腹腔鏡超聲在子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

高航 鄧燕杰 侯金萍

[摘要]目的 探討腹腔鏡超聲在子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年12月～2016年10月我院收治的80例子宮肌壁間肌瘤的患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為治療組和對照組，各40例。治療組采用腹腔鏡超聲治療，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，比較兩組的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療組的術(shù)中出血量、住院費(fèi)用顯著少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年的子宮肌層愈合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1年的子宮肌層愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率為2.5%，低于對照組的10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對子宮肌壁間肌瘤患者，使用腹腔鏡超聲治療的效果非常明顯，不僅能準(zhǔn)確定位、直觀指導(dǎo)，而且還能夠挖掘探究出盲點(diǎn)病灶，術(shù)后子宮肌層愈合情況更好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡超聲；腹腔鏡；子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)；婦科手術(shù)

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0112-04

[Abstract]Objectives To investigate the application effect of laparoscopic ultrasonography in the myomectomy of intramural myoma of the uterus.Methods From December 2015 to October 2016，80 patients with intramural myoma of the uterus in our hospital were selected as the research objects.According to the different treatment methods，they were divided into the treatment group and the control group，40 cases in each group.The treatment group was treated with laparoscopic ultrasound，and the control groupwas given traditional laparotomy.The amount of intraoperative blood loss，operation time，postoperative hospital stay were compared between the two groups，and the follow-up rate was 3-12 months，the recurrence rate of the two groups was compared.Results The amount of intraoperative blood loss and the cost of hospitalization in the treatment group were significantly less than those in the control group，and the operation time and the time of hospitalization in the treatment group were significantly shorter than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The healing rate of the myometrium in the 3 months after operation and half a year after operation in the treatment group was significantly higher than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the healing rate of myometrium between the two groups after 1 years of operation （P>0.05）.After 12 months of follow-up，the recurrence rate of the treatment group was 2.5%，which was lower than 10.0% in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The effect of laparoscopic ultrasonography is very obvious for the patients with intramural myoma of the uterus，which not only can accurately locate and direct guidance，but also can dig out the lesions of blind spots，and the healing of uterine myometrium is better after operation.It is worthy of popularization and application in clinic.

[Key words]Laparoscopic ultrasonography；Laparoscope；Myomectomy of intramural myoma of the uterus；Gynecological surgery

子宮肌瘤是人體中常見的病癥之一，主要發(fā)病部位為女性生殖器官，是一種良性腫瘤[1-3]。子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生結(jié)合少量纖維結(jié)締組織形成[5]。目前，臨床上一般使用開腹手術(shù)的方法對患者進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床上開始采用腹腔鏡超聲治療子宮肌壁間肌瘤，其優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中并發(fā)癥少等[6]。

腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、安全性高、預(yù)后良好被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，但由于手術(shù)者觸覺反饋減弱或喪失，二維的顯示不能提供足夠的視覺信息，可能會(huì)遺漏某些病灶或者傷及鄰近的臟器。腹腔鏡超聲是腹腔鏡設(shè)備與術(shù)中超聲裝置相結(jié)合的一種技術(shù)，可以使術(shù)者既能檢查組織臟器表面，又能通過超聲影像動(dòng)態(tài)地、多角度地觀察其內(nèi)部情況。本研究為了更深入地探討腹腔鏡超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取在我院進(jìn)行腹腔鏡超聲下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)的患者，手術(shù)過程中使用腹腔鏡超聲進(jìn)行輔助檢查，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2016年10月我院收治的80例子宮肌壁間肌瘤患者，所有患者的病情均符合子宮肌壁間肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并取得所有患者及其家屬對不同治療方法的同意。將入選患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各40例。治療組中，年齡24～55歲，平均（32.3±4.8）歲；病程2～5年，平均（3.3±0.8）年；肌瘤直徑為3.8～5.0 cm，平均（4.3±0.3）cm。對照組中，年齡23～53歲，平均（34.6±3.7）歲；病程2～5年，平均（3.5±0.9）年；肌瘤直徑為3.3～4.9 cm，平均（3.9±0.8）cm。兩組患者的年齡、病程、肌瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2方法

治療組采用腹腔鏡超聲子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)，采用飛利浦IU-22（荷蘭皇家飛利浦電子公司）、阿洛卡α-7彩色多普勒超聲診斷儀（日本阿洛卡公司），腹腔鏡超聲探頭5550型頻率為4～10 MHz，中心頻率為7.5 MHz，轉(zhuǎn)動(dòng)范圍為220°。根據(jù)腹腔鏡的指引將腹腔鏡探頭插入盆腔，以便更加直觀地查看子宮以及附件區(qū)的情況。另一種方法為將水注入盆腔內(nèi)，將腹腔鏡探頭插入水中，檢查各臟器的情況以及病變位置?；颊哽o脈輸液、留置導(dǎo)尿，取平臥位，全身麻醉后，采用氯己定消毒液消毒腹部術(shù)野皮膚2次，以臍孔為中心上至兩乳頭連線處，下方至大腿中上1/3處，兩側(cè)以腋中線為界。消毒后常規(guī)鋪巾。酒精球消毒臍孔位置，持手術(shù)刀縱行切開臍上緣皮膚長約10 mm。氣腹針穿刺確認(rèn)順利穿入腹腔后，插入手術(shù)Trocar，連接氣腹裝置，形成CO2氣腹，壓力維持12 mmHg左右。改頭低腳高20°。經(jīng)臍部Trocar內(nèi)置腔鏡探查盆、腹腔臟器組織，查看有無粘連等情況。下腹部穿刺口：左下腹“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”處切開10 mm，右下腹“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”處5 mm，左上腹切口長5 mm，位于臍孔與左下腹間。經(jīng)會(huì)陰上方皮膚入盆腔，于子宮表面臨近肌瘤處經(jīng)皮注射垂體后葉素。首先剔除較明顯的肌瘤或位于子宮表面的肌瘤，擴(kuò)大左下腹部切口至15 mm，置入旋切器于外凸肌瘤表面最突出處旋切子宮肌壁及肌瘤組織，形成瘤核腔，再用鉗子鉗夾、牽拉剝離子宮肌瘤組織[7]。若瘤腔較大，修剪肌瘤包壁組織，用可吸收線連續(xù)縫合瘤腔，避免形成死腔，再分別連續(xù)縫合子宮肌層及漿膜層，并起到止血目的。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)穿透內(nèi)膜的情況時(shí)，使用乙醇紗球擦拭破口及宮腔3次，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。若肌瘤較小或位于壁間時(shí)也可用單極電鉤劃開子宮漿膜肌層露出肌瘤組織，鉗夾并沿著肌瘤包膜組織分離牽拉，完整剔除肌瘤。若瘤腔大，則縫合方法同前。若瘤腔較小、較淺，則用可吸收線連續(xù)縫合瘤腔及子宮肌層，然后再縫合子宮漿膜層。若術(shù)中見肌瘤界線不清，懷疑腺肌瘤可能，同時(shí)用單極電鉤銳性剔除瘤樣組織。經(jīng)腹腔鏡下剔除所有可見及手指觸及的子宮肌瘤后，術(shù)者通過左下腹15 mm將Trocar（穿刺套管）置入腹腔，在子宮表面使用腹腔鏡超聲進(jìn)行掃描，通過超聲圖像判讀是否存在殘留的子宮肌瘤。有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)根據(jù)超聲引導(dǎo)下繼續(xù)將肌瘤剔除。通過左下腹15 mm的Trocar置入旋切器將兩組剔除的子宮肌瘤分別取出體外[8-9]。手術(shù)完成后生理鹽水沖洗盆腹腔，查無活動(dòng)性出血后，放置硅膠引流管，子宮創(chuàng)面表面噴涂防粘連膠或覆蓋防粘連生物膜，放盡CO2，拔除各Trocar，各縫合切口，創(chuàng)可貼覆蓋切口。查看肌瘤，家屬過目后送病理，全部患者手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。記錄術(shù)中資料。

對照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方法，患者采取仰臥體位，全身麻醉，在下腹部開切口，逐層開腹，切開子宮肌層，剔除肌瘤后進(jìn)行常規(guī)縫合。出院后，對兩組患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)，在隨訪中對比兩組患者術(shù)后3個(gè)月、半年、1年后的子宮肌層愈合情況以及兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

治療組的術(shù)中出血量、住院費(fèi)用顯著少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者子宮肌層愈合情況的比較

治療組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年的子宮肌層愈合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1年的子宮肌層愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，治療組有1例復(fù)發(fā)（2.5%），對照組則有4例（10.0%）。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P<0.05）。

3討論

腹腔鏡超聲是將超聲掃描與腹腔鏡設(shè)備結(jié)合并應(yīng)用于手術(shù)中的超聲新技術(shù)。20世紀(jì)90年代早期，微創(chuàng)手術(shù)開始大量應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快、腹部切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，日益被外科醫(yī)師及患者接受。但是由于圖像從三維轉(zhuǎn)為電視平面后，術(shù)者無法用手對預(yù)先發(fā)現(xiàn)的病灶做觸診、牽引、壓迫、分離等，出現(xiàn)了“觸覺反饋消失效應(yīng)”，造成了在腹腔鏡手術(shù)中，由于周圍無法直視病變的漏診[10]。為了解決這些問題，由腹腔鏡與超聲結(jié)合的腹腔鏡超聲技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1958年，日本醫(yī)生Yamakawa率先提出腹腔鏡超聲的概念，其使用一個(gè)直徑5 mm、長度300 mm的A型超聲探頭通過腹腔鏡觀察膽結(jié)石和胃癌。20世紀(jì)80年代，出現(xiàn)了B型腹腔鏡超聲探頭原型，將超聲發(fā)射晶片固定在腹腔鏡頂端，其扇形掃描角度可達(dá)180°。20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)了可以貼合體腔臟器的腹腔鏡超聲，融和了實(shí)時(shí)B超顯像，集結(jié)了高頻、高分辨率、彩色和能量多普勒成像的小器官超聲等超聲新技術(shù)，使腹腔鏡超聲成為了腹腔鏡手術(shù)中最重要的輔助監(jiān)測和引導(dǎo)工具。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有切口美觀、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后粘連少、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡超聲可以準(zhǔn)確定位病灶邊界，協(xié)助判斷病灶與子宮內(nèi)膜層、漿膜層的解剖關(guān)系[11-12]。研究顯示，腹腔鏡超聲擴(kuò)大了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)范圍，避免了手術(shù)并發(fā)癥，提高了安全性及操作性[13-15]。在剝除極易損傷輸尿管的闊韌帶肌瘤時(shí)，通過腹腔鏡超聲可以在術(shù)中判斷附著于瘤體表面及周邊的條索狀物是否為輸尿管，這降低了輸尿管損傷及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的比例。腹腔鏡超聲還可以提高子宮肌瘤在腹腔鏡手術(shù)中的檢出率和準(zhǔn)確性，其對微小病變的檢出率在目前檢查手段中最高[16-17]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的子宮肌瘤復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)用腹腔鏡超聲可使復(fù)發(fā)率下降[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療組的治療效果更好，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪12個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05），提示針對子宮肌壁間肌瘤患者，腹腔鏡超聲治療的效果非常明顯，不僅能準(zhǔn)確定位、直觀指導(dǎo)，而且還能夠挖掘探究出盲點(diǎn)病灶，術(shù)后子宮肌層愈合情況更好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡超聲在婦科手術(shù)中的優(yōu)勢在于可以給臨床醫(yī)生提供更好的術(shù)前、術(shù)中評估，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)精準(zhǔn)度。在技術(shù)操作方面，腹腔鏡超聲對超聲科醫(yī)師有了更高的要求。但在實(shí)施過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些有待于解決的問題：①腹腔鏡超聲探頭相對于目前腹腔鏡操作器械較大，如能縮短探頭長度、增加活動(dòng)角度，會(huì)提高使用的靈活性；②如具備三維成像技術(shù)，可以更好地顯示組織內(nèi)部以及病灶的關(guān)系，提高診斷率；③腹腔鏡超聲在婦產(chǎn)手術(shù)中的一些操作、測量過程有待規(guī)范。

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