耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁的Meta分析

王強(qiáng) 郭陽 劉瑤 王淵

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁的臨床效果。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data），搜集耳穴貼壓聯(lián)合其他療法（試驗(yàn)組）對(duì)比其他常規(guī)療法（對(duì)照組）治療腦卒中后抑郁的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限自建庫截止至2017年11月。由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入10個(gè)研究744例患者，Meta分析結(jié)果示：試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）；治療后試驗(yàn)組漢密爾頓抑郁量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96，P < 0.000 01）；治療后兩組Barthel指數(shù)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11；MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72，P = 0.12）。 結(jié)論 耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁癥有效，但入選的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)尚需高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁；耳穴貼壓；抗抑郁；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R749.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（a）-0103-05

Meta analysis of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression

WANG Qiang GUO Yang LIU Yao WANG Yuan

Innovative Research Center of Acupuncture Combined With Medicine，Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang 712046， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical efficacy of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression. Methods The database of PubMed， EMBase， The Cochrane Library， Wed of Science， CBM， CNKI， VIP and Wanfang Data were searched by computer to collect randomized controlled trials （RCTs） about auricular point sticking combined with other therapy （experimental group） comparing with other routine therapy （control group） in the treatment of post-stroke depression， the retrieval time limit was from data building to November 2017. Two researchers made literature screening， data extraction， quality assessment independently， then RevMan5.3 software was used to make meta analysis. Results Total 10 RCTs involving 744 patients were enrolled into this research. The meta analysis showed that： the total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group （OR = 3.21， 95%CI： 1.65 - 6.24，P = 0.0006）； after treatment， the score of Hamilton depression scale in the experimental group was significantly lower than that of control group （MD = -3.26， 95%CI： -4.56 - -1.96， P < 0.000 01）； there were no statistically significant differences of the scores of Barthel index and neurologic impairment between the two groups after treatment （MD = 4.5， 95%CI： -0.99 - 10.00，P = 0.11； MD = 0.76， 95%CI： -0.20 - 1.72， P = 0.12）. Conclusion Auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression is effective， but the enrolled randomized controlled trials still need high quality， large sample， multi-center randomized studies to further verify.

[Key words] Post-stroke depression； Auricular point sticking； Anti-depression； Meta analysis

腦卒中后抑郁（PSD）是發(fā)生在腦卒中后的一種以情緒低落、睡眠障礙、興趣減退為特征的情感障礙性疾病，并伴隨一系列胃腸道、心血管、呼吸等多系統(tǒng)的臨床不適癥狀。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，腦卒中后第1年內(nèi)抑郁的發(fā)病率為30%～35%[1-2]，中國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究[3]表明中國(guó)腦卒中患者2周后PSD患病率約為27.47%。目前研究證明[4-5]，PSD延遲神經(jīng)功能恢復(fù)，可能增加腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率。但大多抗抑郁藥物對(duì)于消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)存在毒副作用。因此應(yīng)加強(qiáng)該病的早期診斷及干預(yù)，改善PSD患者的生活質(zhì)量。耳穴療法通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟及大腦的功能改善抑郁癥狀，是有效且無毒副作用的一種方法。目前交感、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腦、枕等耳穴較多應(yīng)用于臨床，并取得了較滿意的療效。本文通過Meta分析的方法評(píng)估耳穴治療PSD的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）等中比較耳穴聯(lián)合其他療法與其他常規(guī)療法治療PSD效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫至2017年11月，檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式。中文檢索詞主要包括“腦梗死”“腦卒中”“腦中風(fēng)”“耳穴壓豆”。英文檢索詞主要包括“brain infarction”“stoke”“auricular point”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照臨床研究；②研究對(duì)象：患者的年齡、性別、病例來源不限，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：常規(guī)治療和康復(fù)治療不限；④研究?jī)?nèi)容：耳穴治療PSD的效果；⑤療效評(píng)定符合公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：其他非中風(fēng)基礎(chǔ)性疾病并伴有PSD患者，或非臨床實(shí)驗(yàn)，或非PSD患者；②重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；③未設(shè)對(duì)照組；④采用半隨機(jī)分配法；⑤無法獲取全文。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）；②Barthel指數(shù)；③有效率；④神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）。

1.4 文獻(xiàn)篩查和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選并進(jìn)行比對(duì)，第3位評(píng)價(jià)者參與討論解決。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3對(duì)納入RCTS的文獻(xiàn)進(jìn)行偏移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。納入的研究被隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)告結(jié)果、數(shù)據(jù)不完整性、偏倚6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劃分為低、中、高3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.5 資料匯總

第一作者、發(fā)表年份；干預(yù)措施及例數(shù)（試驗(yàn)組、對(duì)照組）；療程；觀察指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。有效率選用比值比（OR），文獻(xiàn)的異質(zhì)性使用χ2檢驗(yàn)。固定效應(yīng)模型用于無異質(zhì)性（P > 0.05及I2 < 50%）的計(jì)算；有異質(zhì)性（P < 0.05或I2 > 50%）應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最終納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（744例均來自醫(yī)院病房或門診的PSD患者）。篩選具體流程見圖1。

2.2 納入的研究特征

①中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果診斷。②抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD）[6]，或神經(jīng)科醫(yī)師采用HAMD（24項(xiàng)版）為患者進(jìn)行檢測(cè)判定為抑郁。納入研究的具體特征見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 質(zhì)量評(píng)估 9篇文獻(xiàn)[7-13，15-16]未描述具體隨機(jī)方法，4篇文獻(xiàn)[7，12，14-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[9]高風(fēng)險(xiǎn)；3篇文獻(xiàn)[10-12]描述脫落病例。均未報(bào)道偏倚。見圖2。

2.3.2 總有效率 5篇文獻(xiàn)[7，9，14-16]涉及有效率。各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性（P = 0.55，I2 = 0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）。見圖3。

2.3.3 發(fā)表偏倚 通過對(duì)納入文獻(xiàn)中涉及有效率的5篇文獻(xiàn)[7，9，14-16]通過繪制漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，倒漏斗圖下的散點(diǎn)在中心線兩側(cè)呈不對(duì)稱，表示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。見圖4。

2.3.4 HAMD評(píng)分 9篇文獻(xiàn)[8-16]涉及HAMD評(píng)分，各文獻(xiàn)間有異質(zhì)性（P < 0.0001，I2 = 78%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，治療后試驗(yàn)組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96， P < 0.000 01）。若剔除鄭杰等[16]的研究時(shí)，各實(shí)驗(yàn)間異質(zhì)性轉(zhuǎn)為中度異質(zhì)性（I2 = 53%），考慮可能與其他組卒中類型及病程不同引起；剔除余納入文獻(xiàn)其異質(zhì)性均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。見圖5。

2.3.5 BI評(píng)分 3篇文獻(xiàn)[8，10-11]涉及BI評(píng)分，各文獻(xiàn)間有異質(zhì)性（P = 0.03，I2 = 71%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。治療后兩組BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11）。若剔除黃宏敏等[10-11]的研究時(shí)，各實(shí)驗(yàn)間異質(zhì)性轉(zhuǎn)為無異質(zhì)性（I2 = 0%），考慮可能與其他組卒中類型及病程不同引起；剔除余納入文獻(xiàn)其異質(zhì)性均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。見圖6。

2.3.6 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 3篇文獻(xiàn)[10-12]涉及神經(jīng)功能缺損評(píng)分，各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性（P = 0.03，I2 = 71%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。治療后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72， P = 0.12）。見圖7。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中把PSD這一病名大致歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇，郁證是中風(fēng)所發(fā)生的變證，即“因病而郁”。憂思傷肝，氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)阻，郁久則傷血耗氣，最終致氣血、心脾俱虛，營(yíng)氣不足且邪氣外擾而不寐。根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀以及生物全息論，認(rèn)為耳穴療法可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡，從而有效改善失眠癥狀?，F(xiàn)代研究也表明，刺激耳穴可影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)的作用，改善睡眠功能[17-18]。王不留行籽具有通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀的效果。選取耳穴的心穴及神門，調(diào)神解郁，鎮(zhèn)靜安神，疏通經(jīng)脈；肝穴疏肝解郁，舒筋止痛；交感、腦穴等雙向調(diào)節(jié)，益腦安神；脾可益氣生肌，枕穴具有鎮(zhèn)靜、安眠等功效。因此，刺激這些穴位有效調(diào)節(jié)患者臟腑功能，平衡陰陽和改善睡眠[19-20]。此外，耳穴貼壓治療可根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整，彌補(bǔ)患者每日常規(guī)治療后的空白，而且操作簡(jiǎn)單方便，不僅安全有效，還可以進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。

經(jīng)Meta分析，本研究結(jié)果顯示耳穴治療PSD的總有效率和HAMD評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)然，研究尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)耳穴治療PSD的效果，且絕大部分文獻(xiàn)存在方法學(xué)的問題，主要體現(xiàn)在：①試驗(yàn)多為小樣本，結(jié)果易出現(xiàn)假陽性。②患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)等信息需更加明確，如患者處于疾病的何種階段等。③隨機(jī)方案描述欠詳細(xì)。④盲法的應(yīng)用欠缺。⑤結(jié)局指標(biāo)不全面。⑥大部分文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)方法使用不合理。

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（收稿日期：2017-10-05 本文編輯：張瑜杰）