新型低溫熱塑石膏改良潘塞緹療法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形

吳顯培 唐建東 胡 魏

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達1%～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種畸形，畸形復(fù)雜難治。

傳統(tǒng)采用足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治，手術(shù)易破壞足部關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊及韌帶等，骨關(guān)節(jié)覆蓋困難，遠期廣泛瘢痕攣縮，骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治療先天馬蹄內(nèi)翻足，易損傷骨骺，易出現(xiàn)針道感染，不適合用于3個月內(nèi)的嬰幼兒。

潘塞緹(Ponseti)[1]采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣[2]。該療法治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小，是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

管型石膏矯治術(shù)是潘塞緹療法的核心，這是一項對技術(shù)要求極高的技術(shù)。要求反復(fù)更換管型石膏，一般更換4～5次，最多者達30多次。嬰幼兒患者不斷蹬腿掙扎，不能配合治療。采用管型石膏固定非常困難：稍為松馳即失去矯治作用，石膏反復(fù)脫落；過緊則易發(fā)生血管壓迫，甚至出現(xiàn)肢端缺血壞死。塑形中如果出現(xiàn)石膏局部凹陷，極可能造成皮膚壓迫性潰瘍。石膏管型內(nèi)嬰幼兒嬌嫩的皮膚易出現(xiàn)濕疹、過敏，石膏固化后需防水，同時給嬰幼兒的大小便護理帶來極大困難。

我們改進潘塞緹療法，采用一種新型低溫熱塑石膏治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院自2013年1月—2017年3月收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒28例39足，男9例，女19例；年齡2天～1歲3個月，平均1個月8天；左足8例，右足9例，雙足11例；根據(jù)Dimegllio分級[3]，GradeⅡ15足，GradeⅢ17足；GradeⅣ7足。術(shù)前Dimegllio評分為(16.62±3.51)分；Pirani評分[4]為(4.58±1.36)分。

1.2 治療方法

所有患兒的治療均以潘塞緹療法為基礎(chǔ)，患兒開始治療年齡越小越好，最小者為出生后2 d。使用低溫熱塑“石膏”夾板。維持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更換一次“石膏”，

遵循潘塞緹療法原理，矯正采用四步法：第一步糾正足弓高弓，這是馬蹄足的典型畸形，是因為后足內(nèi)翻，導(dǎo)致第一跖骨過度屈曲，相對于后足而言前足外翻的結(jié)果。通常大多數(shù)醫(yī)生誤以為矯正馬蹄足必須將前足外翻。這樣做造成前足進一步旋后，而后足旋前，骰骨阻擋，畸形無法矯正，甚至因為強行“矯治”導(dǎo)致醫(yī)源性“搖椅足”畸形產(chǎn)生。正確的方法是將第一跖骨內(nèi)翻，使其與后足排列關(guān)系相對應(yīng)而可以進一步復(fù)位。第二步是將前足外展同時糾正跟骨內(nèi)翻。因為足的各關(guān)節(jié)之間是聯(lián)動關(guān)系，內(nèi)翻和內(nèi)收要同步矯正。第三步糾正跟骨跖屈即馬蹄畸形，主要通過背屈踝關(guān)節(jié)矯正。多數(shù)病例經(jīng)過石膏矯形即可矯正馬蹄足畸形，少數(shù)病例需要做微創(chuàng)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)再糾正跖屈。第四步是矯正后的保持，即石膏固定及治療結(jié)束后的支具維持。

1.3 療效評定

每次治療前后按pirani評分法進行評估，以決定是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。治療前及治療結(jié)束時進行Dimeglio系統(tǒng)評分，觀察并記錄“石膏”松動次數(shù)、皮膚壓瘡、皮膚濕疹等發(fā)生情況

2 結(jié)果

手法及“石膏”固定時間平均為11周。30足獲得滿意矯正，外觀畸形消失，關(guān)節(jié)功能良好，X線表現(xiàn)正常。已行走的足發(fā)育良好，步態(tài)正常。9足獲得基本矯正，其中1足殘留馬蹄畸形，跖屈20°，再次行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)后完全矯正，可背屈20°；3足殘留輕度內(nèi)翻畸形，行走時愈加明顯，診斷為動態(tài)內(nèi)翻畸形，予行脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及補充“石膏”固定術(shù)后完全矯正。治療前后Dimegllio分級對比見表1。治療前后Dimegllio評分和Pirani評分對比見表2。治療過程中出現(xiàn)“石膏”松動3次，及時來院復(fù)診后調(diào)整“石膏”固定。皮膚壓瘡2例，通過調(diào)整“石膏”固定避免壓瘡處受壓即可愈合，皮膚濕疹搔癢3例，也通過調(diào)整“石膏”固定增加局部通風透氣，應(yīng)用尤卓爾軟膏、金霉素等外用藥痊愈。

表1 治療前后Dimegllio分級表 (n)

表2 治療前后Dimegllio評分和Pirani評分表 (n)

3 討論

3.1 潘塞緹療法

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達1%～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋四種畸形，畸形復(fù)雜難治。

矯形外科醫(yī)師們一度廣泛開展了以足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治為代表的手術(shù)治療，如Turco術(shù)式和McKay術(shù)式等[5-6]，但因骨關(guān)節(jié)缺少軟組織覆蓋、廣泛瘢痕攣縮、骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯等問題，療效差。

解剖學及組織學研究表明，嬰幼兒的關(guān)節(jié)囊及韌帶具有特有的波紋狀彈力纖維結(jié)構(gòu)，這種彈力纖維在受到牽張力時其波紋狀彎曲被拉直而變長，但數(shù)天后隨著彈性纖維的生長，在新的長度下波紋狀彎曲結(jié)構(gòu)再度出現(xiàn)，從而可被進一步拉長[1]?；诖嗽恚巳煵捎枚啻问喑C形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣。大量成功的矯治病例表明：以石膏逐漸矯治為精髓的潘塞緹療法切實有效，治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小，它的出現(xiàn)是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

3.2 低溫熱塑“石膏”

傳統(tǒng)石膏笨重且無彈性，當患兒哭鬧不配合時，會反復(fù)蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低溫熱塑夾板是可代替石膏繃帶的新型骨折固定材料，該材料具有低溫熱塑形狀記憶功能，還可以對傳統(tǒng)石膏繃帶無法固定的部位進行固定，有高達50%的網(wǎng)眼，透氣性強，克服了因石膏不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、搔癢等缺陷。固定時強度高于石膏繃帶數(shù)倍，并具有極高的韌性，不會斷裂，從而避免了“石膏”碎裂失效并發(fā)癥[7]。

在標準的潘塞緹療法中，傳統(tǒng)石膏應(yīng)該每周更換一次，拆舊石膏和打新石膏需要花費醫(yī)生大量的時間和精力。低溫熱塑夾板在65～68 ℃時即可完全軟化，可隨意成型，并可適當拉伸做成任何形狀，極易操作。并且可以反復(fù)加熱塑型，重復(fù)使用以降低耗材成本。在使用中我們將管型石膏改為熱塑夾板，前后托再以小“石膏條”粘合連接前后托加固，使其一體化。下一次矯形時可以重復(fù)塑型使用：折開連接前后托的小“石膏條”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托內(nèi)，毛巾卷比患兒肢體略大，對合前后托并維持好位置，以電吹風的熱風對準“石膏”夾板踝部吹熱，使局部“石膏”變軟，此時扭動熱塑夾板足部部分，使其旋后、外展、背屈，達到此次矯形所需的程度，再改用冷風吹“石膏”以降溫定型，將已改變形狀的“石膏”夾板前后托重新套回患兒下肢，重新以小“石膏條”粘合連接前后托加固，這樣“石膏”夾板可以反復(fù)多次使用，直到矯形治療結(jié)束。這種新的“石膏”固定方法極大地節(jié)省了醫(yī)生的治療時間和精力，并且極大地減少了“石膏”耗材的消耗，節(jié)省了患者的治療費用成本。

傳統(tǒng)潘塞緹療法石膏既長又大而且較厚，笨重又不防水，經(jīng)常受患兒大小便侵蝕污染，使傳統(tǒng)石膏變軟，失去固定作用，且造成皮膚壓瘡、濕疹搔癢等并發(fā)癥。而低溫熱塑石膏本質(zhì)為高分子材料，厚度僅為1.6～3.2 mm，重量僅為普通石膏的八分之一左右，極為輕便，不怕水浸，甚至可接受水療，避免了水漬變軟失效之虞，且方便水洗保潔[7]。

3.3 使用低溫熱塑夾板的治療細節(jié)

由于低溫熱塑夾板強度大，加上低溫熱塑石膏具體形狀記憶功能，如果做成管型石膏，一旦“石膏”形狀貼合不好，就可能造成皮膚壓瘡。我們應(yīng)用早期即出現(xiàn)了2例皮膚壓瘡。

后來經(jīng)過調(diào)整固定方案，采用前后托，并于踝關(guān)節(jié)處修剪變窄以減少石膏折皺，再以小石膏條粘合連接前后托加固，這樣改進后可以隨時拆開“石膏”進行形狀調(diào)整，可以進行襯墊加減處理，改進處理后再無皮膚壓瘡出現(xiàn)。

低溫熱塑夾板要加熱到60 ℃以上方可軟化塑形，使用前一般先置于加熱水槽內(nèi)使其軟化，取出后要迅速敷貼到肢體部位進行塑形。這種治療在成人易于配合，應(yīng)用方便；但應(yīng)用于不能配合治療的嬰幼兒則是極為困難的，甚至失敗。這時往往需要給患兒進行灌腸鎮(zhèn)靜處理。我們在使用中對該方法進行了改進，首先在給初診患兒打“石膏”時先以木制或泥塑的下肢模型為支撐進行取模，打好“石膏”前后托，再在“石膏”前后托內(nèi)夾進毛巾卷，以電吹風的熱風對準需要矯形的位置吹軟同時行矯形，最后將冷卻成型的前后托夾板應(yīng)用到患兒下肢，適當加內(nèi)襯墊并以小的低溫熱塑夾板材質(zhì)“石膏”條粘合前后托夾板起矯形固定作用，這就避免了患兒嬌嫩皮膚燙傷，克服了操作難題。

[1] PONSETI I V. Congenital Clubfoot:Fundamentals of treatment[M].New York:Oxford University Press,1996.

[2] DOBBS M B, GUMETT C A.Update on Clubfoot: Etiology and Treatment[J].Clin Orthop Relat Res, 2009,467(5):1146-1153.

[3] FAN H, LIU Y, ZHAO L, et al.The Correlation of Pirani and Dimeglio Scoring Systems for Ponseti Management at Different Levels of Deformity Severity[J]. Sci Rep, 2017,7(1):14578.

[4] ANSHUMAN R, SINGH M, JAIN B K, et al. Correlation of Pirani score and Foot bimalleolar angle in the treatment of idiopathic congenital talipes equino varus by Ponseti method in infants[J]. Acta Orthop Belg, 2016,82(4):861-865.

[5] TURCO V J. Resistant congenital clubfoot--one-stage posteromedial release with internal fixation:A follow-up report of a fifteen-year experience[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(6A):805-814.

[6] HSU W K,BHATIA N N,RASKIN A,et al.Wound complications from idiopathic clubfoot surgery:a comparison of the modified Turco and the Cincinnati treatment methods[J].J Pediatr Orthop,2007,27(3):329-332.

[7] 胡志勇,徐勇強.高分子低溫熱塑夾板治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].實用預(yù)防醫(yī)學,2008,15(3):832-833.

什么情況下可以使用曲妥珠單抗?

曲妥珠單抗需要結(jié)合表皮生長因子受體2才能發(fā)揮作用，但并非所有患者的乳腺癌都產(chǎn)生表皮生長因子受體2。因此，醫(yī)生會對患者乳腺癌中表皮生長因子受體2的表達水平進行檢測，只有表皮生長因子受體2高表達的患者才適合接受曲妥珠單抗治療。我國乳腺癌患者表皮生長因子受體2陽性率大約20-30%。曲妥珠單抗適用于HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌以及HER2陽性早期乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

作者：佚名 來源：腫瘤資訊