經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后殘留腰背痛和再骨折原因分析

劉培太，張軍，吳碩柱

（蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

椎體成形術(shù)（PVP或PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折具有創(chuàng)傷小、止痛迅速、支持老年患者早期下床活動等優(yōu)點[1-3]，因而現(xiàn)已得到廣泛開展。然而，術(shù)后仍有不少患者殘留腰背痛，影響患者早期下床和功能恢復(fù)，而術(shù)后再骨折又會給患者再次帶來痛苦。而二者原因研究并不夠清楚，本文結(jié)合臨床病例進行探討。

1 一般資料

本組共48例，系我科2014-01-2016-03期間住院患者，其中男8例，女40例。年齡57-97歲，平均73歲。無明確外傷史者24例（70歲以上占比20/32，70歲以下4/16），有明確外傷史者24例，均為輕微外傷。院前腰背疼痛病史2h～20d。所有患者均主訴腰背痛，不能持重站立、行走或站立行走困難，并翻身困難，胸椎節(jié)段還伴有肋間神經(jīng)痛，病變節(jié)段棘突叩壓痛。所有患者術(shù)前均拍攝病變節(jié)段脊柱正側(cè)位片和磁共振檢查。48例均無椎體成形術(shù)史，初次治療涉及1個椎體者38例、2個椎體者8例、3個椎體者2例。責(zé)任椎體共60節(jié)，其中T51節(jié)、T63節(jié)、T72節(jié)、T85節(jié)、T93節(jié)、T103節(jié)、T115節(jié)、T1214節(jié)、L116節(jié)、L22節(jié)、L32節(jié)、L44節(jié)。入院時有陳舊性骨折史或X線攝片發(fā)現(xiàn)明顯椎體楔形變者19例，均無既往手術(shù)治療史。19例中該次骨折多位于胸腰段（T10-L2）之外，而陳舊性骨折或楔形骨折者多位于胸腰段。詳見表1：

表1 胸腰椎陳舊性骨折與新鮮骨折發(fā)病部位對照表

1.2 治療方法

多數(shù)采用局部麻醉，部分患者精神緊張或疼痛劇烈難以配合俯臥者采用全身麻醉（11例）。俯臥位，過伸體位復(fù)位，按PKP標(biāo)準(zhǔn)操作模式實施手術(shù)。

2 結(jié)果

48例患者均順利實施PKP術(shù)，術(shù)中11例出現(xiàn)椎旁少量骨水泥滲漏，2例順骨折裂隙漏入椎間隙，3例少量椎旁靜脈流注影，均未造成明顯癥狀，無神經(jīng)脊髓壓迫癥狀。術(shù)后癥狀即刻緩解滿意41例，殘留腰痛7例，1例T6、T7、T10后凸成形術(shù)后T6椎旁骨水泥滲漏刺激椎旁肌肉，予以曲安奈德針及利多卡因針局部封閉，疼痛緩解；1例L1術(shù)后L1兩側(cè)椎旁疼痛，予以局部封閉、理療，疼痛1周后緩解；1例T12術(shù)后兩側(cè)腰3橫突處壓痛，按腰3橫突綜合征予以局部封閉，疼痛緩解；另有4例T11至L1范圍椎體術(shù)后椎體處疼痛緩解，殘留雙側(cè)骶棘肌疼痛，特別是于骶髂部疼痛，均于骶髂部封閉、理療，均逐漸恢復(fù)；術(shù)后均獲隨訪，3個月～25個月，平均15.7個月。因內(nèi)科并發(fā)癥已經(jīng)死亡3例，3例死亡前腰痛癥狀緩解滿意；其余45例，再發(fā)骨折8例，其中1例2次再發(fā)骨折，其余1次，詳見表2，7例再次入院行椎體后凸成形術(shù)。1例手術(shù)椎體再骨折不同意再手術(shù)，需服用止痛藥，不耐走長路，其余功能良好，恢復(fù)既往功能，可滿足日常生活。

3 討論

3.1 術(shù)后殘余腰背痛原因

表2 PKP術(shù)后再骨折情況

本組7例術(shù)后腰背痛患者疼痛性質(zhì)均不同于術(shù)前椎體骨折引起的疼痛，表現(xiàn)為椎旁疼痛，更多的表現(xiàn)為骨折椎體以下部位骶棘肌的疼痛。究其原因可歸結(jié)為以下5種：（1）椎旁肌損傷。骨水泥椎旁滲漏或反復(fù)穿刺操作損傷可能是原因。因而，穿刺操作時，要穿鉛衣在”C”型臂X線機監(jiān)視下，透視手術(shù)節(jié)段正側(cè)位，確定穿刺點和穿刺方向，爭取1次穿刺成功，與盲穿后反復(fù)透視校正穿刺部位和穿刺方向的方法相比，可有效減少對椎旁肌的損傷。而推注骨水泥時嚴(yán)密透視監(jiān)視，分次緩慢注射，可防止骨水泥出現(xiàn)較大椎旁滲漏。（2）骶棘肌肌筋膜炎。本組有4例表現(xiàn)為遠離骨折椎體的下腰椎旁骶棘肌的疼痛，且以骶髂部明顯，封閉有效，因而考慮為骶棘肌肌筋膜炎。到底是術(shù)前已經(jīng)存在被骨折椎體疼痛掩蓋還是術(shù)中操作損傷造成沿骶棘肌放射性疼痛，尚不能確定。徐人杰等[4]研究認(rèn)為術(shù)前腰背筋膜損傷與術(shù)后殘留的疼痛有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前磁共振顯示的腰背筋膜損傷組患者術(shù)后殘留的疼痛較無腰背筋膜損傷組患者更為嚴(yán)重。為此，術(shù)前要仔細進行體格檢查，沿整個胸腰椎自上而下逐節(jié)段觸診叩壓棘突、棘間及椎旁肌，重視所有壓痛和（或）叩痛部位，并仔細閱讀胸腰椎磁共振片，既要關(guān)注椎體骨折征象，也要關(guān)注有無可能的腰背筋膜損傷征象，如有筋膜損傷征象，則盡早做相應(yīng)治療。（3）腰3橫突綜合征。本組有1例表現(xiàn)為腰3兩側(cè)橫突處對稱性的疼痛，橫突封閉效果優(yōu)，因而考慮腰3橫突綜合征。解剖學(xué)顯示腰3橫突最長且承載的肌肉和受力最為集中，因而術(shù)前受傷時除了骨折椎體骨折，也可同時造成腰3橫突處肌肉筋膜損傷。但僅此1例，大多數(shù)有外傷史患者并沒有這種癥狀，因而值得進一步關(guān)注和研究，抑或是既往已存在，術(shù)前骨折椎體的疼痛掩蓋了這一癥狀，術(shù)后隨骨折椎體癥狀緩解，腰3橫突癥狀突顯出來。因而，術(shù)前進行檢查時要警惕有無腰3橫突綜合征的相關(guān)體征，如術(shù)前存在要盡早治療。（4）再骨折。本研究有1例術(shù)后癥狀緩解，次日再發(fā)疼痛，且與術(shù)前位置極為接近，被認(rèn)為屬于術(shù)后一般殘余癥狀，給予對癥處理理療等無效，直至術(shù)后4 d拍片檢查才確診。（5）骨水泥在骨折線區(qū)域彌散不足。近來研究[5,6]表明，骨水泥在骨折線區(qū)域沒有彌散或彌散不佳會影響近期疼痛及功能障礙的緩解。因而要重視術(shù)中進針方向和深度，要保證能達到骨折線區(qū)域，注射骨水泥量要充足保證骨折線區(qū)域骨水泥彌散滿意。

3.2 術(shù)后再骨折原因

再骨折發(fā)生率本組16.8%，文獻報道差異較大，12%～52%不等[7]；因而已經(jīng)成為嚴(yán)重影響初次手術(shù)的療效和患者功能恢復(fù)的極為常見的并發(fā)癥。再骨折時間，據(jù)文獻報道術(shù)后半年內(nèi)，甚至3個月內(nèi)是最危險的窗口期[8-10]。

再骨折原因或機制研究尚有較大爭議。許多研究[11,12]表明PKP術(shù)與已有骨折的骨質(zhì)疏松癥患者相比并沒有增加再骨折率。更多研究指向骨質(zhì)疏松本身。即低密度和骨質(zhì)疏松是再骨折的根本原因[8，13，14]，故而術(shù)后持續(xù)重視長期抗骨質(zhì)疏松治療至關(guān)重要。另外外傷是術(shù)后再骨折的重要誘發(fā)因素。本組8例9次再骨折，5例有摔傷或術(shù)后過早過度彎腰引起，1個極端病例即術(shù)后T8骨折疼痛緩解滿意，次日自行下床彎腰解小便后突發(fā)疼痛，又造成T9骨折，再次行PKP術(shù)治療癥狀緩解。因為骨質(zhì)疏松的改善是一個長期綜合性的治療過程，目前尚沒有公認(rèn)理想的治療和改善骨質(zhì)疏松的方案，因而術(shù)后早期在骨質(zhì)疏松沒有有效改善以前，加強防護，防止二次外傷導(dǎo)致再骨折至關(guān)重要。因而作者現(xiàn)主張術(shù)后臥床3-5 d再下床、以等待消除手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)提高應(yīng)激能力；采取先俯臥、后雙足著地，然后緩慢伸直軀干的方式下床，不可和正常成人一樣仰臥彎腰起身下床，以盡量減少因起身過早過猛導(dǎo)致術(shù)后再骨折的發(fā)生。下床后彎腰活動不可過猛、幅度不可過大；術(shù)后2月內(nèi)期佩戴腰圍或支具，待骨折臨床愈合后再去除支具或腰圍是必要的。關(guān)于椎體成形術(shù)本身相關(guān)因素對再骨折影響，研究表明骨水泥注入量、骨水泥椎間滲漏與再骨折無關(guān)[8]，而Rho[14]研究認(rèn)為圓盤狀的骨水泥椎間隙滲漏和低骨密度為臨近椎體新發(fā)骨折的高危因素。關(guān)于椎體前中柱高度恢復(fù)或后凸畸形矯正程度對再骨折的影響尚有爭議，有研究顯示椎體高度恢復(fù)或后凸畸形矯正度越大者，鄰近椎體再骨折的風(fēng)險增加[15]，而另外研究則認(rèn)為椎體高度恢復(fù)或后凸畸形矯正度大小與再骨折無關(guān)[16]。椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死[會增加手術(shù)椎體術(shù)后再骨折的風(fēng)險[17]。

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