慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的診治進(jìn)展

李琪 趙東杰 王玉華 董莎 常磊 張鵬 倪瑤

[摘要] 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（CIDP）是一種獲得性免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病，其特征表現(xiàn)為無力和感覺障礙，可伴隨其他神經(jīng)功能障礙。CIDP除經(jīng)典型外，還有諸多變異型，易誤診，提高變異型CIDP診斷十分重要，其診斷通常結(jié)合了臨床表現(xiàn)、電生理檢查及支持診斷，如神經(jīng)活檢、誘發(fā)電位、腦脊液檢查、MRI、超聲波等支持診斷。目前CIDP的一線治療方法有皮質(zhì)類固醇（CS）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、血漿交換（PE）和免疫抑制治療。本文旨在對(duì)CIDP的臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。蛔儺愋?；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R744.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0037-04

[Abstract] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy （CIDP） is an acquired immune-mediated peripheral neuropathy characterized by weakness and sensory disturbances that may be associated with other neurological disorders. In addition to the classic CIDP， there are many variants which easily lead to misdiagnosis， so that improving the diagnosis of variant CIDP is very important. Diagnosis usually incorporates clinical manifestations， electrophysiological examinations， and other supporting evidence， such as nerve biopsy， somatosensory evoked potential， cerebral spinal fluid examination， MRI and ultrasound support evidence， CIDP first-line treatment including corticosteroid （CS）， intravenous immunoglobulin （IVIg）， plasma exchange （PE） and immunosuppressive treatment. The purpose of this study is to review the clinical manifestations， diagnosis and treatment of CIDP.

[Key words] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy； Anomaly； Diagnosis； Treatment

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）是一種慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)緩解性自身免疫性神經(jīng)病，具有罕見性和可治療性的特點(diǎn)。臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，且長期治療效果不佳。本文主要綜述CIDP診斷方法和治療方法，為診斷和治療提供新思路。

1 流行病學(xué)

目前缺乏大規(guī)模CIDP流行病調(diào)查，國內(nèi)發(fā)病率為（0.007～0.799）/10萬，稍低于歐洲[1]。Dimachkie等[2]發(fā)現(xiàn)，CIDP發(fā)病高峰在40～60歲，男性稍多于女性。薛冰等[3]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)CIDP男女發(fā)病率無明顯差異，各年齡段均可發(fā)病，以21～<40歲（31.4%）、40～60歲（46.1%）居多。Mcmillan等[4]發(fā)現(xiàn)，腓腸肌活檢顯示慢性多發(fā)性神經(jīng)病的兒童中有9%為CIDP，其平均發(fā)病年齡在8～9歲。

2 臨床表現(xiàn)

CIDP臨床表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性近端和/或遠(yuǎn)端感覺障礙、無力和根性疼痛等，有緩慢進(jìn)行型或復(fù)發(fā)緩解型，病程大于8周，可伴有深反射、腱反射減弱或消失，步態(tài)可增寬及不穩(wěn)定，頭部和臀部姿勢(shì)晃動(dòng)增加，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)方向差異明顯[5]。10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)顱神經(jīng)、延髓受累，自主神經(jīng)受累罕見且癥狀輕微，但Hattori等[6]發(fā)現(xiàn)，89%的患者都有自主神經(jīng)功能障礙，癥狀輕度至中度。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣，其中EFNS/PNS標(biāo)準(zhǔn)具有不斷更新、適應(yīng)性強(qiáng)、高度敏感性和特異性、在不同人群中得到廣泛證實(shí)等優(yōu)點(diǎn)。2010年發(fā)布了對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新修訂[7]，診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)（入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）、電生理（遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、F波潛伏期等）、支持診斷（腦脊液、MRI、神經(jīng)活檢等）等綜合評(píng)定，該診斷提出了典型和不典型CIDP的不同臨床表現(xiàn)，將免疫治療后改善作為A級(jí)推薦的支持標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 電生理

Kokotis等[8]發(fā)現(xiàn)，CIDP表現(xiàn)為斑塊狀或多灶性脫髓鞘，足背電誘導(dǎo)最大反應(yīng)面積明顯減少，軸突突發(fā)反應(yīng)降低。軸突突發(fā)反應(yīng)可作為對(duì)CIDP受損c-纖維的功能檢測(cè)，具有易操作、省時(shí)和客觀等優(yōu)點(diǎn)。Gilmore等[9]發(fā)現(xiàn)，CIDP的CMAP波幅比對(duì)照組下降了43%，脛骨前肌功能運(yùn)動(dòng)單元（MU）減少了27%，神經(jīng)肌肉不穩(wěn)定性顯著，外周神經(jīng)傳導(dǎo)限制導(dǎo)致自發(fā)性無力。Kang等[10]發(fā)現(xiàn)，CIDP近端-遠(yuǎn)端振幅比差異顯著，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和CMAP波幅較其他脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病改變顯著。

3.2 MRI、超聲技術(shù)

MRI、超聲技術(shù)是目前研究熱點(diǎn)，可幫助診斷CIDP。MRI可顯示CIDP釓增強(qiáng)，神經(jīng)根或腰骶/肱動(dòng)脈叢增大，慢性炎癥和脫髓鞘/髓鞘再生。Tanaka等[11]發(fā)現(xiàn)，信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)在STIR圖像時(shí)，MRI評(píng)估頸神經(jīng)根顯示其直徑無明顯變化，神經(jīng)肌肉對(duì)比度噪聲比（contrast to noiseratios，CNRs）顯著升高。Niu等[12]發(fā)現(xiàn)，高分辨率超聲波（high-resolution ultrasound，US）作為神經(jīng)生理學(xué)方面可靠的檢查方法，顯示CIDP神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)段增大，變化與病程顯著相關(guān)，與年齡或INCAT殘疾分?jǐn)?shù)無關(guān)，目前應(yīng)用仍然是實(shí)驗(yàn)性的。超聲掃描神經(jīng)可以提供更詳細(xì)的神經(jīng)形態(tài)特征，有助于從不同的形態(tài)學(xué)和治療反應(yīng)區(qū)分CMT1A與CIDP。Goedee等[13]發(fā)現(xiàn)，高分辨率超聲方案（HRUS）可鑒別出CIDP、LSS和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocal motor neuropathy，MMN）。手臂和臂叢近端正中神經(jīng)節(jié)的超聲增大是慢性炎癥性神經(jīng)病變的關(guān)鍵特征，有助于將其與軸索神經(jīng)病變和肌萎縮性側(cè)索硬化區(qū)分開來。在沒有臨床特征表明遺傳性脫髓鞘性神經(jīng)病變的情況下，近端正中神經(jīng)節(jié)和臂叢的超聲波擴(kuò)大可以準(zhǔn)確識(shí)別出慢性炎癥性神經(jīng)病變患者。

3.3 腦脊液檢查（CSF）

CIDP可有正常細(xì)胞計(jì)數(shù)的腦脊液蛋白升高。腦脊液檢查并不是每個(gè)疑似CIDP所必須，但可作為支持診斷，如發(fā)現(xiàn)腦脊液細(xì)胞增多癥也應(yīng)及時(shí)考慮其他診斷。

3.4 神經(jīng)活檢

神經(jīng)活檢診斷CIDP的價(jià)值仍有爭議性。CIDP主要病理表現(xiàn)為脫髓鞘，1/2～2/3會(huì)表現(xiàn)出病理變化[14]，其他病理表現(xiàn)有神經(jīng)水腫、神經(jīng)纖維化和炎癥等。近端神經(jīng)節(jié)段或根部病理表現(xiàn)最突出，因繼發(fā)性軸索變化可能會(huì)掩蓋潛在的脫髓鞘過程，所以不適合神經(jīng)活檢，但可用于鑒別或排除其他病因，包括淀粉樣蛋白或血管炎、毒性或遺傳性神經(jīng)病變。

3.5 體感誘發(fā)電位（SEP）、脊髓體感誘發(fā)電位（SSEP）

孫瑞迪等[15]發(fā)現(xiàn)，SSEP檢查顯示15%的患兒臂叢和/或后根主干有傳導(dǎo)異常，69%的患兒腰骶叢和/或后根有損傷，其中SSEP傳導(dǎo)異常但未達(dá)到CIDP電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒中發(fā)現(xiàn)有20%的患兒感覺神經(jīng)受損，12.5%的患兒繼發(fā)性軸突退化。神經(jīng)傳導(dǎo)未能檢測(cè)到外周脫髓鞘時(shí)，SSEP有助于診斷CIDP[16]。

3.6 其他

Hiwatashi等[17]發(fā)現(xiàn)，3D神經(jīng)鞘信號(hào)（3D SHINKE）可區(qū)分出CIDP，其神經(jīng)節(jié)/神經(jīng)根的信噪比、對(duì)比度、大小較正常受試者大，顯現(xiàn)臂叢的高空間分辨率。

4 治療

CIDP治療主要有皮質(zhì)類固醇（CS）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿交換（PE），以阻止炎性反應(yīng)、防止進(jìn)一步脫髓鞘和繼發(fā)性軸索損害為目的。第一步誘導(dǎo)治療，目的是痊愈或最大程度恢復(fù)功能。第二步維持治療，預(yù)防惡化，但維持治療的研究非常有限。

4.1 皮質(zhì)類固醇（CS）

CS長年用于治療CIDP，效果可觀，成本低，臨床應(yīng)用普遍但副作用明顯，每天口服潑尼松是否比不治療更能改善受損是不確定的。胡玉波等[18]發(fā)現(xiàn)，28例CIDP運(yùn)用CS治療，與治療前相比，四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)和感覺受累、腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白細(xì)胞分離、F波消失或潛伏期延長等情況均改善。盧希等[19]發(fā)現(xiàn)，患病年齡小，肢體癥狀輕，無自主神經(jīng)功能癥狀的患者激素治療有效，且越早治療，效果越好。

4.2 血漿交換（PE）

Lucchetta等[20]發(fā)現(xiàn)，PE能更好地改善癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）只短期有效，使用中央靜脈導(dǎo)管具有潛在傳染性和血栓性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其年輕患者風(fēng)險(xiǎn)高。CIDP不良反應(yīng)與使用檸檬酸、困難的靜脈通路有關(guān)，3%～17%的血漿交換過程中血液動(dòng)力學(xué)改變。Codron等[21]發(fā)現(xiàn)，疾病前6個(gè)月內(nèi)TPE治療效果明顯，建議盡早在此期間治療。

4.3 靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

Nobile-Orazio等[22]發(fā)現(xiàn)，IVIg比CS副作用小。IVIg與靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）相比，最初6個(gè)月的連續(xù)治療，IVIg（87.5%）比IVMP（47.6%）更有效，更耐受。Ellrichmann等[23]發(fā)現(xiàn)，IVIg可長期改善運(yùn)動(dòng)和感覺癥狀，維持電生理結(jié)果穩(wěn)定，預(yù)防軸突損失。IVIg與皮質(zhì)類固醇相比，IVIg停藥后惡化頻率更低。IVIg無明確指南，目前共識(shí)是，誘導(dǎo)治療階段開始劑量為2 g/kg，超過2 d的治療可能與超過5 d的療效相當(dāng)[24]。Lunn等[25]提出方案，3周間隔IVIg（2 g/kg）治療1個(gè)或2個(gè)療程，可根據(jù)惡化時(shí)間來定治療周期以減少劑量，優(yōu)化治療。嚴(yán)重CIDP，最初6個(gè)月的連續(xù)治療可持續(xù)改善病情。Nobile-Orazio等[26]發(fā)現(xiàn)，隨訪期間15%～55%的患者接受的治療不必要，然而更長的隨訪顯示多數(shù)患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。

4.4 皮下注射免疫球蛋白（SCIg）

Markvardsen等[27]發(fā)現(xiàn)SCIG具有可行性、安全性和有效性。SCIg與IVIg療效相當(dāng)，但SCIg嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低于IVIg[28]。IVIg會(huì)導(dǎo)致短暫溶血，SCIG使Hb水平輕微升高，溶血活性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室變量改善?？煽紤]SCIg替代IVIg，尤其是患者對(duì)IVIg不耐受時(shí)。目前無合適的SCIg治療方案指南，常使用與IVIg相等劑量，需注意調(diào)整頻率和劑量。

4.5 免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑

免疫劑有硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干擾素β-1a（IFNβ-1a）等，療效不明確。甲氨喋呤可能有嚴(yán)重不良事件，如致畸性、肝功能異常和肺纖維化。Pitarokoili等[29]發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗治療可改善臨床CIDP癥狀。硼替佐米治療1～2周期后（每周期1.3 mg/m2，施用第1、4、8、11天），多數(shù)患者病情穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)和電生理參數(shù)改善。難治性CIDP患者使用硼替佐米治療效果顯著，并且副作用小。

5 展望

CIDP的治療效果評(píng)定過于主觀（不應(yīng)該被診斷為CIDP的患者，時(shí)常對(duì)免疫治療也有效），夸大了輕微腦脊液改變的重要性，沒有統(tǒng)一的脫髓鞘電生理解釋等方面常常導(dǎo)致誤診，需建立明確的、客觀的治療效果評(píng)定指標(biāo)。目前CIDP發(fā)病機(jī)制還不甚清楚，未來應(yīng)繼續(xù)研究CIDP發(fā)病機(jī)制以指導(dǎo)治療，完善診斷標(biāo)準(zhǔn)以提高早期診斷，減少誤診改善預(yù)后。CIDP治療有一線治療方案建議，但無最優(yōu)方案，需進(jìn)一步研究來確定已有療法的最佳治療劑量和療程。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mahdi-Rogers M，Hughes RA. Epidemiology of chronic inflammatory neuropathies in southeast England [J]. Eur J Neurol，2014，21（1）：28-33.

[2] Dimachkie MM，Saperstein DS. Acquired immune demyelinating neuropathies [J]. Continuum（Minneap Minn），2014， 20（5 Peripheral Nervous System Disorders）：1241-1260.

[3] 薛冰，劉沛東，張保朝，等.慢性吉蘭-巴雷綜合征102例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（5）：36-38.

[4] Mcmillan HJ，Kang PB，Jones HR，et al. Childhood chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：combined analysis of a large cohort and eleven published series [J]. Neuromuscul Disord，2013，23（2）：103-111.

[5] Rinalduzzi S，Serafini M，Capozza M，et al. Stance Postural Strategies in Patients with Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy [J]. PLoS One，2016，11（3）：e151629.

[6] Hattori N，Misu K，Koike H，et al. Age of onset influences clinical features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy [J]. J Neurol Sci，2001，184（1）：57-63.

[7] Van den Bergh PY，Hadden RD，Bouche P，et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision [J]. Eur J Neurol，2010，17（3）：356-363.

[8] Kokotis P，Schmelz M，Papagianni AE，et al. Decreased Axon Flare Reaction to Electrical Stimulation in Patients With Chronic Demyelinating Inflammatory Polyneuropathy [J]. J Clin Neurophysiol，2017，34（2）：101-106.

[9] Gilmore KJ，Allen MD，Doherty TJ，et al. Electrophysiological and neuromuscular stability of persons with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy [J]. Muscle Nerve，2017，56（3）：413-420.

[10] Kang JH，Kim HJ，Lee ER. Electrophysiological evaluation of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and charcot-marie-tooth type 1：dispersion and correlation analysis [J]. J Phys Ther Sci，2013，25（10）：1265-1268.

[11] Tanaka K，Mori N，Yokota Y，et al. MRI of the cervical nerve roots in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：a single-institution，retrospective case-control study [J]. BMJ Open，2013，3（8）：e3443.

[12] Niu J，Cui L，Liu M. Multiple Sites Ultrasonography of Peripheral Nerves in Differentiating Charcot-Marie-Tooth Type 1A from Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy [J]. Front Neurol，2017，8：181.

[13] Goedee HS，van der Pol WL，van Asseldonk JH，et al. Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies [J]. Neurology，2017，88（2）：143-151.

[14] Dyck PJ，Lais AC，Ohta M，et al. Chronic inflammatory polyradiculoneuropathy [J]. Mayo Clin Proc，1975，50（11）：621-637.

[15] 孫瑞迪，付斌，江軍.短潛伏期體感誘發(fā)電位在慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病中的診斷作用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2017，19（5）：545-548.