血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白在胃癌術(shù)后腸外營養(yǎng)支持中的意義

劉慧琳 張丹 鄧祥竹 倫立民

[摘要] 目的 研究血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）在胃癌術(shù)后患者腸外營養(yǎng)支持中的營養(yǎng)監(jiān)測價(jià)值。 方法 選擇2016年6月～2017年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行胃癌手術(shù)的患者80例，所有患者于胃癌手術(shù)后第1天開始全腸外營養(yǎng)支持（≥5 d）。分別收集入院常規(guī)檢查時(shí)（術(shù)前）、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天的血清標(biāo)本，并檢測血清ALB、PA、RBP以及TRF水平的變化。 結(jié)果 ①術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的濃度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；②術(shù)后第1天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較術(shù)前均下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；③術(shù)后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較手術(shù)后第1天均升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；④術(shù)后第6天，PA、RBP與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），ALB、TRF與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 血清ALB、PA、RBP以及TRF可以反映患者營養(yǎng)狀況，對(duì)胃癌術(shù)后患者應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持有一定指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 白蛋白；前白蛋白；視黃醇結(jié)合蛋白；轉(zhuǎn)鐵蛋白；全腸外營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R735.2；R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To study the nutritional monitoring value of serum albumin （ALB）， prealbumin （PA）， retinol binding protein （RBP）， and transferrin （TRF） in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery. Methods From June 2016 to June 2017， 80 patients with gastric cancer surgery stayed in the Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Qingdao University were selected， and they were started with total parenteral nutrition （TPN） （≥5 d） on the first day after gastric cancer surgery. The serum specimen of blood routine examinations on the day of hospital admission （before surgery）， on the first day and the sixth day after surgery were collected respectively， and changes of ALB， PA， RBP and TRF level in serum were measured respectively as well. Results ①Concentration changes of ALB， PA， RBP and TRF before surgery， on the first day after surgery and the sixth day after surgery were comparerd， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ②On the first day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF dropped compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③On the sixth day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF climbed up compared with the first day after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ④On the sixth day after surgery， PA and RBP were compared with before surgery， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， and ALB and TRF were compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Serum ALB， PA， RBP and TRF can reflect patients′ nutritional status and they play a guiding role in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery.

[Key words] Albumin； Prealbumin； Retinol-binding protein； Transferrin； Total Parenteral Nutrition

隨著生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化，胃癌發(fā)病率已越居惡性腫瘤發(fā)病率前列[1]，中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，每年胃癌新發(fā)病例約占世界總發(fā)病例數(shù)的42%[2]。胃癌的主要治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體高代謝狀態(tài)從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能的損害[3]。營養(yǎng)不良同時(shí)可導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和死亡率[4]，所以，營養(yǎng)支持至關(guān)重要。目前臨床上常用的營養(yǎng)支持方法有腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），其中PN是指由于胃腸道功能紊亂或胃腸道切除而不經(jīng)過胃腸道途徑供給患者營養(yǎng)物質(zhì)的支持方法[4]，全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是指營養(yǎng)物質(zhì)完全通過靜脈途徑供給的支持方法。雖然營養(yǎng)評(píng)定沒有金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有多種營養(yǎng)篩選和評(píng)估指標(biāo)[5-6]。血清蛋白可作為機(jī)體營養(yǎng)監(jiān)測的敏感指標(biāo)[7]，常用的有總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）等。然而以往的一些研究中僅把ALB、PA作為常規(guī)的血清學(xué)指標(biāo)來監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況[3，8-9]，為了更好地反映胃癌術(shù)后患者在應(yīng)用PN后的營養(yǎng)水平，探討血清ALB、PA、RBP以及TRF在胃癌術(shù)后患者PN支持中的作用，本研究收集了胃癌術(shù)后患者在應(yīng)用PN支持前后的血清，并分別測定ALB、PA、RBP以及TRF的水平，觀察它們?cè)跔I養(yǎng)支持中的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科擇期行胃癌根治術(shù)的患者80例，并于術(shù)后第1天開始TPN支持，營養(yǎng)支持的時(shí)間≥5 d。其中男52例，女28例；年齡37～79歲，平均（60.79±0.01）歲；行根治性遠(yuǎn)端胃切除患者41例，行根治性近端胃切除患者11例，行根治性全胃患者28例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所收集的患者樣本均為檢驗(yàn)科常規(guī)生化檢驗(yàn)的樣本，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查證實(shí)為胃癌患者；②行胃癌根治術(shù)患者；③術(shù)后接受TPN支持≥5 d的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全及心肺疾病患者；③胃癌術(shù)后并發(fā)穿孔、梗阻需急診手術(shù)的患者；④嚴(yán)重代謝紊亂疾病，如糖尿病；⑤營養(yǎng)支持期間輸血漿或人血白蛋白。

1.2 方法

1.2.1 PN的應(yīng)用方法 術(shù)后第1天通過中央靜脈途徑給與患者腸外營養(yǎng)液[華瑞制藥公司生產(chǎn)的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液]，患者的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)為25～30 kcal/（kg·d），所供熱量中50%～70%由糖類提供，30%～50%由脂肪提供，蛋白質(zhì)需要量為1.0～1.5 g/（kg·d），熱氮比為100∶1～150∶1。同時(shí)根據(jù)患者的體重、肝腎、心肺功來調(diào)整營養(yǎng)液的用量、濃度和速度，并注意監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)及肝腎、心肺功能以及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 術(shù)前收集患者入院常規(guī)檢查時(shí)的血液標(biāo)本，離心取血清，并于-80℃冰箱保存以備相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的統(tǒng)一測量；術(shù)后注意觀察患者的基本情況，注意是否有術(shù)后并發(fā)癥以及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天和術(shù)后第6天分別收集相應(yīng)患者的血液標(biāo)本，離心取血清，并分別測定ALB、PA、RBP以及TRF的濃度，必要時(shí)-80℃冰箱保存以備統(tǒng)一測量。

血清ALB的測定采用溴甲酚綠終點(diǎn)法，其原理為血清ALB與溴甲酚綠在pH=4.2的條件下結(jié)合生成綠色復(fù)合物，溶液由黃色變?yōu)榫G色，其顏色深淺與ALB濃度成正比，通過在630 nm處測定其吸光度值可得出ALB的含量。血清PA的測定采用免疫比濁法，其原理為血清PA與其相應(yīng)抗體在液相中相遇，立即形成抗原-抗體免疫復(fù)合物，并形成一定濁度，該濁度的高低在一定量抗體存在時(shí)與抗原的含量成正比，通過與同樣處理的校準(zhǔn)品比較，計(jì)算患者血清的PA含量（測定ALB和PA的儀器均為日立7600-210-ISE全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒分別為北京利德曼生化股份有限公司提供的ALB試劑盒和PA試劑盒）。血清RBP、TRF的測定采用速率散射比濁的方法，其原理為血清標(biāo)本中的RBP和TRF等蛋白會(huì)與特異性抗體形成抗原-抗體免疫復(fù)合物，這些免疫復(fù)合物會(huì)使穿過標(biāo)本的光束發(fā)生散射，散射光的強(qiáng)度與標(biāo)本中相關(guān)蛋白的濃度成正比，與已知的標(biāo)準(zhǔn)濃度對(duì)比可得出結(jié)果[測定RBP和TRF的儀器為西門子BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白分析儀，儀器、試劑盒均由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例胃癌術(shù)后患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的濃度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。患者術(shù)后第1天，ALB、PA、RBP以及TRF較術(shù)前均下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；患者術(shù)后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較術(shù)后第1天均升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；患者術(shù)后第6天血清PA、RBP與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），ALB、TRF與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

營養(yǎng)不良是醫(yī)院普遍存在的問題，影響了30%～50%因醫(yī)療和外科手術(shù)而入院的患者[10]，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）2003年提出了NRS 2002工具，并推薦使用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)篩查[11]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦臨床工作者使用其為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[12]，但是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床營養(yǎng)學(xué)及其新進(jìn)展知識(shí)缺乏的現(xiàn)象仍相當(dāng)普遍，以致臨床患者難以獲得合理、有效、規(guī)范的營養(yǎng)治療[13]。研究表明營養(yǎng)不良可以影響傷口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]，同時(shí)營養(yǎng)狀況決定了患者的生存率和死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用[10，14-15]，所以營養(yǎng)支持至關(guān)重要。20世紀(jì)60年代PN逐漸應(yīng)用于臨床[16]，研究表明[16]對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持后，TP、ALB的濃度均升高，而IgA、IgM等免疫指標(biāo)濃度也升高。對(duì)于胃癌患者，術(shù)前由于飲食困難，攝入不足，機(jī)體可能長時(shí)間處于負(fù)氮平衡；術(shù)后由于需要一段時(shí)間的禁食，再加上手術(shù)對(duì)機(jī)體所造成的損傷，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，在本次研究中，患者術(shù)后第1天與術(shù)前比較，ALB、PA、RBP以及TRF 4個(gè)指標(biāo)的濃度均下降（P < 0.01），說明手術(shù)是一個(gè)巨大的應(yīng)激源，可以導(dǎo)致患者營養(yǎng)水平的下降。龍久紅等[8]研究顯示，術(shù)后第1天較術(shù)前血清PA的濃度下降。常穎等[17]研究表明，有營養(yǎng)支持的患者，其血清TP的濃度高于無營養(yǎng)支持的患者，而且營養(yǎng)不良和貧血的發(fā)生率均低于無營養(yǎng)支持的患者。

臨床上對(duì)患者的營養(yǎng)評(píng)估有一項(xiàng)重要指標(biāo)——血清蛋白，但是由于不同的血清蛋白其半衰期不同，所以在反映患者營養(yǎng)水平時(shí)其靈敏度也有所不同，本次研究在測定ALB和PA的基礎(chǔ)上加測了RBP和TRF，有助于找到可以評(píng)價(jià)患者短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的血清學(xué)指標(biāo)，臨床上習(xí)慣用ALB監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，但是由于血清ALB半衰期比較長（20 d），短期內(nèi)的營養(yǎng)攝入不能靈敏地反映患者的營養(yǎng)狀況，然而有研究證明過低的ALB濃度（<30～35 g/L）可能與患者長期死亡率有關(guān)[18]，所以監(jiān)測血清ALB濃度也是必要的。TRF由肝細(xì)胞合成，可以運(yùn)輸血清中的鐵，其半衰期為8 d，可見TRF的靈敏度比ALB高，但反映短期營養(yǎng)情況的靈敏度尚不及PA。結(jié)合以上ALB及TRF的特點(diǎn)，本次研究也符合ALB及TRF的變化特點(diǎn)，雖然術(shù)后第6天較手術(shù)第1天ALB及TRF都升高（P < 0.01），但是與術(shù)前比較，這兩個(gè)指標(biāo)尚未恢復(fù)至術(shù)前水平（P < 0.05），說明ALB及TRF 水平的恢復(fù)仍需后續(xù)的營養(yǎng)支持，鄭雪蓮等[19]研究表明，在應(yīng)用TPN支持后7 d，血清PA、RBP升高的最明顯（P < 0. 01），血清TRF升高次之（P < 0. 05）。PA又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，由肝細(xì)胞合成，其含量低，半衰期很短，僅約1.9 d。因此，測定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全、比之ALB和TRF具有更高的敏感性。RBP是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝細(xì)胞合成，由于其半衰期僅僅為12 h，所以在營養(yǎng)素?cái)z入后可以迅速地發(fā)生變化，因此在營養(yǎng)評(píng)估中有著極其重要的作用。由于PA及RBP半衰期很短，所以靈敏度比ALB及TRF高，所以本次研究中患者的PA及RBP在術(shù)后第6天與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。Herranz Antolín等[4]關(guān)于腸外營養(yǎng)支持的研究中指出，應(yīng)用腸外營養(yǎng)與應(yīng)用之前比較，血清PA、RBP、TRF以及膽固醇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)都明顯升高。陳煥偉等[20]的研究中顯示，TPN支持后7 d血清PA和RBP濃度明顯增加（P < 0.01），而ALB和TRF濃度沒有改變（P > 0.05）。

綜上所述，血清PA、RBP可以敏感地評(píng)估患者在應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持后的營養(yǎng)狀況，可以作為快速地反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的血清指標(biāo)，就ALB和TRF而言，仍需后續(xù)的營養(yǎng)支持，或是對(duì)于可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持來徹底的改善患者的營養(yǎng)不良的狀況。對(duì)于臨床實(shí)際工作來說，營養(yǎng)項(xiàng)目的監(jiān)測可以幫助建立腸外營養(yǎng)支持的篩查標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)腸外營養(yǎng)支持的時(shí)間具有臨床指導(dǎo)意義。

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