清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液治療亞急性甲狀腺炎20例

★ 李金花 陳葉 張卓（1.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 5180；.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳 518000；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 5180）

亞急性甲狀腺炎是一種自限性非化膿性甲狀腺炎癥性疾病，常見于中青年女性，近年來發(fā)生率呈明顯上升趨勢。該病起病急，發(fā)病前常有上呼吸道感染史，可出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)，體溫可高達(dá)40℃，伴有頭痛。臨床特征性表現(xiàn)通常為甲狀腺輕-中度腫大，伴有局部發(fā)作性疼痛與觸痛，上述病狀往往可持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響患者正常的工作及生活。西醫(yī)治療本病常采用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，雖能取得較好的短期療效，但用量往往過大、療程偏長，易引起不同程度的副作用，反而延長了本病恢復(fù)的時(shí)間，且對患者造成不必要的痛苦。亞急性甲狀腺炎根據(jù)其臨床癥狀，可歸為中醫(yī)“癭瘤”“癭癰”“癭痛”等范疇。中醫(yī)從辨證論治及整體觀念治療本病具有較大優(yōu)勢和潛力，也能避免西藥引起的各種并發(fā)癥和其他不良反應(yīng)。本課題組以清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液治療亞急性甲狀腺炎取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院治療，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的亞急性甲狀腺炎患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。所有患者均簽署知情同意書。觀察組：男11例，女9例；平均年齡（42.45±6.84）歲；平均病程（10.40±4.07）d。對照組：男12例，女8例；平均年齡（42.90±6.50）歲；平均病程（9.60±4.91）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國甲狀腺疾病診治指南》［1］中的相關(guān)內(nèi)容制定：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（如發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等）；②血沉增快；③甲狀腺攝131I率受抑制；④一過性甲亢；⑤甲狀腺抗體TgAb或TpoAb陰性或低滴度；⑥甲狀腺細(xì)針穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］231，結(jié)合臨床辨證屬熱毒壅盛、痰瘀互結(jié)證。（1）主癥：①頸前腫大或腫塊；②頸前疼痛，壓痛，可有壓迫感或放射性痛；③發(fā)熱，惡寒甚或寒戰(zhàn)。（2）次癥：①心悸；②多汗；③煩躁易怒；④震顫；⑤口渴；⑥周身乏力；⑦消瘦。（3）舌脈：舌質(zhì)暗紅或紫，舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)明顯，舌苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦澀。具有上述2項(xiàng)主癥及3項(xiàng)次癥的患者，結(jié)合舌脈可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合亞急性甲狀腺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)熱毒壅盛、痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18歲以下或80歲以上者；（2）因其他疾病服用相關(guān)治療藥物而無法立刻停用者；（3）心肝腎等臟器功能嚴(yán)重受損者；（4）妊娠或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，藤澤德國公司），每日1次，每次75mg。甲狀腺疼痛劇烈或發(fā)熱超過39℃，酌情使用醋酸潑尼松片（山東新華制藥）；同時(shí)合并有甲亢者，可根據(jù)病情予以5～15mg/d的甲巰咪唑（廣東華南藥業(yè)）口服。

觀察組：清熱消腫膏外敷+痰熱清注射液靜滴。清熱消腫膏處方：芙蓉葉300g，黃柏150g，大黃150g，天花粉300g，白芷150g，厚樸60g，陳皮60g，甘草60g，樟腦30g，蒼術(shù)60g，天南星60g，公丁香60g。由我院制劑室制備提供。使用時(shí)將膏藥平攤在舒適透氣膠布上，然后貼敷于患者頸部，每日1次，每次敷貼持續(xù)8h。配合靜滴0.9%NS 250mL+痰熱清注射液20mL（上海凱寶藥業(yè)），每日1次。

兩組患者療程均為4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候總積分 采用中醫(yī)證候分級量化表，在治療前后對患者的中醫(yī)證候分別進(jìn)行一次評價(jià)。中醫(yī)癥狀量化積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］40擬定。主癥按癥狀的有無及輕、中、重程度分別計(jì)為0、2、4、6分；次癥則分別計(jì)為0、1、2、3分?？偡e分由各項(xiàng)相加所得。2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后分別測定ESR、血清TSH、FT3、FT4和 TNF-α、TGF-β1。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組中醫(yī)證候總積分的比較 見表1。治療前兩組患者中醫(yī)證候總積分比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組證候總積分較治療前均明顯降低（P＜0.01），兩組間總積分比較具有顯著性差異（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候積分的改善程度優(yōu)于對照組，表明清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液能明顯改善亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀及體征。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（，n=20） 分

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（，n=20） 分

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 21.95±8.64 8.25±5.89△▲對照組 22.55±8.39 13.00±7.45△

3.2 兩組TSH、FT3、FT4的比較 見表2。兩組治療前TSH、FT3及FT4比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者TSH較治療前均明顯升高（P＜0.01），F(xiàn)T3及FT4較治療前均明顯降低（P＜0.01），組間TSH、FT3及FT4比較均有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01），觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組。

表2 兩組TSH、FT3、FT4比較（，n=20）

表2 兩組TSH、FT3、FT4比較（，n=20）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

觀察組指標(biāo)對照組治療前 治療后 治療前 治療后TSH（mIU/L） 0.29±0.14 3.00±0.19△▲▲ 0.29±0.15 2.17±0.21△FT3（pmol/L） 10.67±1.39 4.67±1.27△▲ 10.54±1.53 5.65±1.21△FT4（pmol/L） 33.05±3.35 16.84±2.41△▲▲ 33.31±4.23 20.27±3.42△

3.3 兩組ESR的比較 見表3。兩組治療前ESR比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后兩組ESR較治療前均明顯降低（P＜0.01），組間ESR比較有顯著性差異（P＜0.05），觀察組的改善程度優(yōu)于對照組。

表3 兩組ESR比較（，n=20）

表3 兩組ESR比較（，n=20）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

觀察組指標(biāo)對照組治療前 治療后 治療前 治療后ESR（mm/h） 35.52±4.48 8.65±3.10△▲ 36.26±5.93 11.59±5.03△

3.4 兩組TNF-α、TGF-β1的比較 見表4。兩組治療前TNF-α、TGF-β1比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后兩組TNF-α、TGF-β1較治療前均明顯降低（P＜0.01），組間兩項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異（P＜0.01），觀察組指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組。

表4 兩組TNF-α、TGF-β1比較（，n=20）

表4 兩組TNF-α、TGF-β1比較（，n=20）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.01。

觀察組指標(biāo)對照組治療前 治療后 治療前 治療后TNF-α（mg/L） 107.15±14.17 78.64±10.53△▲ 108.08±13.31 90.28±13.63△▲TGF-β1（mg/L） 52.64±7.08 24.54±5.63△ 55.15±6.93 40.85±8.47△

4 討論

亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)學(xué)無既定病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸屬于“癭瘤”“癭癰”“癭痛”等病證范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病為外感風(fēng)溫火熱之邪，蘊(yùn)于癭絡(luò)，氣血壅滯于頸部所致；或由于病患長期性情急躁、抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，“氣有余便是火”，郁久化熱，熱盛為毒，煎熬津液，則凝聚成痰，痰熱互結(jié)交于頸前，發(fā)為“癭病”。本病病位在頸，“熱、毒、痰、瘀”則為其病機(jī)的關(guān)鍵，清熱解毒、化痰消癭是中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的關(guān)鍵。

清熱消腫膏是深圳市中醫(yī)院自行研制的以芙蓉葉為主藥，配以黃柏、大黃、天花粉、白芷、厚樸、陳皮、甘草等經(jīng)加工配制而成的外涂膏藥，具有活血化瘀、止痛散結(jié)的作用。本課題組前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該膏藥能夠調(diào)節(jié)微循環(huán)，抑制由靜脈輸注滲漏損傷瘀滯區(qū)組織的進(jìn)行性壞死，并能促進(jìn)創(chuàng)面下壞死組織的血管增生、血流增多、血循豐富，使?jié)B漏于血管外的體液及細(xì)胞及早吸收，有利于瘀滯損傷區(qū)組織的恢復(fù)和殘存組織的再生修復(fù)，明顯使局部癥狀迅速緩解，對疼痛效果尤為顯著，對西醫(yī)尚無法解決的瘀血、硬結(jié)亦有明顯療效［3］。痰熱清注射液主要由金銀花、連翹、黃芩等藥物組成，具有清熱、化痰、解毒的功效，可用于治療風(fēng)溫火熱之邪所致病證。其中金銀花味甘性寒，功能宣散風(fēng)熱，涼血解毒，為一切內(nèi)癰外癰腫痛之要藥；連翹味淡微苦、性涼，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥；同時(shí)配以功擅清熱解毒的黃芩，三藥合用，共奏清熱解毒、消腫散結(jié)止痛之功。是以從中醫(yī)辨證論治角度來看，清熱消腫膏聯(lián)用痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰散結(jié)、活血止痛的功效，用于治療亞急性甲狀腺炎方證相合。本研究結(jié)果亦表明，觀察組患者治療4周后，臨床癥狀及體征獲得明顯改善，且甲狀腺功能及ESR也得到顯著糾正，提示清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液治療亞急性甲狀腺炎，十分契合本病的中醫(yī)病機(jī)，因此收效頗佳。

亞急性甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，自Greene J［4］提出該病與病毒相關(guān)以來，大量研究發(fā)現(xiàn)有部分患者血清中含有抗病毒抗體，如有相關(guān)研究從亞急性甲狀腺炎患者的血清中檢出了柯薩奇B組病毒抗體、腮腺炎病毒抗體、抗病毒抗體n31等［5-6］。與此同時(shí)，現(xiàn)代病理生理顯示在某些因素的刺激下，甲狀腺組織會出現(xiàn)特殊生理改變，如上皮細(xì)胞變形，進(jìn)而引起甲狀腺泡破裂，導(dǎo)致膠質(zhì)、甲狀腺球蛋白等腺泡內(nèi)容物逸出至間質(zhì)中，刺激正常機(jī)體組織產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致甲狀腺纖維組織破壞，引起一系列組織病變和相應(yīng)癥狀［6-7］。而日本有研究發(fā)現(xiàn)，亞急性甲狀腺炎患者的人體白細(xì)胞抗原-1335及B67抗原顯著增高，提示本病與遺傳因素有關(guān)［8］。因此，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為本病是一種免疫性疾病，主要是在遺傳的基礎(chǔ)上，由病毒感染誘發(fā)導(dǎo)致的［9-11］。

TNF-α屬于小分子蛋白，由巨噬細(xì)胞分泌并且可以介導(dǎo)白細(xì)胞介素類等相關(guān)炎癥因子的大量合成及釋放［12-13］。TGF-β1是一種可廣泛參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡及免疫等過程的多肽物質(zhì)，其升高時(shí)可以引起機(jī)體修復(fù)障礙及細(xì)胞內(nèi)Smads信號從細(xì)胞表面受體傳導(dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)部，引起轉(zhuǎn)錄的異常［14］。本研究表明，清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液不但能顯著改善亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀及體征，且可以降低免疫學(xué)指標(biāo)TNF-α、TGF-β1含量。

綜上所述，本課題組推測清熱消腫膏聯(lián)合痰熱清注射液可能通過改善患者體內(nèi)紊亂的免疫環(huán)境，起到治療亞急性甲狀腺炎的作用，對此展開更為深入的研究，可以為臨床治療本病提供新的思路和方法。

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