀韌帶、斜方韌帶止點(diǎn)處各鉆1孔，分離三角肌、顯露喙突，將2枚帶線錨釘完全埋入喙突體部中央部分喙突內(nèi)，錨釘尾線于鎖骨兩端孔分別穿出，打結(jié)，修復(fù)肩鎖韌帶、斜方肌、三角肌止點(diǎn)[4-5]，常規(guī)止血、縫合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患肢三角巾懸吊制動(dòng)2周，3周后行被動(dòng)前屈、外展鍛煉，4周后行主動(dòng)前屈、外展、外旋功能訓(xùn)練，6周后可行抗阻力練習(xí)，術(shù)后無需取出內(nèi)固定物。鎖骨鉤鋼板組患者接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療[6]。

手術(shù)效果于術(shù)后12個(gè)月參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)價(jià)[7]：優(yōu)：無痛感，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙低于5 mm；良：微痛，肩關(guān)節(jié)功能受限、肌力中度、活動(dòng)度≥90°，X線示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙較對(duì)側(cè)寬5～10 mm；差：疼痛明顯且于夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)度＜90°，X線示肩鎖關(guān)節(jié)脫位；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括外展上舉活動(dòng)度、前屈上舉活動(dòng)度；肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分構(gòu)成包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動(dòng)（20分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分），滿分100分，得分越高則肩關(guān)節(jié)功能越佳[8]。以SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

帶線錨釘組術(shù)中出血量、恢復(fù)工作時(shí)間低于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后均未見切口感染、肩峰下撞擊/粘連、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（x±s）

2.2 手術(shù)效果

術(shù)后12個(gè)月，帶線錨釘組、鎖骨鉤鋼板組優(yōu)良率分別為96.97%、94.92%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。帶線錨釘組肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉活動(dòng)度為（139.26±13.47）°、（92.38±8.15）°均高于鎖骨鉤鋼板組（140.39±15.52）°、（101.25±11.98）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分均明顯升高，帶線錨釘組疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分升高較鎖骨鉤鋼板組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分變化比較（分 x±s）

3 討論

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶及肩鎖韌帶均完全撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直及水平方向的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞，加之胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉作用以及鎖骨遠(yuǎn)端向后上方的明顯移位，患者患側(cè)肩部隨上肢重力作用明顯下沉，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)往往受到嚴(yán)重影響[9-10]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位外科治療的重點(diǎn)在于重建鎖骨韌帶，以達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能、改善肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的，當(dāng)前臨床常用的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式原理即在于利用杠桿原理，將抬起的鎖骨遠(yuǎn)端下壓固定，故可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，且術(shù)中無需實(shí)施喙鎖韌帶修復(fù)，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，能夠有效保證治療安全性與治療效果[11-12]。在本次研究中，鎖骨鉤鋼板組患者平均手術(shù)時(shí)間不足60 min。然而，鎖骨鉤鋼板固定后，鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰對(duì)鋼板的撞擊，以及患肩外展功能鍛煉時(shí)鉤鋼板鉤部與肩峰下骨組織產(chǎn)生的摩擦，均可能導(dǎo)致疼痛癥狀的產(chǎn)生[13]，這也是此次研究鎖骨鉤鋼板組肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分中疼痛量表改善不及帶線錨釘組的主要原因。同時(shí)，由于肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，鋼板固定所致關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失以及對(duì)肩袖的卡壓也可能引發(fā)疼痛癥狀，并造成肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)受限[14]，故本研究鎖骨鉤鋼板組術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉活動(dòng)度恢復(fù)均不夠理想。此外，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定需二次手術(shù)取出，也在一定程度上增加了患者痛苦[15]。

近年來，有學(xué)者開始將帶線錨釘彈性內(nèi)固定用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，但也有報(bào)道指出，帶線錨釘彈性內(nèi)固定的牢固性有待商榷[16]。本研究帶線錨釘組33例患者術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到96.97%，且肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分明顯高于鎖骨鉤鋼板組，顯現(xiàn)出帶線錨釘彈性內(nèi)固定的可靠性，這主要得益于錨釘釘尾不可吸收縫線對(duì)抗肩鎖關(guān)節(jié)分離應(yīng)力、維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位與固定的良好作用。同時(shí)，骨錨釘自帶的不可吸收風(fēng)險(xiǎn)能夠顯著降低金屬線纜的鋼絲效應(yīng)，有效避免鎖骨切割骨折的發(fā)生[17]。此外，帶線錨釘彈性固定術(shù)中無需廣泛剝離鎖骨上附著的肌肉組織，喙突下方神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)極低，且無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性[18]。本研究帶線錨釘組患者術(shù)中出血量更低、恢復(fù)工作時(shí)間更快且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善更為理想。

綜上所述，帶線錨釘彈性與鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位均可取得較好的效果，帶線錨釘彈性內(nèi)固定手術(shù)損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為理想，有望替代傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定成為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選治療術(shù)式。

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